医养结合型养老机构服务质量评价指标体系的构建

鞠梅，代凤玲，蔚坤妍，刘晓楚，石镁虹，李茜

(1.西南医科大学 护理学院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院 人力资源部，四川 泸州 646000；3.泸州市人民医院 心血管内科，四川 泸州 646000；4. 四川大学华西医院 老年医学中心，四川 成都 610041)

“十四五”时期，我国人口老龄化程度将进一步加深，60岁及以上人口占比将超过20%，健康养老服务需求大幅增长。在此背景下，《“十四五”健康老龄化规划》提出深入推进医养结合发展任务，持续开展医养结合机构服务质量提升行动[1]。2020年国家卫健委、国家中药局明确医养结合机构服务质量提升目标，到2022年底，基本建立医养结合服务质量标准和评价体系[2]。相较于传统养老机构，医养结合型养老机构因其同址设立，兼具医疗卫生和养老服务的资质与能力，在我国养老服务体系中处于重要补充地位[3]。目前，我国尚未发布医养结合机构服务质量国家/行业标准及评价体系,现试行的《养老机构等级划分与评定》国家标准多侧重于养老机构申请等级评定的基本要求和程序[4]，针对医养结合型养老机构特色、全面、科学的服务质量评价体系研究鲜有报道。因此，本研究旨在构建医养结合养老机构服务质量评价指标体系，为规范、提升我国医养结合机构服务质量提供评价参考。

1 方法

1.1 组建研究小组 由养老护理学教授1人、副教授1人、养老护理学博士研究生2人和硕士研究生4人组成研究小组，主要负责资料的收集与分析。

1.2 构建指标体系

1.2.1 文献研究 重点梳理国家及区域性政策性文献22个，医养结合机构服务质量相关研究314篇，医养结合服务质量评价37篇。通过文献研究，全面分析了医养结合型养老机构服务质量的构成要素，主要涵盖了机构环境及设施设备、人力资源及组织管理、服务内容、服务效果等方面。同时，国外医养结合机构在维护老人权益、养老服务信息化管理等方面的先进经验，也为构建我国医养结合型养老机构服务质量评价提供参考。此外，通过对指标构建相关的理论及应用进行梳理和对比，确定了本研究基于结构-过程-结果三维质量结构模型构建指标体系的理论框架。

1.2.2 半结构访谈 采用目的抽样，选取四川省某市6所医养结合型机构的10名负责人开展半结构式访谈，遵循最大差异策略，选择的医养结合型养老机构涵盖了公立机构和民营机构。访谈提纲为：(1)您认为医养结合型养老机构与普通养老机构相比有什么区别？(2)您所在机构是如何开展医养结合养老服务的？(3)您所在机构的医养结合养老服务发展是否曾遇到过困境？具体是什么？(4)您认为医养结合型养老机构服务质量评价应包括哪些内容？依据访谈结果，分析医养结合型养老机构服务质量评价要素，初步拟定医养结合型养老机构服务质量评价指标体系，包括3个一级指标、12个二级指标、47个三级指标。

1.2.3 确定函询问卷 邀请6名专家(养老护理教育与临床护理管理方向)对指标条目的合理性及问卷表达的准确性进行审阅。研究小组对专家意见讨论，形成第1轮专家函询问卷。问卷由3个部分组成：第一部分为填表说明，包括研究背景、目的、填表要求等；第二部分为问卷正文，即各级指标的详细展示，请专家对其重要性进行评定、修正；第三部分为专家信息，包含基本信息、熟悉程度和判断依据。

1.3 基于德尔菲法论证指标体系

1.3.1 专家遴选 依据研究目的并结合德尔菲法专家遴选原则[5]，专家遴选标准：(1)就职于高等教育机构、养老机构或三级甲等综合性医院老年病科，有老年护理研究、老年临床护理或老年护理教育相关经验；(2)从事老年护理教育、老年临床护理或老年护理研究领域工作10年以上；(3)具有副高级及以上职称或博士学历；(4)对于本次研究具有较高积极性且能够完成多轮函询。

1.3.2 问卷发放与回收 共进行4轮专家函询，每次函询问卷均以邮件方式发送与回收。

1.3.3 指标筛选标准 以重要性赋值均数<4.0或变异系数>0.20为条目剔除标准，结合专家意见和建议，由小组讨论后进行指标条目的选取及删减。

1.4 统计学处理 使用SPSS 25.0、yaahpV 7.5软件，专家积极性用问卷回收率表示，专家意见集中程度用重要性赋值均数、标准差表示；权威性用权威系数表示，意见协调程度采用Kendall’sW表示。应用层次分析法确定各指标权重和组合权重；计数资料采用频数、百分比进行描述，计量资料采用均数±标准差表示，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况 遴选了来自北京、上海、江苏、天津、四川、重庆、海南、云南、河南、河北、内蒙古11个省/市，涵盖高等院校、三级甲等医院以及养老机构的22名养老护理专家。专家平均年龄(48.55±6.85)岁；工作年限：10～19年的有3名(13.64%)、20～29年的有7名(31.82%)、≥30年的有12名(54.55%)；学历：博士4名(18.18%)、硕士6名(27.27%)、本科12名(54.55%)；职称：正高12名(54.55%)、副高9名(40.91%)、中级1名(4.55%)。

2.2 专家的积极性、权威性、协调性 4轮问卷有效回收率分别为100.00%、86.36%、95.49%、100.00%；专家的权威系数(Cr)为0.889。Kendall’sW为0.117～0.190，P<0.001。

2.3 专家意见及采纳情况 前两轮主要确定一、二、三级指标；第3、4轮函询主要对具有多个指标内涵的三级指标进行内涵界定，形成更具可测量性的四级指标，4轮函询后专家意见逐渐趋于一致。专家意见及修改情况如下：(1)部分二、三级指标概念界定不清或归类混淆。如二级指标“生活照料服务”改为“日常生活照料服务”，考虑其概念过于宽泛，缺乏针对性；如三级指标“娱乐用房”改为“室内娱乐用房及室外活动场所”。(2)根据医养结合型养老机构“医养结合”的职能、优势和入住老人的实际需求来设置指标。如设置二级指标“医疗服务”“医疗服务质量效果”，三级指标“医疗卫生用房”以突出“医养”优势等。(3)对具有多个指标内涵的三级指标下设四级指标，如在“人员素质水平”下增设四级指标，包括“知识素质水平”“技能素质水平”等，且明确各素质水平的具体评估方法。最终确定医养结合型养老机构服务质量评价指标体系包括3个一级指标、12个二级指标、52个三级指标，详见表2。

表2 医养结合型养老机构服务质量评价指标体系

续表2

3 讨论

3.1 医养结合型养老机构服务质量评价指标体系的科学性分析 本研究基于文献分析，采用定性与定量相结合的方式展开探索；经过4轮专家函询，将专家意见用具体的指标条目权重呈现，规避了个人主观判断误差。遴选的函询专家来自不同地区，拥有不同的从业背景及丰富的行业经验，具有较好的代表性与权威性。构建的指标体系立足入住老人实际需求，从结构、过程、结果三个方面进行质量评价，指标权重占比清晰、概念界定明确。

3.2 服务质量评价指标体系的内容分析 从本研究构建的服务质量指标体系一级指标来看，结构评价、过程评价、结果评价的组合权重分别为0.1958、0.4934、0.3108，说明在对机构的服务质量做评价时，服务过程质量被放在了最为重要的位置。在结构评价的二级指标中，人力资源的组合权重最高，且在该指标下的三级指标中，人员配置重要程度最高，说明在机构服务质量提升过程中，合理配置人力资源将促使人力、物力资源的高效结合，产生最大的社会与经济效益[6]。相较于国家标准[4]、江苏标准[7]等，本研究构建的指标体系更优化了人力资源指标的内涵，除了人员配置、素质水平外，还专门设置了“员工职业发展”三级指标，强调了员工的培训和职业规划，注重员工的发展前景，利于机构人力资源的稳定和人才队伍建设。在过程评价的二级指标中，日常生活照料服务和专业护理服务重要程度较高，与《养老机构等级划分与评定》国家标准[4]相比而言，本指标更强调医养结合型养老机构医与护的特点，如将“专业护理服务”细化为“一般基础护理”和“专科疾病护理”，且按疾病系统划分护理内容，使专业护理服务更具系统性、针对性。这与医养结合型养老机构的入住老人多以身体健康状态差、多病共患的人群为主有关[8-12]。此外，本指标体系在老年人的“尊重及权益保障”方面考虑更为全面，如增加了“服务响应”三级指标，将老人及家属反映问题渠道是否畅通、对意见处理的响应速度纳入了评价体系。

在结果评价中，除个人卫生及排泄照料等生活照料服务外，医疗护理质量效果是较为重要的二级指标，体现了对于医养结合型养老机构来说，医疗和护理质量效果是评价其整体服务质量的重要内涵。本研究构建的服务质量评价指标体系有关医、护相关的内容更加系统化。如将慢性病管理的执行情况、慢性病健康教育的落实情况纳入医疗护理质量效果评价中。为了让服务质量效果更具可测量性，更易量化评分，将“慢性病管理”进一步细化为“慢性病管理方案执行率”“健康教育落实率”等具体可计算的四级指标，使整个指标体系更具有可操作性,便于实际应用。

4 小结

医养结合型养老机构是我国应对老龄化危机，缓解家庭养老负担的重要手段，也是社会化养老服务中的重要支持力量。本研究不仅对养老服务质量评价在整体上进行了把握，也体现了对每个环节养老服务质量评价重要性的划分，既全面囊括，也主次鲜明。指标体系的构建紧密结合我国医养结合型养老机构发展现状，客观反映医养结合型养老机构的结构设置和评价要求，可以为我国医养结合型养老机构的发展提供一定的参考。本研究仍存在一定的局限性，如指标的评价标准有待进一步明确，整个指标体系尚未进行应用验证，其实用性还需在实践中不断检验。