隧道式经外周静脉置入中心静脉导管的研究进展

华小玲 梁熙德 高梦昕 陈媛 孙红玲

1广州医科大学，广州 511436；2广州医科大学附属第一医院供应室，广州 510230；3广州医科大学附属第一医院手术室，广州 510230

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是临床常用的一项输液技术，指将导管经外周静脉置管置入中心静脉，导管尖端可直达靠近心脏的大静脉，避免药物与外周静脉的直接接触，以减轻药物对外周静脉的刺激。PICC 较中心静脉导管（central venous catheter，CVC）更少出现严重并发症，如导管相关性感染、静脉血栓等以及更长的使用时间，因此广泛应用于肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗和长期静脉输液患者中［1］。常规PICC 置管技术遵循区域置入法（zone insertion method，ZIM），该方法将上臂分为3个穿刺区域，自肱骨内上髁到腋窝的距离分为三等分，靠近肘部的为红色区域（Dawson 红区）、中间为绿色区域（Dawson 绿区）、靠近腋窝的为黄色区域（Dawson 黄区），最佳的穿刺位置为绿区的近端部分［2］。在临床工作中，由于患者疾病情况、血管条件存在差异，存在不适用ZIM 的情况，如两侧乳腺癌患者、上腔静脉压迫综合征患者、反复置管不成功者、肥胖、婴幼儿、血管狭小、穿刺区存在瘢痕等，而隧道式经外周静脉置入中心静脉导管（tunneled peripherally inserted central catheter，隧道式PICC）给上述情况患者提供了一种安全有效的解决方案。

早在2001 年就有加拿大学者对隧道式PICC 的可行性进行探索研究，国内外学者对隧道式PICC的研究已有20余载［3］。隧道式PICC 是一种通过建立皮下隧道，使血管穿刺点与导管出口保持一定距离，导管出口始终处于适宜位置的PICC 置管方法。皮下隧道的创建可分为两种方式：顺行隧道和逆行隧道。在顺行隧道中导管首先通过出口与穿刺点间的皮下组织，再进入静脉使尖端到达理想位置；在逆行隧道中导管首先通过导管鞘进入静脉并到达预定位置，然后自穿刺点至出口位置逆行创建隧道，导管自穿刺点经皮下隧道逆行至出口［4］。近年来，隧道式PICC 受到越来越多的关注，本文将从穿刺静脉、导管出口位置、并发症及置管效果对隧道式PICC的研究进展进行综述。

隧道式PICC的穿刺血管

《PICC 置管临床实践指南》［5］推荐 PICC 穿刺血管首选贵要静脉，其他可选择静脉有肘正中静脉、头静脉，并根据ZIM 选择最佳穿刺位置。在临床工作中，由于患者疾病情况不尽相同，如两侧乳腺癌患者、上腔静脉压迫综合征患者、反复置管不成功者、肥胖、婴幼儿、血管狭小、穿刺区存在瘢痕等，并不能满足穿刺条件。针对以上患者可根据具体情况，可选择在颈内静脉、锁骨下静、股静脉［6］及腋静脉进行穿刺，建立隧道式PICC。

1、颈内静脉（internal jugular vein，IJV）

IJV 是颈部最大的静脉，血管比较容易找到，其下段静脉壁附于颈动脉鞘，管腔经常处于扩张状态，有利于静脉穿刺，穿刺造成机械性损伤的风险低，且不易形成静脉血栓，可作为隧道式PICC 穿刺的备选位置，其可行性、安全性、有效性也不断得到证实［6-7］。李承文等［8］对拟行深静脉置管的患者分别采取IJV 隧道式PICC 置管和锁骨下静脉CVC 置管，结果显示行IJV 隧道式PICC 置管组一针穿刺成功率高于锁骨下静脉CVC 组；操作痛评分、非计划拔管发生率、导管相关性感染、导管移位、导管堵塞发生率均低于锁骨下静脉CVC 组。田素红［9］对拟行PICC 置管的患者分别采取IJV常规PICC置管和IJV隧道式PICC置管，结果显示行IJV隧道式PICC置管组并发症（感染、导管异位、静脉炎）发生率低于常规PICC置管组；置管满意度则高于常规PICC置管组。

2、锁骨下静脉（subclavian vein，SCV）

SCV 是CVC 常见穿刺位置，在超声引导下穿刺难度较小，且具有置管不适性小，血栓形成的风险低［6］等特点，可作为隧道式PICC 置管的穿刺位置。王春妹等［10］的研究也证实了SCV 作为隧道式PICC 穿刺位置的可行性，该研究将拟行深静脉置管患者，分成在SCV 置入隧道式PICC 组和SCV 置入CVC 组，并进行临床效果比较；结果显示，SCV 隧道式PICC 置管组导管留置时间大于SCV 置入CVC 组；导管相关性感染、导管堵塞及脱管率均低于经皮从SCV 置入CVC 组。但值得注意的是，锁骨下静脉临近肺组织、靠近胸导管，穿刺过程有发生气胸和误伤胸导管的可能，有数据表示在锁骨下静脉进行穿刺造成血胸、气胸、空气栓塞等并发症的发生率为3%～20%，且并发症的发生率与穿刺技术人员的穿刺水平存在密切关系［11］。因此，行SCV 穿刺对技术人员有更高的技术要求。

3、股静脉（femoral vein，FV）

FV 位于腹股沟处，血管容易识别，借助超声引导能轻松穿刺，但一般情况下并不推荐在股静脉进行置管。据统计CVC 相关性感染发生率最高的位置为FV，且在腹股沟处置入CVC患者会有强烈的带管不适［6］，同时在FV留置PICC存在血栓形成的高风险［12］。若患者存在上腔静脉阻滞如上腔静脉综合征（superior vena caval syndrome，SVCS）或发生失血性休克时，操作者可选择FV 进行穿刺置管；Ostroff等［13］推荐婴幼儿在 FV 进行 PICC 置管，因患儿外周血管细小，置管困难，并且其在胸颈部进行中心静脉置管较容易出现空气栓塞、气胸等并发症。而婴幼儿由于其下肢静脉瓣发育未完全，血流阻力小，形成深静脉血栓的概率较成人低。因此针对SVCS、失血性休克、婴幼儿患者，FV 可作隧道式PICC的穿刺的备选位置。

胡婷婷等［14］对合并SVCS 的恶性肿瘤患者分别采取FV隧道式PICC和FV常规PICC置入，研究结果显示FV隧道式PICC 的导管脱出率、症状性静脉血栓形成率、并发症发生率均较低，且早期穿刺点渗血程度、1 周内维护次数均较常规式 PICC 少。王春妹等［15］的研究结果显示，FV 隧道式PICC 的留置时间是常规组的3.47 倍，同时感染率也低于常规置入PICC。

4、腋静脉（axillary vein，AV）

AV 位于Dawson 黄区，AV 有直径较大（贵要静脉及肱静脉汇合到AV），血流速度快，置管难度低和血栓形成风险小等特点，但因其靠近腋窝毛多毛发、汗液分泌量大，易感染，机械摩擦大，易脱管移位，除婴幼儿外，常规PICC 置管并不推荐 AV 作为 PICC 的穿刺位置［16］。而隧道式 PICC 则可以在AV 进行穿刺，通过建立皮下隧道，将导管出口位置建立在Dawson绿区。

国内外学者的研究也证实了AV 作为隧道式PICC 穿刺位置的安全性与可行性。Saijo 等［17］在一项小样本（20 例）研究中，将AV 作为隧道式PICC 置管的血管穿刺位置，其穿刺成功率达100%。Maria 等［18］在一项随机对照试验研究中，对观察组（30 例）需要进行PICC 置管的患者行AV 隧道式PICC 置管，结果均未出现导管移位、静脉血栓、伤口渗血、导管相关感染等并发症，认为隧道式PICC 是较常规PICC 置管更为安全和容易的置管方法。胡桂菊［19］的一项对照研究中，同样发现在AV 进行隧道式PICC 置管能降低导管移位及局部感染的发生率。

除上述血管外，也有学者探究在无名静脉［20］、颈外静脉进行隧道式PICC 置管，但相关研究较少，在此不展开叙述。通过上文的论述，可认为隧道PICC 在穿刺点的选择上较常规PICC置管更为广泛，且有更高的安全性。

隧道式PICC置管出口位置

隧道式PICC 通过建立皮下隧道，使血管穿刺点与导管出口保持一定距离，导管出口始终处于适宜位置，可根据患者的血管、意识等情况合理安排导管出口位置。Ostroff等［21］对隧道式PICC 置管出口位置进行总结，认为导管的理想出口应具有以下特点：皮肤表面干净平坦，远离潮湿或多毛的地方，远离污染源，远离可能会干扰换药的设备（起搏器、除颤器、隧道透析导管等），并构建出导管出口快速评估法（RAVESTO），具体见表1。

表1 隧道式PICC出口位置的快速评估方法

1、上臂静脉导管出口位置

上臂最佳的导管出口位置为Dawson 绿区。对于外周血管情况良好，穿刺点位于Dawson 绿区的患者，导管出口位置为Dawson 绿区穿刺点远心端2～5 cm，该出口位置也为学者普遍接受。袁德超等［22］选择Dawson 绿区穿刺点远心端2.5～3.0 cm 作为隧道式PICC 导管出口位置；莫英蕾等［23］、杨晓梅等［24］选择 Dawson 绿区穿刺点远心端 2～4 cm作为隧道式PICC置管出口位置。

常规PICC置管不建议在Dawson黄区进行穿刺，因该部位靠近腋窝毛发多，不易于固定且容易受到汗液的污染。而隧道式PICC则可对于上臂Dawson绿区不适合穿刺者，在Dawson黄区进行穿刺，通过建立皮下隧道，将导管出口位置建立在Dawson 绿区（黄穿绿出），Ostroff 等［21］也将该种情形列入RAVESTO。张霞［25］将“黄穿绿出”的方法运用于上臂绿区贵要静脉直径＜4 mm 或绿区贵要静脉穿刺失败的患者，研究结果显示其置管成功率达98.2%，与常规PICC置管相比其导管移位率更低。

2、IJV、SCV导管出口位置

对于在IJV 和SCV 行隧道式PICC 置管的患者，通常将导管的出口位置置于同侧前胸壁。因颈部的活动度大容易导致导管位移，而锁骨周围结构凹凸不平，影响敷料的粘附性能，不利于无菌区的维护及导管固定［16］，而前胸壁更为平坦，为敷料的粘附及管理提供稳定的表面；对于气管切开的患者颈部和前胸壁两者都不是导管出口的最佳位置，因气道分泌物可能会污染到导管出口位置，增加细菌污染导管出口的风险。对于此类患者可通过建立长隧道将导管出口置于上臂［21］；对于认知障碍的患者，往往存在拔管的高风险，颈部、前胸部、上臂患者都可轻易触及，显然并非导管出口的最佳位置。Ostroff和Pittiruti［26］在一项研究对屡次非计划拔出静脉通路的老年识障碍患者进行右侧IJV 行隧道PICC 置管，通过皮下隧道将出口安置于肩胛下区，置管后患者耐受良好，未发生非计划拔管及其他并发症。因此对于存在意识障碍的患者，可通过建立长隧道将导管出口位置置于背部。

3、FV导管出口位置

在FV 进行PICC 置管，常规导管出口位置为腹股沟，但由于腹股沟位置靠近会阴部毛发较多，对活动影响较大且容易遭受尿液及大便的污染，有研究表示可通过隧道将导管出口置于大腿中部可减少被排泄物污染的情况［27］。但对于卧床的患者，该位置仍存在被排泄物污染的风险；对于可下床行走的患者，若导管出口位置置于大腿中部，患者在行走的过程中可能因为摩擦而增加管道脱出的风险，因此该类患者可通过将皮下隧道导管出口置于腹部或者大腿的远端［21］，从而避免上述问题。

隧道式PICC的并发症及置管效果

1、并发症

多项研究结果显示，隧道式PICC 置管后并发症较常规PICC 置管少，2016 年美国静脉输液护理学会（Infusion Nurses Society，INS）汇编的《输液治疗实践标准》［28］认为在间歇或长期静脉治疗的患者可以选择带抗菌袖的管道装置或行隧道式的置管方式。隧道式PICC 在减少PICC 置管后导管相关血流感染、静脉血栓的形成以及导管位移方面都有着积极作用。

1.1、导管相关血流感染（central line-associated bloodstream infections，CLABSI） CLABSI 是 PICC 置管的常见并发症。隧道式PICC 置管过程建立皮下隧道，可使血管穿刺点与导管出口错开，管体不易在穿刺点内外滑动有效阻止了细菌从皮肤移行至深静脉减少CLABSI的发生，国内外学者的研究也不断证实了这一点。Kim 等［29］的一项多中心回顾性研究结果显示，与常规PICC 相比，隧道式PICC 能显著减少CLABSI 的发生。陈连带等［30］的研究结果也与之一致；Sze 等［31］学者的一项研究发现隧道式 PICC 在减少CLABSI方面有着与带有抗菌袖的PICC导管相同的效果。

1.2、静脉血栓（venous thrombosis，VT） VT 是 PICC 置管后常见的并发症之一，因PICC 导管占据了手臂外周静脉的部分横截面直径，易导致静脉淤滞，在外周插入的中心导管尖端经常移位并损伤内皮，同时化疗输注也具有血栓形成风险［32］。研究表示导管/静脉比率小于45%是减少静脉栓塞有效的方式［33］。隧道式PICC 可在较粗大血管进行置管（Dawson 黄区血管、IJV、SCV、FV、AV 等），导管/静脉比率小，管道对血管横截面的影响降低，进而减少静脉血栓的形成。Sriskandarajah等［34］在一项回顾性队列研究中发现，使用隧道式PICC置管时静脉血栓的发生率低于常规PICC置管。Xiao等［35］学者用随机对照研究再次证实了这一点，研究结果显示隧道式PICC置管患者静脉血栓发生率（3.1%）低于常规PICC置管组（15.4%）。除此之外，国内多项研究也证明了隧道式PICC能有效地减少血栓性静脉炎的发生［36-38］。

1.3、导管移位 导管移位可能会造成导管的脱出，导管尖端经常移位会对血管内皮造成损伤，进而导致静脉血栓的形成。隧道式PICC 的隧道段在导管出口与穿刺点之间的皮下穿行，隧道段周围皮下组织对导管具有一定包裹及固定作用，使得尖端位置不易移位和脱出。张霞［25］研究结果发现常规置管组的导管脱出率是隧道组的1.7 倍。Dai等［39］的研究结果也指出，隧道式PICC 置管移位率（1.1%）要低于常规PICC 置管（9.2%）。王艾君等［40］通过Cox 回归分析证明隧道式PICC置管是导管位移的保护因素。

2、置管效果

2.1、导管留置时间 隧道式PICC 能减少CLABSI、静脉血栓、导管位移等并发症的发生率，同时其在导管出口的选择上也更具灵活性，患者带管的舒适性得到提高［35］，因此可获得更长的留置时间［16］。孟庆波等［37］的一项对照研究中，运用生存曲线对导管留置时间进行分析，结果显示行隧道式PICC 置管的患者其导管留置时间长于行常规方式留置PICC的患者。

2.2、PICC 一次穿刺成功率 由于隧道式PICC 可选择在粗大的血管进行穿刺（如IJV、颈外静脉、SCV、FV、AV、头静脉等），能有效提高PICC一次性穿刺成功率。王艳和张亚楠［41］的对照研究结果显示，隧道式PICC一次穿刺成功率高于常规置管组（P＜0.05）。除此之外，李承文等［8］、王国兴等［36］的临床对照研究结果也与之一致。

总结及展望

隧道式PICC 将PICC 置管的穿刺部位拓展到Dawson 绿区外，使得PICC 的适用人群更为广泛。上述国内外研究证实，隧道式PICC 在置管成功率、导管留置时间、导管相关性感染发生率、导管移位率及血栓发生风险以及置管舒适性都有着比常规PICC 置管更出色的表现，值得在临床工作中推广应用。

尽管较多研究都证实了隧道式PICC 的优势，但隧道式PICC置管较常规PICC置管的过程更为复杂，在技术上对操作者提出更高的要求，在未来建立一套规范化的置管流程存在着现实意义；行隧道PICC 置管时，侵入性操作除了穿刺血管外，还包括建立皮下隧道和创造导管出口，对于建立皮下隧道的过程是否会损伤皮下组织及周围神经方面值得我们继续探讨；目前仍缺乏隧道PICC 应用效果方面的循证研究，因此未来开展隧道式PICC 临床效果的循证研究，能更客观的评价隧道式PICC的临床效果。