慕课混合情景模拟教学在重症医学教学中的应用

覃 韬

（广西医科大学附属肿瘤医院重症医学科 广西 南宁 530021）

危重病医学是一门新兴的学科，也是每一个临床专科的交集点。我国的危重病医学起步晚，重症医学人才紧缺，尤其在新型冠状病毒肺炎疫情爆发以来，培养危重病医学专业人才迫在眉睫。临床见习是危重病医学教学的重要组成部分，由于理论课内容较为抽象且教学时间较为紧凑，线上慕课教学成为理论课较好的补充，而临床见习是实践操作最为重要的一环，将实践与理论相结合，可使学生更好地理解及掌握专业知识。近年来，依托网络学习的混合式教学模式快速发展，但危重病医学混合式教学的探索仍较少。在此背景下，本文通过分析危重病医学教学特点，对以慕课为载体的移动学习模式混合线下模拟教学模式的临床见习进行研究探讨，为危重病医学的临床见习教学提供新方法及视角，进一步探索实现教学相长的教学模式。

1 传统线下临床见习教学的现状

重症医学是一门以病理生理为基础，以器官功能支持及治疗为主的涉及内外妇儿等学科的综合性临床学科。由于患者常常合并多器官功能不全，病情复杂多变，操作的项目多，但患者常常不能表达病史及病情，多依靠医护的床旁查体、监护以及超声、血流动力学监测等等观察患者的病情变化。因此，重症医学科医护人员需要对患者的器官功能有全面的评估及认识，而传统的线下教学以教师为主导，教学内容讲授较枯燥，学生积极性不高，易形成填鸭式教学。重症医学由于涉及临床各专科及检验、影像等学科，教学涉及内容广泛、难度大，单一的讲解对于没有相应临床经验的本科学生来说难度大、枯燥且教学效果欠佳。

2 基于慕课联合线下模拟课堂的混合式教学模式的构建

2.1 慕课（massive open online course,MOOC）

慕课即“大规模开放式在线课程”，是一种面向社会大众的免费开放式的网络课程[1-2]。随着2008年第一门慕课的诞生，加拿大学者乔治·西蒙斯和斯蒂芬·道恩斯发布“连通主义及连通知识”的慕课迅速在全球范围内获得大家的积极参与。2003—2010年在中国各高校打造的高校精品课程则为慕课在中国的蓬勃发展打下了良好的基础。2013年被称为“中国慕课元年”，中国慕课平台如雨后春笋般涌现，目前较为广泛使用的是中国大学MOOC、学堂在线（国家精品在线课程平台）等等。慕课是伴随着互联网应运而生的一种便捷的教学模式，是信息时代快速发展的新型教育模式[3]，也是顺应时代发展及现代教育体系改革所需。慕课包括了传统课程，因此包括相应课程的教学内容、教学活动、教学设计等，通常以短视频的形式展示。慕课与传统课堂教学比较，它不受固定的时间、授课教室所限，尤其在互联网高速发展的今天，学生只需要一台手机或电脑即可随时随地获取专业知识，也可通过网络与教师进行交流，其拥有开放性、灵活性、课程的完整性等特点。此外，慕课对教师的继续医学教育也发挥了重要的作用，教师可利用平台灵活使用学习的特点，在有限的空闲时间将知识的碎片化进行整合处理，不断提高自身的教育水平[4]。

教师可结合教学特点进行慕课的录制，每次慕课约20—30分钟。将慕课作为学生课前预习的一部分，讲课的内容以每一章节重点的节点作为一次慕课，内容应包括理论与实践相结合，可以是教师对本章节的重点内容进行讲解，可以是一个与学习章节相关的示教案例进行展开演示，也可以是授课老师进行规范标准的操作演示。教师在授课前将相应的慕课发送给学生进行课前预习，并在每一次慕课结尾提出1—2个思考问题，供学生在课后思考，并在线下授课时与学生一起探讨。在课前给予短小精炼的视频学习，学生带着问题去学习及思考，使学生在进行线下学习时更轻松、更深入，教师也可以将授课内容进行拓展，将目前学科的前沿知识以及最新进展穿插进来，可使学生更及时地了解学科的动态发展。重症医学是一门交叉学科，涉及内、外、妇、儿等多个临床学科，临床操作多、较为复杂且风险大，未经过临床实践的学生不易理解，而单纯的理论授课又较为枯燥及抽象。学生若在线下见习课前进行了慕课的教学，就不仅能缩短理论授课时间，同时也提高了学生全面掌握临床知识的能力及操作熟练程度[5]。

慕课将被动学习转变为学生自主学习的教学模式，为破除当前教育发展困境带来了新的希望[6—7]。然而，由于慕课学习自由度大，缺少及时的监督及反馈，因此慕课学习的低完成率仍是目前的最大困境。由于慕课学习自由度高，教师常常无法及时了解学生的学习情况及效果，并不能完全替代传统的线下医学教学模式，可以作为传统线下教学的补充。

2.2 情景模拟教学

临床技能是医学生的基本功之一，也是临床医学教育不可或缺的一环。重症医学科是集全院器官功能支持设备、监护为一体的科室，也是院内感染重点防控的科室，重症患者病情复杂多变，很多操作都在抢救阶段就进行，需要医护人员具有扎实及熟练的基本功，由于危重患者病情的特殊性，因此并不适合学生进行床旁实践操作。同时，重症患者并不能配合学生进行床旁的见习实操。因此，设立情景模拟教学就成为重症医学主要的见习方法之一。

情景模拟教学是通过结合一些典型的真实临床案例，将学员引入一个特定的场景，引导学生运用相关的理论知识和经验解决问题的一种教学方法[8]。教师可以通过典型案例的展示，引导学生不断探索以及发现问题，把抽象的理论知识与情景模拟案例相结合，从案例的病理生理特点入手，引导学生结合相关的检查做出正确的诊断及鉴别诊断，并进一步寻求解决问题的方法。典型案例可来源于科室日常收集的具有学科特色且病历资料较为完整的案例，也可利用互联网收集一些具有学科代表性的示例案例，如脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、心跳骤停等等，将病历收集至学科的教学案例库，方便教学时使用并定期更新。教师可在授课时向学生讲解，也可在每次授课前将案例的剧本发给学生，由患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室辅助检查、治疗等逐一展开进行病历分析，层层推进。情景模拟教学所需的模型较多，花费较大，对于实际操作比如深静脉穿刺置管、气管插管等技术，可利用模具进行。然而，急危重症由于发生的场景不同，所进行的处理又有不同，真实的场景常常较难以模拟，比如院外由于交通事故、溺水、大地震等突发事件引发的心跳骤停由于场景较为复杂，情景模拟较难达到真实、完整还原事件的过程，利用虚拟现实来模拟场景则较为真实。此外，呼吸机参数设置的模拟、体外膜肺的管路连接等由于所需模型较为复杂且不适宜反复练习操作，则可通过计算机模拟现实来实现。

2.2.1 虚拟现实（virtual reality,VR）

虚拟现实是利用计算机来模拟真实世界，可以通过计算机设置各种特定的虚拟场景，学生通过视听，结合所学知识，同时可通过虚拟现实的手套进行触觉感受，模拟实际操作，一步步解决场景设置问题，可为学生提供多种感觉的互动，使学生产生身临其境的感觉[9]。目前，VR教学已在医学多个学科实施[10-12]，并获得良好的学习效果。蒙德鹏等[13]将VR应用于骨科临床实习带教，对照组使用常规教学方法，实验组采用常规的教学方法加上观看骨科手术VR视频。结果显示实验组的出科理论成绩高于对照组。VR技术可模拟人体，全方位立体展示人体各器官、血管、神经等结构，学生可分离各结构并仔细观察，模拟实际穿刺等场景进行血管置管、气管插管等操作。王思瑶等[14]利用VR技术在医学生心肺复苏术（CPR）培训中的效果研究表明，VR组学生CPR胸外按压质量以及开放气道和人工呼吸的得分均高于情景模拟组。采用VR教学能提高医学生的学习兴趣及主动性，可提高学生掌握高质量CPR的比例。

虚拟现实可模拟重症医学科内各种急救场景以及对常见病的诊治流程，学生在不同的场景中，可选择不同的诊治流程，并出现不同问题及处理的结果。教师可在这一过程中引导学生分析问题并提出更优的解决思路，使学生更进一步的巩固知识点。学生在见习课前利用慕课进行预习，熟悉相关的理论知识，在见习过程中通过虚拟现实可进行反复多次的操作练习，可减少在实际操作过程中的流程不熟练以及失误的发生。该技术打破了传统教学模式，学生有更多时间自主观察学习，极大提升了学习兴趣。因此，利用虚拟现实实现情景模拟教学可成为今后重症医学教学的一种方法。

2.2.2 以一例院内心跳骤停病例为中心的慕课结合模拟教学重症医学见习课

本节课的见习内容为心肺脑复苏，授课教师课前需要认真备课和案例筛选，每小组4—5名同学进行分组。授课前1周，教师将提前录制好的心肺脑复苏内容相关的慕课视频发给学生预习，并要求学生查阅心肺脑复苏的相关最新文献，以小组为单位提出1—2个问题待课堂进行讨论。

精选的案例为：男性患者，54岁，住院诊断右侧股骨头坏死，入院后进行手术治疗，过程顺利，术后恢复尚可，拟明日出院，患者今晨起床如厕后突发呼吸困难，随后意识丧失、心跳骤停，请问您作为值班医生，该怎么处理？

案例情景模拟：模拟患者的虚拟人倒在地上；模拟医生的学生立即查看患者判断需立即进行心肺复苏，呼叫值班护士并启动急救应急系统；模拟医生的学生将虚拟人摆放为复苏体位进行心肺复苏；心肺复苏的过程，虚拟人会根据实际操作是否恰当，发出提示音并提出相关的疑问，也可以设置相应的场景，如监护仪出现了心室颤动波，并提问学生，下一步该怎么办？模拟医生的学生结合病情分析结果，做出诊断和下一步治疗方案的建议。考察学生对心肺复苏各环节的掌握程度。教师在情景模拟结束后点评。

2.3 课后评价

在每一章节学习结束后借助微信平台进行课堂学习效果评价，评价内容包括教学设计、内容、教师讲解、教具、模拟场景应用、学生学习体会等，并总结分析存在的问题。如存在的问题，应在微信平台及时反馈，学生对知识点仍有不理解的，也可通过微信平台进行提问，教师可进行实时答疑。

对于理论性及实践性均较强的重症医学科，幕课结合情景模拟教学混合式教学的危重病医学见习教学可进一步提高教学质量。同时，也对授课教师及学生均提出了更高的要求。授课教师需要有扎实的专业知识及综合分析能力，及时对学生学习进行反馈分析及调整。混合式教学可以充分调动学生学习的主动性，对并不同层次的学生形成了相应的挑战。随着科学技术的发展，重症医学教育工作者也要不断地在教学过程中进行探索改革，以达到良好教学效果。