瑞马唑仑和丙泊酚在老年全麻腹腔镜胆囊手术中应用比较

王以新, 金鑫

（牡丹江市第二人民医院, 黑龙江 牡丹江 157000）

0 引言

医学飞速发展老年人手术的禁区已经成功打破, 近年来老年人手术占手术总量比例逐年增高, 而如何让老年人安全舒适的接受手术治疗, 一直是麻醉专业研究的热点与难点[1]。瑞马唑仑是新镇静药, 临床上多应用于门诊无痛胃肠镜检查和无痛人流等短小手术和检查的麻醉, 对用于老年人腹腔镜全麻报道较少, 本研究意在评估与丙泊酚比较瑞马唑仑在老年腹腔镜手术全麻中的安全性和对认知影响, 给同行提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准, 告知每一位患者及家属并签署知情同意书。选取牡丹江市第二人民医院外科自2021年10月至2022年3月60例腹腔镜下胆囊手术患者, 男女不限, 年龄65 ～80岁, 体重指数（BMI）18～29kg/m2, ASAⅡ或Ⅲ级。纳入标准为：无精神或神经疾病史、无严重心脑血管病史、无手术麻醉史、无酒精及药物依赖史、无严重视听障碍、简易智能量表（MMSE）＞23分。排除标准：严重的心脑病史；严重肝肾病史；精神疾病史；精神类药品滥用史；视听障碍影响正常沟通的；术前 MoCA 评分文盲者≤13 分, 受教育年限为1-6年者≤19分, 受教育年限大于7年者≤ 24分。随机数字表法分为瑞马唑仑组（R组）、丙泊酚组（B组）, 每组30例。

1.2 方法

所有患者均不用术前药, 入手术室常规监测脉搏血氧饱和度（SPO2）、无创上肢袖带血压（NICP）、心电图（ECG）、脑频双电指数（BIS）。建立外周静脉通路, 右美托咪定0.5μg/kg（江苏恩华药业股份有限公司）, 10分钟泵入。双手Allen试验阴性, 1%盐酸利多卡因局麻下行桡动脉穿刺置管连接FloTrac/vigileo系统（深圳安特医疗股份有限公司）。诱导：静脉注射枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业股份有限公司, 产品批号：11A01151）3μg/kg、咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司, 产品批号：H10980025）0.05mg/kg、苯磺酸顺阿曲库铵0.15mg/kg（南京健友生化药业股份有限公司, 产品批号：C11908A）, B组诱导丙泊酚（西安立邦制药有限公司, 产品批号：22203192-2）2mg/kg, R组诱导用瑞马唑仑（宜昌人福药业股份有限公司, 产品批号：11J03141）0.2mg/kg代替丙泊酚, 给氧去氮, 皮球辅助呼吸, 等3分钟后, 待下颌松弛, BIS＜60气管插管（导管套囊涂复方利多卡因乳膏, 同方药业集团有限公司, 产品批号：H20063466）, 固定导管连接麻醉机（迈瑞W A T O E X-65）, 吸入氧浓度（FiO2）为60%, 吸呼比（I:E）为1:2, 潮气量6-8mL/kg维持呼吸末二氧化碳（PETCO2）35-45mmHg, B组麻醉维持丙泊酚4-6mg•kg-1•h-1, 瑞芬太尼（宜昌人福药业股份有限公司, 产品批号：MZ220111）0.01～0.015mg•kg-1•h-1, R组麻醉维持瑞马唑仑0.6-1mg•kg-1•h-1, 瑞芬太尼0.01～0.015mg•kg-1•h-1（静脉注射泵型号：TCI-IV-B 生产厂家：广西威利方舟科技有限公司）, 间断注射苯磺酸顺阿曲库铵维持肌松, 当平均动脉压低于65mmHg静脉给予盐酸甲氧明2mg, 当心率低于50次/分静脉给予硫酸阿托品0.3mg。手术结束前10分钟静注氟比洛芬酯50mg, （北京泰德制药股份有限公司, 产品批号：3E211K）接术后镇痛泵（地佐辛0.6mg/Kg+0.9%氯化钠至100mL, 2mL/h静脉泵注）, 手术结束前5min停所有麻醉药, 手术结束后等待自主呼吸恢复给予新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗残余肌松药, 视患者意识恢复情况给予氟马西尼。分别于麻醉诱导前（T1）、插管后1min（T2）、手术30min（T3）、手术结束（T4）、拔管后10min（T5）, 记录平均动脉压（MAP）心率（PR）；记录两组术中给予甲氧明和阿托品次数。所有患者分别于术前一天（T0)、术后3天（T6)、术后5天（T7）由同一医师（经过精神心理科培训）MOCA表和MMSE量表测定认知功能（均20分钟内完成）。术后认知功能障碍（POCD）诊断标准：国际POCD研究协作组推荐用多量表联合应用在术后7天左右判定POCD。本实验采用MMSE量表联合MOCA量表。MMSE包括：时间、地点定向力, 即刻记忆, 延迟记忆, 注意力及计算力, 语言功能, 视空间功能等检测, 30题共30分。MOCA量表除MMSE量表检测功能还增加抽象思维和执行功能, 问题难度稍有增加, 21题共30分。每个量表均在20min之内完成。判定标准, MMSE＜21分同时伴有评分下降至少一个标准差判为POCD, 若MMSE＞21分参看MOCA量表, 如果评分下降至少一个标准差即判为POCD[1]。

1.3 统计分析

采用SPSS 22.0统计分析数据。正态分布资料均数±标准差（±s）表示, 组内比较用方差分析, 组间比较用成组t检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）, 见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

项目 R组(n=30) B组(n=30)年龄 67.4±4.2 65.9±4.3性别（男/女） 17/13 16/14 BMI（kg/m2） 24.6±1.9 24.2±2.2 ASA分级（Ⅱ/Ⅲ） 22/8 20/10气腹时间（min） 45±5.3 47±4.4手术时间（min） 55±3.4 53±4.3失血量（mL） 25±4.9 28±6.1

与T1相比两组患者在T2、T3时刻MAP、HR明显降低（P＜0.05）；与B组相比R组在T2、T3时刻MAP、HR明显升高（P＜0.05）, 见表2；与B组比R组术中甲氧明应用次数明显降低（P＜0.05）, 见表3, 差异均具有统计学意义。两组患者MOCA量表评分和POCD发生率比较无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者不同时间点MAP、HR比较（±s）

表2 两组患者不同时间点MAP、HR比较（±s）

注: 与术前T1比, a P＜0.05；与B组比, bP＜0.05

指标 组别 例数 T1 T2 T3 T4 T5 MAP R 30 98.5±6.6 90.6±5.1ab 94.4±8.6a 96.7±6.3 98.2±9.1 mmHg B 30 97.6±7.1 85.5±6.4a 93.9±8.7a 96.1±7.8 95.3±8.8 HR R 30 73.2±7.1 69.1±7.5ab 63.5±6.8a 68.3±7.1 75.6±8.3次/分 B 30 74.1±8.2 65.4±8.6a 60.7±7.6a 67.4±8.4 73.1±7.9

表3 两组患者术中给予甲氧明和阿托品的次数

3 讨论

丙泊酚具有起效快, 苏醒快, 无对呼吸道基本刺激, 可抑制插管反射, 临床常用于全麻诱导和维持, 但其呼吸循环抑制作用强, 特别是老年人多合并呼吸循环多系统疾病, 虚弱指数高, 循环系统平衡很容易被丙泊酚打破, 轻则引起重要器官缺血和灌注损伤, 严重时可出现心跳骤停等麻醉意外[3]。临床老年静脉全麻需要一个对呼吸循环影响轻, 代谢快, 能够做到秒醒妙醒的药品。瑞马唑仑是一种新型的苯二氮卓类药物, 是咪达唑仑结构加入丙酸甲酯侧链, 有咪达唑仑和丙泊酚的双重效果, 被非特异性血浆酯酶水解, 由肾脏排泄, 对肝肾功能影响较小, 可被氟马西尼拮抗[4]。R组患者在诱导后平均动脉压和心率等血液动力学波动比较轻, 明显优于B组, 这与陈瑜的研究结果一致[5], 说明瑞马唑仑在全麻中应用, 对于老年人来说安全性很高, 稳定循环方面有明显优势, 有助于保护老年人重要器官功能, 避免或减少心肝脑肾等因为低血压低灌注而引起一过性缺血性损伤, 尤其是老年人脆弱的脑功能保护作用明显。表3显示手术麻醉期甲氧明和阿托品的使用次数R组明显少于B组；T3时和整个麻醉手术期R组的循环指标PR、MAP明显高于B组, 在达到相同的麻醉深度而R组的循环波动更小, 更接近患者术前的循环指标, 全身良好而且平稳的血流灌注, 更利于老年人麻醉, 这与瑞马唑仑经非特异性血浆酯酶快速代谢, 代谢物活性低, 蓄积时间短有关[6]。老年人脆弱的脑功能很容易在麻醉手术期受到应激反应影响, 出现术后认知功能障碍, 瑞马唑仑和丙泊酚都可以作用于苯二氮卓受体, 促进氯离子入胞出 现超极化进而产生中枢抑制, 对认知功能产生影响, 但是临床上丙泊酚具有代谢迅速, 能让老年人很快从麻醉期完全清醒, 同时丙泊酚也有一定的脑保护作用, 临床上丙泊酚麻醉认知障碍发生率不高, 表4显示R组在T5、T6时刻的MOCA评分明显高于B组, POCD发生率低于B组, 这些都与瑞马唑仑起效快, 代谢快, 对循环影响轻, 可以被氟马西尼拮抗, 在老年人麻醉方面优势明显[7-9]。

表4 两组患者MOCA认知量表评分比较和POCD发生率（±s）

表4 两组患者MOCA认知量表评分比较和POCD发生率（±s）

指标 组别 例数 T0 T5 T6 POCD生率%量表评分R 30 28.1±0.8 24.9±2.3 27.8±0.6 17.3 B 30 28.2±0.6 24.7±2.1 28.3±0.4 16.9

综上所述, 瑞马唑仑和丙泊酚一样安全用于老年人全麻诱导与维持, 在稳定血液动力学方面瑞马唑仑更有优势, 且对老年术后认知未见影响。