房颤患者长期口服抗凝药物管理的最佳证据总结

赵小艳，朱丽群，曹松梅，包磊，汪淑华，封蔓，刘君

(1.江苏大学附属医院 心内科，江苏 镇江 212001；2.江苏大学附属医院 护理部；3.江苏大学附属医院 手术室；4.江苏大学医学院，江苏 镇江 212013；5.江苏大学附属医院 胃肠外科)

房颤(atrial fibrillation,AF)是临床上常见的心律失常[1]。口服抗凝药物是预防AF患者发生卒中和全身栓塞的治疗方法，包括维生素K拮抗剂(国内多为华法林)和非维生素K拮抗剂。美国食品药品管理局药物不良事件报告[2]指出，抗凝剂属于高风险药物，用药不当可使患者发生卒中、大出血等不良事件，给患者身心造成极大创伤，严重可导致患者死亡。因此，极其需要对AF抗凝患者进行管理。研究[3]表明，抗凝药物剂量复杂、患者管理不足、依从性欠佳等是发生不良事件的主要原因。目前，国内开展的AF患者抗凝护理实践研究，多为抗凝治疗现状调查及影响因素分析、健康教育等[4-5]，在患者评估、监测、随访等方面存在诸多不足[6]，且尚未形成AF患者长期抗凝管理方案以及系统的护理流程和标准。因此，本研究应用循证护理方法系统检索国内外相关研究，遴选并总结AF患者口服抗凝药物管理的最佳证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 以“房颤/心房颤动/抗凝血酶/抗Xa凝血因子/维生素K拮抗剂/华法林/非维生素K拮抗剂/利伐沙班/阿哌沙班/依度沙班/管理/护理”为中文检索词；以“atrial fibrillation”“anti-thrombin/factor Xa Inhibitors/vitamin K antagonist /warfarin/non-vitamin K antagonist/rivaroxaban/apixaban/edoxaban/dabigatran”“management/nursing/care”为英文检索词。按“6S”证据模型自上而下原则，通过计算机检索UpToDate、BMJ最佳临床实践、JBI循证卫生保健中心数据库(Joanna Briggs Institute，JBI)、Cochrane图书馆、国际指南协作组、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、苏格兰校际间指南网、美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)、加拿大安大略注册护士协会、美国心脏协会、美国卒中协会、欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)、医脉通临床指南网、PubMed、中国知网等数据库中与AF患者口服抗凝药物管理相关的文献。检索年限为建库至2022年03月。

1.2 文献纳入、排除标准 采用PIPOST模式确定循证问题，并制定文献的纳入和排除标准。纳入标准：(1)研究对象为成人非瓣膜性房颤口服抗凝患者；(2)干预措施为口服抗凝药物的评估、监测、患者健康教育随访等；(3)结局指标为口服抗凝药物不良事件发生率、抗凝药物服用依从性、标准化抗凝教育及随访执行率等；(4)研究类型为临床指南(近10年)、专题证据汇总、证据总结、最佳临床实践信息册、推荐实践、专家共识、系统评价；(5)语言为中文或英文。排除标准:(1)重复发表、临床指南介绍或评析；(2)信息不全或质量评价不合格文献；(3)发表于2016年及之前的文献。

1.3 文献质量评价标准 专题证据汇总类文献追溯证据的原始文献，依据原始文献的类型进行质量评价，系统评价、专家共识、随机对照试验、队列研究等均依据文献类型选择JBI循证卫生保健中心中评价标准(2016)[7]进行评价。指南的质量评价使用《临床指南研究与评价系统》[8]。

1.4 文献质量评价过程 指南评价由4名有循证医学背景的研究者独立完成，其它文献由2名研究者独立评价后相互比对完成。评价结果有冲突时，由本院循证组长负责裁决。当不同出处结论相互矛盾时，本研究遵循的纳入原则为“循证证据优先，高质量证据优先，最新发表权威文献优先”。

1.5 证据等级和推荐级别 本研究采用澳大利亚JBI循证中心2014版证据预分级及证据推荐级别系统[9]，对纳入的证据进行评价及等级划分。通过专家论证会，在FAME结构指导下，参考JBI证据推荐级别(2014)[9]确定证据的推荐级别，即A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1 纳入文献结果 最终纳入11篇文献，专题证据汇总4篇[10-13]、指南4篇[14-17]、证据总结1篇[18]、专家共识2篇[19-20]。详细内容见表1。

表1 纳入文献的一般资料(n=11)

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南评价结果 纳入4篇指南，一致性检验结果显示ICC为0.77～0.90，一致性较高。见表2。

2.2.2 专题证据汇总原始文献质量评价 专题证据汇总中的原始文献包括2篇随机对照试验[21-22]，两项研究在条目2、5为“否”，其它条目结果均为“是”。1篇队列研究[23],其条目4、5为“否”，条目10为“不清楚”，其余结果均为“是”，整体评价属于中等质量。

2.2.3 证据总结质量评价 纳入1篇证据总结[18]，来源于JBI，由于本研究采用JBI循证中心的证据分级系统进行证据级别和推荐强度划分,故直接引用其对应证据级别及推荐强度。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果(n=4)

2.2.4 专家共识评价结果 Diana等[19]的研究，条目结果均为“是”。张萍等[20]的研究除了条目6为“不清楚”，其余条目结果均为“是”。

2.3 最佳证据总结 对证据进行汇总，最终形成28条最佳证据，包括组织管理、动态评估、依从性管理、抗凝安全监测、心理干预、健康教育及随访6个方面,见表3。

表3 房颤患者长期口服抗凝药物管理的最佳证据

3 最佳证据分析

证据第1～2条总结了以多学科团队形式为患者提供综合式房颤管理服务(包括优化卒中预防、危险因素/共病管理、患者教育/自我管理、生活方式干预、心理管理等)，和构建科学完整的房颤管理体系的重要性，ESC指南[14]指出，通过建立个体化的临床护理路径有利于对AF患者实施综合管理。

证据第3～7条总结了多学科团队从制定抗凝决策起至整个抗凝期均需对患者进行综合动态评估，还应从患者角度与其共同探讨抗凝的风险与获益；同时强调了护士作为AF患者管理多学科团队中的一员，应在识别和管理患者风险因素中发挥重要作用。

证据第8～12条围绕AF患者抗凝依从性的管理进行阐述，针对患者存在自行联合用药、服药剂量错误等行为，有研究指出使用特殊药盒、手机应用程序、电子监控等设备帮助患者规范服药[24-25]；医疗系统通过创立联合用药警报、开发用药管理报告，也有利于专业人员提高对抗凝药物的管理[26]。相关指南[14]还建议护理人员在此过程中应注意收集患者报告结局指标(如：身体和情绪功能、认知功能、症状严重程度、运动耐量和工作能力等)，以改善专科护理质量和衡量AF治疗效果。

证据第13～20条对抗凝监测的指标内容、频次等提出了具体要求，为临床护士开展个体化的抗凝监测方案提供了指引方向。由于AF患者需长期抗凝，且患者常合并慢性疾病如心力衰竭、糖尿病等，而抗凝药物种类繁多，剂量复杂，每种药物所需监测内容、频次并不一致，因此应根据患者的身体状况和药物种类建立个体化的监测方案，包括医院监测和自我监测。此外，随着互联网医疗和慢病管理模式的发展，患者抗凝的意识和能力提高，建立个体化的抗凝监测方案，有助于促进患者规范抗凝，增强患者自我管理能力。证据第21条建议由有资质专业人员对AF患者实施心理干预，由于AF心理干预的证据内容有限，因此，今后有必要开展高质量的研究，为临床提供更多的实践指导。

证据第22～28条从教育及随访层面，指出护理人员应起着积极主导的作用。指南及专家共识均建议，护理人员在综合考虑患者文化背景、教育水平、可及资源等情况，通过患者教育和建立随访档案，实施纵向、结构化的随访。相关指南[17]指出，结构化内容随访应包括，评估卒中、出血风险、患者用药依从性及药物不良反应、有无出血及对生活质量影响等。

4 小结

本研究总结了AF患者长期口服抗凝药物管理的最佳证据，为临床实践提供循证依据。由于本研究所纳入的文献主要来源于国外，以及国内外医疗服务体系差异，建议综合考虑临床特点、人力资源和患者意愿等因素，审慎地应用证据。