中西医结合诊疗间质性膀胱炎专家共识

中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会，湖北省中西医结合泌尿外科专业委员会

1 间质性膀胱炎认识与命名演变

1907年，德国医生Nitze首次提出了间质性膀胱炎（IC）的疾病名称[1]。1915年美国Guy Hunner首先报道了Hunner氏溃疡[2]。1975年Oravisto提出IC的诊断标准。1978年Walsh用“肾小球样出血”一词来描述在麻醉下水扩张后膀胱黏膜的点状出血程度作为IC诊断的特征性指标[3-4]。2002年国际尿控协会提出了“膀胱疼痛综合征（BPS）”的正式定义。2004年国际尿控协会提出BPS和IC合并应用，即用BPS/IC来定义这种综合征[5]。

2 流行病学与发病率

95%的IC发生于40岁左右的中年女性，18岁以下或80岁以上女性极为少见。男女发病比例为1:9[6]。亚洲女性人群发病率远低于欧美国家。欧美女性IC的发病率较高可能与服用外源性雌激素或避孕药有关。

3 病因与发病机制

IC的病因尚未完全阐明，但国际上对IC病因与发病机制的认识主要包括以下几个方面：1） 感染导致上皮损伤，通透性改变；2）肥大细胞计数与脱颗粒比值增加，IgE、IgG、雌激素激活肥大细胞释放炎症介质、P物质、组胺诱发炎症发生与进展；3）抗膀胱黏膜上皮增殖因子（antiproliferative factor,APF）分泌增加与膀胱上皮细胞膜CKAP4/p63受体结合，特异性抑制上皮细胞层增殖，导致黏膜上皮层次变薄，通透性升高，尿液钾离子和有害分子物质漏入间质产生炎症和疼痛；4）肾小球点状出血是基于肥大细胞分泌的炎症介质、血管内皮生长因子、缺氧诱导因子、肿瘤坏死因子的过表达，促进膀胱间质毛细血管增多，尿液纤维蛋白溶酶含量增加引起微血管渗漏，形成IC特征性肾小球样点状出血；5）肥大细胞与免疫细胞激活释放炎症介质、组胺、P物质、神经生长因子（nerve growth factor，NGF）、雌激素等可刺激膀胱脱髓鞘神经纤维产生膀胱疼痛综合征[7]。生长因子、缺氧诱导因子、肿瘤坏死因子过表达促进膀胱间质毛细血管增多，尿液纤维蛋白溶酶含量增加引起微血管渗漏，形成IC特征性肾小球样点状出血。

4 中医学认识与辨证分型

4.1 瘀热是本病病因病机的关键 中医学并无“间质性膀胱炎”病名，但根据其临床表现、症状特点来看，属于中医学“淋证”“血证”等范畴。其病机多系因太阳经表邪不解，循经入里化热，热与血互结于下焦，即“太阳随经，瘀热在里故也”，瘀热病机贯穿疾病发展始终[8]；肝气不舒，致气滞血行不畅，久病入络，脉络不畅，气血瘀滞；久病气虚，气虚则气血运行不畅致瘀；嗜食肥甘，蕴湿生热，阻于下焦，血运受阻，瘀久化热。

4.2 湿热蕴结是本病主要病因病机 湿热之邪，既可外感，亦可内生。外阴不洁，秽浊之邪蕴结精室，或秽浊直犯，或饮酒过度，嗜食辛辣厚味，或水湿停聚，化热蕴结皆可酿成湿热[9]，流于下焦。

4.3 肾虚是本病发生的基础 平素体质虚弱，或久病及肾；或房事不节，损伤及肾，肾虚则膀胱气化不利导致该病的发生。

中医学对该病病机的主要共识是虚、实两端。虚指肾虚，实指血瘀、湿热。瘀热是本病的发病关键，湿热是本病主要病因病机，肾虚是本病发生的基础。病位在下焦、肾、膀胱，病机总属本虚标实。

5 临床表现、诊断方法与鉴别要点

5.1 临床表现与特征

5.1.1 膀胱疼痛 1）膀胱区疼痛是IC患者的主要临床特征。92%的患者表现为膀胱充盈时耻骨上膀胱区疼痛加重，73%的患者排尿后疼痛减轻，50%的IC患者每天都出现膀胱区疼痛，其中2/3的患者为严重疼痛，92%的患者疼痛加重与特定的食物和饮料有关，如酸性饮料、咖啡等；2）外阴与性交痛[10]：生育期女性IC患者外阴疼痛症状的患病率为40%～60%；性交疼痛、性交困难占50%以上。

5.1.2 排尿异常 1）IC患者尿急、尿频，夜尿次数增加，尿常规检查和细菌培养为阴性表现；2）患者尿急发生率占91.9%、尿频为71%、夜间排尿次数增多占51%、启动排尿困难为47%；51%的患者描述排空膀胱困难，65%患者用尿意来减轻疼痛；3）22%患者发生血尿，但在诊断IC性血尿之前，要先排除膀胱的感染、结石和肿瘤等相关疾病；4）排尿日记、膀胱最大容量测定有助于IC的诊断。

5.1.3 精神心理异常 据统计68%的IC患者无法进行日常生活，工作时间只有普通人的1/6，64%疲倦乏力，57%有精神忧郁，50%精神不集中，28%对疾病产生恐慌，17%发生精神崩溃需要精神心理护理。

5.2 排除性诊断方法

5.2.1 尿液分析 尿急、尿频、排尿疼痛的女性患者，如果尿常规检查和细菌培养阴性结果，在临床上应考虑IC的可能性。

5.2.2 B超检查 排除膀胱结石、膀胱肿瘤、膀胱憩室、腺性膀胱炎、膀胱内子宫内膜异位症等疾病。

5.2.3 尿流动力学检查 50岁以上女性需进行尿流动力学检查，以排除膀胱出口梗阻、逼尿肌无力、逼尿肌-括约肌协同失调引起的排尿异常。

5.2.4 妇科检查 许多妇科疾病引起的盆腔疼痛与IC相似，如盆腔静脉淤血综合征、盆腔肿瘤、阴道萎缩、外阴痛、前庭炎等疾病。

5.3 IC诊断性指标

5.3.1 IC症状指数评分（PUF评分） PUF评分包括症状评分和困扰评分两部分（见表1）。PUF评分主要用于IC患者的筛查，PUF评分表共35分，10～14分应作为IC疑似病例，需做进一步检查。

表1 IC症状指数评分（PUF评分表）

5.3.2 钾离子敏感试验 钾离子敏感试验（potassiumion sensitivity test，PST）的原理是基于膀胱黏膜上皮渗漏理论。具体检查方法是：在患者清醒状态下，先灌注生理盐水40 mL，再灌注0.4 mol/L氯化钾溶液40 mL，分别保持5 min，对比两种溶液灌注时患者尿急、疼痛程度进行评分(0～5分)，0分代表无症状，5分代表极度疼痛，总分≥2分为阳性。

5.3.3 膀胱镜检查与水扩张试验 水扩张试验必须在麻醉下进行，扩张压力在80～100 cmH2O，持续1～2 min，连续扩张2次后进行膀胱镜检查与结果判定[11]：1）肾小球样出血点：需弥漫超过膀胱黏膜面积的3/4，每1/4面积至少有10处出血点为阳性诊断。2）分级判定：a.正常（0）；b.I级至少两个象限存在出血点；c.Ⅱ级有黏膜下片状出血点；d.Ⅲ级黏膜下有弥漫性出血；e.V级有Hunner氏溃疡。

5.3.4 黏膜活检与病理组织检查 1）IC患者膀胱上皮层变薄或发现黏膜溃疡形成；2）IC肥大细胞密度≥20个/mm2，脱颗粒肥大细胞比≥50%，是IC病理诊断的特征性指标；3）膀胱间质可见慢性炎症细胞浸润（淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞）；4）膀胱逼尿肌纤维化；5)基底膜增厚、黏膜下水肿、血管扩张。

5.4 选择性诊断方法

5.4.1 尿液钾离子浓度测定 尿中正常呈高钾状态(平均60～130 mEq/L)，而IC患者膀胱间质钾的浓度大约只有4.0 mEq/L。当罹患IC时，患者出现尿急、尿频和膀胱疼痛症状，尿液钾离子浓度降低，提示IC黏膜通透性增强。

5.4.2 APF APF仅存在IC患者的尿液中，对IC的诊断具有高度特异性[12]。

5.4.3 氨基葡聚糖(glycosaminoglycan, GAG) IC患者尿液中GAG的水平比正常人群高130倍，且与症状的严重程度相关，敏感性为80%，特异性为92%。

5.4.4 炎症因子与组胺 IC患者尿中可测到高浓度的白细胞介素-6和组织胺。肥大细胞产生的组织胺是导致膀胱壁组织损伤、刺激感觉神经产生膀胱疼痛的主要炎性介质和潜在的IC诊断标志物[13]。

5.4.5 透明质酸（hyaluronic acid，HA） 典型IC患者尿液中的HA含量是正常人群的4.6倍，HA检测对IC的诊断敏感性为83%，特异性为74.4%。

6 初始治疗措施

6.1 精神心理支持 要对患者进行疾病的科普宣教以及精神心理支持，增强患者战胜疾病的信心。证据等级：高，推荐强度：强。

6.2 共存疾病治疗 建议详细询问病史，了解疼痛时是否伴有尿频、尿急或夜尿次数增多；辅以尿细菌培养、尿细胞学检查、钾溶液敏感试验(PST)、膀胱镜检查和膀胱组织活检等鉴别诊断措施以排除其他疾病，如结石、肿瘤等，并给予相应的处理。证据等级：高，推荐强度：强。

6.3 饮食、行为控制与物理治疗 IC患者的饮食管理包括：1）忌食豆腐、洋葱、苹果、蕃茄、杏仁、金瓜、香蕉、柑橘、葡萄、蔓越莓、桃子、草莓等水果及原汁；可以吃其他蔬菜及自家种植菜类、哈密瓜、西瓜、香瓜、西洋梨；2）忌食罐头品、烟熏、腌制、特殊调制做法的鱼子酱、鸡肝、腌牛肉等；可以吃新鲜鱼、肉及家禽；3）忌喝啤酒、酒精饮料、碳水化合物饮料、蔓越莓汁；可以喝矿泉水、无酸性的茶[14]；4）忌食黑麦面包、酵母面包、重口味食物、咖喱；5）行为治疗包括膀胱训练、认知行为疗法等；6）推荐针刺疗法、微能量治疗。证据等级：高，推荐强度：强。

7 推荐的治疗药物

7.1 阿米替林 最佳给药量为每天50 mg。大于100 mg的剂量会增加猝死的相对风险。近期有心肌梗死（6个月内）后出现长QT综合征、不稳定性心绞痛、充血性心力衰竭、频繁的室性早搏或持续性室性心律失常者应谨慎使用[15]。证据等级：中，推荐强度：中。

7.2 抗组胺药 1）羟嗪是组胺H1受体拮抗剂，也具有抗胆碱能特性。患者每晚睡前口服羟嗪25 mg，后可增加到50 mg耐受剂量。最常见的不良反应是镇静和疲乏；2）西咪替丁是一种H2受体拮抗剂，每天2次，400 mg/次。接受此治疗的患者耻骨上疼痛和夜尿次数明显改善[16]，其作用机制与羟嗪相似。证据等级：低，推荐强度：弱。

7.3 戊聚糖多硫酸钠 可修复间质性膀胱炎GAG层的丢失与缺损。口服治疗剂量为300～600 mg。不良反应轻微，偶有恶心或腹泻。证据等级：中，推荐强度：中。

8 可选择的治疗药物

8.1 槲皮素 给予口服槲皮素500 mg，2次/d，共4周。所有患者症状均有改善，且无严重不良反应。证据等级：中，推荐强度：中[17]。

8.2 西地那非 每天给予低剂量西地那非25 mg，文献证实了西地那非治疗IC/BPS患者的有效性，但尚需进一步实践研究。证据等级：低，推荐强度：弱。

8.3 甲磺司特 甲磺司特是治疗IC/BPS患者的常用处方药，每天口服300 mg，疗程1年。患者膀胱容量显著增加，排尿次数减少，疼痛症状减轻。证据等级：低, 推荐强度：弱。

8.4 孟鲁司特 每日服用孟鲁司特10 mg，3个月为一疗程，治疗1个月显效，24 h排尿频率下降，夜尿减少，疼痛减轻，无不良反应。证据等级：低，推荐强度：弱。

8.5 抗生素 1）对于从未应用过抗生素治疗的患者，建议可使用抗生素治疗，包括强力霉素、红霉素、甲硝唑、克林霉素、阿莫西林、环丙沙星，疗程为3周；2）对有尿急、尿频和慢性尿道、盆腔疼痛史的妇女，71%的患者应用抗生素治疗后症状有所改善。因此，经验推荐试用一个疗程的抗生素与其他药物结合治疗IC，也并非不合理。证据等级：低，推荐强度：弱。

9 中医辨证分型与治则治法

9.1 气滞血瘀证 症候：耻骨上膀胱区、会阴部疼痛不适，以膀胱充盈时明显。多伴有心烦易怒，小便频涩，胁肋胀痛。舌淡黯，苔白或腻，脉弦、紧或涩，舌下络脉曲张；治则：理气活血，化瘀通淋；方药：轻者用桃核承气汤（或少腹逐瘀汤），重者用抵当汤[18]。证据等级：高，推荐强度：强。

9.2 下焦湿热证 症候：尿频、尿急，尿痛，尿道灼热，耻骨上膀胱区、会阴部等部位疼痛或不适，口渴不欲饮，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数；治则：清热利湿，利尿通淋[19]；方药：八正散。证据等级：高，推荐强度：强。

9.3 肾气亏虚证 症候：小便频急，耻骨上膀胱区、会阴部等部位疼痛或不适，小腹坠胀，面色晄白，神疲乏力，腰膝酸软。舌淡红，苔薄白，脉细无力或细数；治则：温肾化气，通利小便；方药：济生肾气丸。证据等级：高，推荐强度：强。

10 膀胱灌注药物与治疗评价

10.1 二甲基亚砜 1）灌注剂量与方法：50%的二甲亚砜50 mL经尿道插管灌注，保留10～20 min，治疗频率每周1次，连续6周，然后每月1次，根据患者依从性与治疗效果，制定治疗疗程；2）疗效与评价：70%的患者治疗后症状明显改善，改善时间可达16～72个月，无明显的不良反应；3）协同作用：二甲基亚砜可促进同时灌注的其他药物的吸收，包括氢化可的松、肝素和碳酸氢钠等。证据等级：高，推荐强度：强。

10.2 肝素 1）方法与疗程：单独应用40 000 U肝素，每周膀胱灌注治疗3次，12周为一疗程，56%的患者症状减轻；2）肝素加1%～2%利多卡因：每周膀胱灌注3次，共2周，约80%的患者可获得缓解；3）利多卡因、肝素、碳酸氢钠联合膀胱灌注：每周3次，隔日灌注1次，连续6周或更长。近期减轻排尿症状和缓解疼痛包括性交痛的总有效率为60%。证据等级：高，推荐强度：强。

10.3 硫酸软骨素 每周膀胱灌注硫酸软骨素1次，共20周，然后每月1次，持续3个月。证据等级：中，推荐强度：中。

10.4 透明质酸 膀胱灌注透明质酸治疗后12周，65%的患者全部或部分症状获得改善，但24周后症状复发。证据等级：高，推荐强度：强。

10.5 戊聚糖多硫酸钠（PPS） 膀胱内灌注PPS 300 mg，每周2次，持续10周，之后每月1次自愿维持治疗。治疗3个月、6个月、12个月，分别有16%、27%和14%的患者出现症状完全缓解。大多数患者从中获益持续时间很短，需要持续治疗或重新治疗。证据等级：中，推荐强度：中。

11 外科治疗方法与原则

11.1 TUR-Hunner溃疡与红斑切除 1）经尿道红斑电凝术：电凝治疗只适合IC患者出血病变，但要避免广泛电凝，以降低膀胱挛缩的进展；2）TUR切除溃疡病变组织：TUR手术作为有Hunner溃疡IC患者的一线治疗方法，其通过切除瘢痕组织和膀胱壁内炎性神经末梢来改善症状。若发生膀胱穿孔和持续性血尿，一般只需延长引流导尿的时间，多可自愈。证据等级：中，推荐强度：中。

11.2 麻醉下水扩张术 麻醉下水扩张术是解除IC患者肾小球点状出血和膀胱疼痛的标准手术。水扩张后大约有60%的患者憋尿时膀胱疼痛症状缓解，但缓解时间短。水扩张对膀胱间质的损害严重，不建议作为定期治疗的长期手段。证据等级：中，推荐强度：中。

11.3 膀胱逼尿肌内注射肉毒杆菌毒素（BTX）1）适应证与禁忌证：主要适用于尿频及尿急的对症治疗，其禁忌证主要为尿道梗阻。但在解除梗阻的前提下，可以行膀胱逼尿肌内肉毒杆菌毒素注射；2）操作步骤与注意事项：在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下通过膀胱镜行逼尿肌内注射BTX-A。根据症状的严重程度和膀胱镜下表现，将100 U或200 U的BTX-A溶于10～20 mL的0.9%生理盐水，按照膀胱的解剖分区包括两侧壁、前顶壁、后壁，每区均匀注射4针，膀胱三角区是否注射，存在一定争议。证据等级：中，推荐强度：中。

11.4 膀胱扩大术 1）适应证：主要应用于小容量、低顺应性膀胱，且药物治疗和间歇导尿无效患者，其目的是为了增加膀胱容量及顺应性，降低膀胱内压，避免上尿路功能损害，并获得良好的储尿功能；2）禁忌证包括：严重尿道狭窄，短期内不能治愈者；膀胱尿道括约肌功能异常者；回肠或结肠有病变者；全身或泌尿系统仍有活动性结核者；3）术式选择：对于较年轻的患者可以选择原位膀胱扩大术，而对于较年长患者更适合选择Bricker尿流改道术。对于术前有肛门括约肌功能减退的患者或大便失禁患者，不推荐实施膀胱扩大或尿流改道术。证据等级：中，推荐强度：中。

12 护理要点与健康教育

12.1 常规护理 包括心理疏导、个性化沟通、组织患者互动、疼痛护理、饮食护理、运动指导等方面[20]。

12.2 膀胱水扩张术后护理 膀胱水扩张术后多数患者会表现出膀胱痉挛加重以及充盈状态下的疼痛加剧[21]，因此，要加强对患者的膀胱水扩张治疗相关知识的宣教，对症处理患者术后不适。建议谨慎选择膀胱区热敷治疗。

12.3 肉毒杆菌毒素注射术后护理 建议观察患者有无尿频、尿急、尿痛以及排尿困难表现，记录每日排尿次数、尿液性状、尿量等，训练患者定时排尿的能力。根据尿频、尿急情况设定排尿时间间隔，帮助患者逐步延长排尿时间间隔，减少排尿次数[22]。

12.4 TUR-Hunner溃疡与红斑切除术后护理 妥善固定尿管和膀胱冲洗管，保持通畅，避免脱出或扭曲，密切观察冲洗液的颜色；留置尿管期间，每日消毒尿道口两次，预防感染的发生。

12.5 膀胱切除回肠膀胱扩大术后护理 1）严密监测生命体征，重视管道护理。观察各引流管引流液的性质和量，准确及时记录，术后应每日使用生理盐水低压冲洗，每次冲洗时速度不可过快，冲洗量以30 mL为宜，否则会造成膀胱内压力增高而导致尿外渗；2）胃管护理：应保持胃管引流通畅，观察胃液的量及性质，待患者排气后方可拔除胃管。患者肠蠕动恢复后可指导患者逐步进少量流质饮食、半流质饮食，直到恢复正常饮食。在患者恢复饮食后，指导患者多饮水，每日饮水量在2 000 mL以上，促进肠黏液的排出，以达到自然冲洗膀胱的目的。

12.6 膀胱灌注护理 灌注前应与患者交流，告知患者灌注的注意事项和重要性。叮嘱患者灌注前1～2 h内禁止饮水，减少尿液的产生。灌注前要排空膀胱。注入药物后，告知患者要右侧卧位、左侧卧位、平卧位、俯卧位交替，每15 min变换一次体位，使药物能与膀胱壁充分接触。

13 专家共识与建议

13.1 概念与病因 IC是一种与膀胱相关的慢性疼痛或不适，伴有下尿路症状，并需排除其他疾病的临床综合症（IC/BPS)。其病因尚不明确，可能与遗传、感染、肥大细胞活化、膀胱上皮通透性改变、自身免疫等有关。

13.2 诊断原则 膀胱充盈时疼痛加重、排尿后疼痛减轻是IC患者的临床特征，IC症状指数评分（PUF评分）、钾离子敏感试验阳性、膀胱镜检查下水扩张试验发现肾小球点状出血点阳性表现是确诊IC的重要指标，膀胱黏膜活检肥大细胞密度≥20个/mm2，脱颗粒肥大细胞比≥50%，是IC病理诊断IC的特征性指标。

13.3 治疗原则 医患双方都需认识到目前IC还没有治愈性的方法，患者的初始治疗措施包括心理治疗、饮食控制、行为治疗、针刺疗法、微能量治疗以及TUR-Hunner溃疡瘢痕组织切除，均属一线治疗；中西医药物治疗、膀胱水扩张包括膀胱内药物灌注治疗是重要的治疗措施[23]，可以作为二线治疗，根据患者症状、依从性等酌情选择。膀胱逼尿肌内注射肉毒杆菌毒素早期疗效较为显著，并发症少，可以作为IC患者的三线治疗选择。膀胱扩大术特别是膀胱切除与尿流改道手术为不可逆最终治疗手段，只能作为四线治疗选择。鉴于IC患者病情的复杂性、难治性，全程护理管理与健康教育尤为重要。

13.4 前景与展望 目前尚无针对IC的特效药物及方法。单一治疗方法已不是IC治疗的最佳策略，MDT多学科参与可以明显提高临床疗效。中西医结合治疗有望成为治疗的最佳方案，即在西医常规治疗基础上联合中医辨证治疗以及针灸、推拿、物理治疗、气功等疗法[24]，可以明显改善患者尿频、尿急症状，提高患者生活质量，已展现出广阔的前景，但需要进一步探索与实践，以提供强有力的循证医学证据。

本共识无利益冲突。

共识编写专家组核心成员：高文喜、韩瑞发、王树声、张亚强、郭凡。

执笔人：高文喜（湖北省中医院）、韩瑞发（天津医科大学第二医院）、郭凡（湖北省中医院）、王树声（广州中医药大学第二附属医院）、张亚强（中国中医科学院广安门医院）、程茹（天津医科大学第二医院）。

共识专家组：卢建新（中国中医科学院广安门医院）、牛远杰（天津医科大学第二医院）、邱明星（四川省人民医院）、胡卫列（广东省水电医院）、高宏君（广西中医药大学瑞康医院）、高瞻（中国中医科学院西苑医院）、孔祥波（吉林大学中日联谊医院）、陈伟东（福建中医药大学附属人民医院）、邹建安（安徽中医药大学第一附属医院）、王毅东（山西省中西医结合医院）、陈志强（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、李文成（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、李文平（河北医科大学第三医院）、吴小候（重庆医科大学附属第一医院）、张卫（天津医科大学第二医院）、郭跃先（河北医科大学第三医院）、王德林（重庆医科大学第一附属医院）、王志平（兰州大学第二医院）、屈淼林（河南中医药大学第一附属医院）、岳惠卿（沈阳市第三人民医院）。