慢性共病患者用药参与决策行为的潜在类别及其影响因素分析

张振香，刘雪婷，张春慧，林蓓蕾，梅永霞，平智广，郭惠娟

(郑州大学 护理与健康学院，河南 郑州 450001)

慢性共病(multiple chronic conditions,MCCs) 为个体同时患有两种及以上的慢性病[1]。因慢性共病患者用药方案复杂性及多重用药现象的普遍性，其用药安全性不足[2-3]。研究[4]表明，慢性共病患者参与用药决策有助于改善用药方案，提高用药效果。目前，我国慢性共病患者的用药决策参与度有待提高[5]。因此，本研究通过潜在类别分析(latent profile analysis，LPA)[6]，将不同用药决策特征的慢性共病人群进行分类并讨论，以期为医护人员促进慢性共病患者积极参与用药决策方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年6-9月，便利抽样法选取河南省2所综合性三级甲等医院258例住院治疗的慢性共病患者为研究对象。纳入标准:(1)确诊同时患有2种及以上的慢性病，并正在接受药物治疗者；(2)服药时间>3个月；(3)神志清醒，具有一定语言沟通能力；(4)知情同意自愿参加本研究。排除标准：既往有精神病病史、痴呆病史者。本研究根据经验法计算样本量为自变量个数的10～15倍，再考虑剔除10%的无效问卷，确定样本量为176～264。本研究共纳入258例慢性共病患者，年龄57～73岁，平均(66.03±6.256)岁；男139例(53.9%)、女119例(46.1%)；研究对象以同时患有高血压、脑卒中、糖尿病及高血脂中两种及以上疾病为主。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 自行设计，包括年龄、性别、文化程度、是否独居、服药类型、患病种类、用药频率等。

1.2.1.2 患者参与决策量表 由王佳等[7]编制，共9个条目，用于调查患者在参与用药决策过程中与医护人员的沟通决策行为。采用Likert 5级评分法，1分表示“非常同意”，5分表示“非常不同意”；总分9～45分，总分越高代表患者用药参与决策行为越差。该量表的Cronbach’s α系数为0.847。本研究调查的是患者最近一次的购药行为。

1.2.1.3 合理服药自我效能量表(self-efficacy for appropriate medication use scale，SEAMS) 采用董小方等[8]修订的中文版量表，共13个条目，用于测量患者的服药自我效能。采用Likert 3级评分法，依次计为1～3分，总分1～39分，分值越高提示患者的服药自我效能越好。该量表的Cronbach’s α系数为0.934。

1.2.1.4 用药知识问卷 由马向芹等[9]编制，共12个条目用于调查患者对所服药物的用法、用量，注意事项及药物不良反应等用药知识掌握情况。根据患者对用药知识了解程度分别赋值为1～3分，0分为“不了解”，3分为“完全理解”；总分0～36分，0～19分说明用药知识掌握较差，20～36分说明用药知识掌握较好。该量表的Cronbach’s α系数为0.860。

1.2.2 资料收集方法 由接受统一培训的调查员进行问卷收集，获得患者的知情同意后采用统一的指导语指导患者填写问卷，问卷当场发放并回收、核查。共发放问卷322份，回收有效问卷258份，有效回收率为80.12%。

2 结果

2.1 慢性共病患者的用药情况 慢性共病患者用药自我效能得分为(26.60±5.410)分，用药知识问卷得分为(14.53±6.530)分，用药参与决策量表得分为(28.20±8.152)分。

2.2 慢性共病患者用药参与决策行为的潜在类别分析结果 基于患者用药参与决策量表的9个条目进行探索性潜在类别分析，分别建立1～5类5个模型，见表1。AIC、aBIC、Log(L)绝对值随类别数目增加而不断减小，达到2个类别，Entropy>0.8，LMR、BLRT值均达显著水平，但分类过于简单且缺乏实际意义。保留3个类别时LMR、BLRT 值均为显著水平且Entropy值最理想。保留4个类别时，Entropy值开始变小；最终保留3个类别。

表1 慢性共病患者用药参与决策行为的潜在剖面模型拟合指数(n=258)

2.3 慢性共病患者用药参与决策行为潜在类别的命名 根据患者用药参与决策量表特征，各条目得分越低，则患者用药参与决策度越高。C1类别在各条目上得分均为最低，用药参与决策行为表现最好，故命名为“积极参与型”，占比16.3%。C3类别在量表各条目的得分均最高，各项用药参与决策行为均表现最差，故命名为“消极参与型”，占比29.8%。C2类别组内患者在条目2(我向医护人员咨询过不同用药方案的优势与劣势)、条目7(与医护人员关于用药方案达成共识)、条目9(与医护人员有充分交流时间)认可度高，表明该组患者与医护人员在用药决策中进行了充分沟通，故命名为“充分沟通型”，占比53.9%。应答概率见图1。

图1 慢性共病患者用药参与决策行为的3个剖面在9个条目上的得分概率

2.4 慢性共病患者用药参与决策行为潜在类别的单因素分析 慢性共病患者在年龄、文化程度、是否独居、服药种类、服药频率、合理服药自我效能得分、用药知识得分等方面比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 慢性共病患者用药参与决策行为潜在类别的一般资料比较[N=258，n(%)]

续表2

2.5 用药参与决策行为潜在类别影响因素的多分类Logistic 回归分析 以“积极参与型”为参照组，将单因素分析中有统计学意义的指标纳入自变量，将用药参与决策行为视为因变量，进行无序多分类 Logistic 回归分析。结果表明，年龄、有药师指导用药过程、购买商业保险、用药知识得分及合理服药自我效能得分均对慢性共病患者用药参与决策行为潜在剖面分类有预测作用(均P<0.05)，见表3。

3 讨论

3.1 慢性共病患者用药参与决策行为存在群体异质性 本研究显示，慢性共病患者参与用药决策行为分为“积极参与型”“充分沟通型”和“消极参与型”3个潜在类别，其中积极参与型患者占比最低(16.3%)，表明大部分慢性共病患者用药参与决策行为有待提高，与王佳等[7]研究结果一致。提示医护人员需根据不同类型慢性共病患者用药参与决策行为的特点，进行针对性干预。

3.2 慢性共病患者用药参与决策行为潜在类别的社会人口学影响因素 本研究发现，年龄较小是积极参与型的保护因素；充分沟通型患者其用药参与决策效果仍不佳，可能是组内年龄较大的患者占比较多。年龄越大的慢性共病患者往往用药方案更复杂，而其与医护人员共同用药决策时，常因认知及理解能力下降影响沟通效果；并由于其习惯依靠经验决策等，易发生用药信息沟通偏差[10]。启示医护人员应关注老年慢性共病患者的用药决策沟通效果。此外，购买商业保险的患者更多表现为积极参与型。患者对医疗保健费用的支出意愿与健康风险意识呈正相关[11]，愿意购买商业保险的患者可能因其健康风险意识较高，从而主动参与用药决策。因此应积极发挥商业医疗保险在慢性共病患者就医用药中的补充作用。

表3 慢性共病患者用药参与决策潜在类别影响因素的多分类Logistic 回归分析(n=258)

3.3 用药知识及合理服药自我效能与患者用药参与决策行为潜在类别的关系 本研究发现，药物知识或合理服药自我效能越好的患者较多反应为积极参与型，表明患者药物知识越丰富、合理服药自我效能越高，用药参与决策行为较好。反之，消极参与型患者由于缺乏用药知识或日常合理服药行为不佳[7]，其用药参与决策水平受限。提示医护人员应加强对慢性共病患者的用药安全知识相关干预，提高其合理服药自我效能，激发其参与自我用药决策。

3.4 药师指导用药过程对慢性共病患者用药参与决策行为类别的影响 本研究发现，药师指导用药过程是积极参与型患者的保护因素，并帮助患者正确理解合理服药行为，故患者用药参与决策度更高；其次，慢性共病患者因需同时服用多种药物，往往更希望得到药师的用药指导[12]。这启示医护人员可根据各临床专科慢性疾病的治疗特点，根据患者参与用药决策行为相关特征，细化由药师引导慢性共病患者参与用药决策过程的具体操作规范。

4 小结

慢性共病患者用药参与决策行为分为积极参与型、充分沟通型和消极参与型，医护人员应对不同用药参与决策特征的慢性共病患者进行针对性干预。此外，本研究样本数量有限，今后可进行大样本调查，验证分类结果及影响因素的稳定性。