老年糖尿病患者健康信念、慢病资源利用与自我管理行为的关系研究

钱艳，何英姿，朱玮，陈勤勤

(1.上海交通大学医学院附属第六人民医院 血液内科，上海 200233；2.上海交通大学医学院附属第六人民医院 老年病科；3.上海交通大学医学院附属第六人民医院 内分泌代谢科；4.上海交通大学医学院附属第六人民医院 神经内科)

据统计[1]，2020年我国60岁以上老年人口达2.604亿，其中约7813万(30%)老年人患有糖尿病。然而，现阶段老年糖尿病自我管理现状并不理想，仅16.4%患者能充分执行自我管理活动[2]。慢病资源利用是患者在疾病管理中对不同层面社会资源的使用情况，不同于既往较单一的家人朋友支持，它包括个体、家人朋友、医护人员、工作场所及邻里社区等提供的多重资源[3]。研究[4]表明，慢病资源利用有助于糖尿病患者建立良好的饮食运动习惯，提高治疗依从性。健康信念是人们对健康生活所持有的认知观念，它强调个体可以通过感知疾病的威胁性、健康动力及自我效能来维护健康行为[5]。因此，本研究旨在分析老年糖尿病患者健康信念、慢病资源利用与自我管理行为的关系与作用路径，为提升其自我管理水平提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年4-12月，方便抽样法选取上海市某三级甲等医院内分泌代谢科门诊就诊的老年糖尿病患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)符合2018年版《糖尿病诊疗指南》中糖尿病诊断标准[6]，确诊为2型糖尿病，且确诊时间≥3个月；(3)知情同意，愿意参加本研究。排除标准：(1)存在糖尿病严重并发症及合并症；(2)存在认知功能障碍者。本研究共纳入472例老年糖尿病患者，年龄63～87岁，平均(70.70±7.14)岁；男244例(51.69%)、女228例(48.31%)；病程(12.03±7.74)年；有276例(58.47%)患者存在糖尿病并发症，并发症数量1～5种。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般资料问卷：包括年龄、性别、文化程度、居住方式、医疗付费方式、病程、治疗方式等。(2)慢性病资源调查问卷：评估慢病资源的利用情况，由钟慧琴等[7]翻译修订，包括医护团队(3个条目)、家人和朋友(2个条目)、个体应对(3个条目)、邻里或社区(5个条目)、媒体和政策(3个条目)、组织机构(3个条目)，共6个维度、19个条目。采用Likert 5级计分法，总分19～95分，得分越高表明资源利用程度越高，条目均分≥3分表示资源利用较理想。本研究问卷Cronbach’α系数为0.864。(3)健康信念模式量表：测量糖尿病患者的健康信念水平，由王梅[8]翻译修订，包括感知到的易感性(4个条目)、感知到的严重性(7个条目)、感知到的行为益处(6个条目)、感知到的行为障碍(4个条目)、健康动力(4个条目)和自信心(5个条目)，共6个维度、30个条目。采用Likert 5级评分法，总分30～150分，得分越高表明健康信念水平越高。本研究量表Cronbach’α系数为0.783。(4)糖尿病自我管理活动问卷：由万巧琴等[9]翻译，评价糖尿病患者过去1周内的自我管理行为，包括饮食(4个条目)、运动(2个条目)、血糖监测(2个条目)、足部护理(2个条目)、遵医嘱服药行为(1个条目)，共5个维度、11个条目。采用0～7分计分法，总分0～77分，得分越高说明自我管理行为越好。采用得分率划分行为水平，得分率(%)=(实际得分/最高可能得分) ×100%，得分率≤40%代表行为较差，40%～80%为中等，>80%为良好。本研究量表Cronbach’α系数为0.824。

1.2.2 调查方法 调查人员经统一培训，向患者解释研究背景与目的，获得患者签署的知情同意书后，指导其独立填写问卷。问卷当场发放、当场回收。共发放问卷550份，回收有效问卷472份，有效回收率为85.82%。

2 结果

2.1 老年糖尿病患者自我管理行为现状 自我管理行为总分为(42.40±15.20)分，其中46例患者自我管理行为水平良好，302例患者自我管理行为水平中等，124例患者自我管理行为水平较差。各维度得分见表1。

表1 老年糖尿病患者自我管理行为得分(分，

2.2 老年糖尿病患者健康信念与慢病资源利用现状 健康信念问卷总分为(104.12±16.01)分，其中感知到的行为益处条目均分[(3.80±0.69)分]最高，而感知到的易感性条目均分[(3.09±0.92)分]最低。慢病资源利用问卷总分为(60.45±14.88)分，61.65%患者的条目均分≥3分，表明资源利用较理想；其中家人朋友条目均分[(3.45±0.77)分]最高，组织机构条目均分[(2.89±0.99)分]最低。

2.3 老年糖尿病患者健康信念、慢病资源利用和自我管理行为的相关性 健康信念与自我管理行为呈正相关(r=0.581)，慢病资源利用与自我管理行为呈正相关(r=0.610),均P<0.05，详见表2。

2.4 老年糖尿病患者健康信念、慢病资源利用与自我管理行为的关系 采用最大似然法拟合数据，根据修正指数修正假设模型，得到标准化路径图(图1)，拟合结果见表3。慢病资源利用对自我管理行为的直接效应为0.470，健康信念对自我管理行为的直接效应为0.389；采用Bootstrap法重复抽取2000次样本，健康信念在慢病资源利用和自我管理行为间的中介作用，见表4。

表2 老年糖尿病患者健康信念、慢病资源利用和自我管理行为的相关性(r,n=124)

表3 模型拟合指标结果

表4 路径效应显著性检验

图1 健康信念、慢病资源利用与自我管理行为的结构方程模型

3 讨论

3.1 自我管理行为、健康信念和慢病资源利用的现状分析 本研究显示老年糖尿病患者自我管理行为处于中等水平，与曹俊等[10]对我国近十年糖尿病患者自我管理现状的文献分析一致。医护人员应帮助患者建立正确认知，积极开展健康教育，基于互联网、人工智能等方式，普及疾病相关知识，提升自我管理行为。本研究发现，老年糖尿病患者的健康信念处于中等水平，低于Alatawi等[11]的研究结果。可能与本研究对象为60岁以上老年患者，其社交范围缩减，对健康信息的获取与理解能力下降，故对糖尿病并发症的认知相对不足。有研究[12]显示，医护人员对糖尿病患者提供连续的健康教育课程，不仅可以有效提升其健康信念，还能改善自我管理水平。提示医护人员可以利用网络系统构建医院社区一体化教育平台，使患者获得连续性指导；同时教育内容还应关注并发症的发生及预防，消除患者“不易发生并发症”的侥幸心理。

本研究中有61.15%的患者慢病资源利用较理想，略高于我国西北地区糖尿病患者[4],可能与卫生人力资源分布差异有关，医护人员提供的专业信息支持及医疗协助提升了患者对慢病资源的利用。比较各项资源的使用情况，老年患者对家人朋友的支持感受最深，与我国以家庭为中心的传统观念可能有关。而组织机构的支持体验最差，可能由于本研究中独居老人占19.07%，社会角色转变、社交参与度降低[13]，导致其对社会组织提供的健康服务知之甚少。因此，各部门应共同构建老年患者社会支持网络体系，提供健康信息、居家照顾、保健服务，提高资源网络覆盖面。

3.2 健康信念与自我管理行为的关系 本研究中健康信念各维度与自我管理行为呈现不同程度的关联，其中感知到的“行为障碍”与自我管理行为呈负相关，其余维度与自我管理行为呈正相关，该结果符合健康信念模式的观点[14]。表明当患者认为自己可能发生糖尿病并发症，认识到并发症的严重程度，并相信健康行为带来的好处大于障碍，同时有信心及动力采纳健康行为时，其自我管理水平将提升。因此，应正确引导患者对疾病的认知，强化行为障碍的正确认知，使患者清楚认识到行为转变过程中可能遇到的障碍，并提供解决困难与障碍的策略方法，确保自我管理行为能够持久稳定地开展。

3.3 慢病资源利用与自我管理行为的关系 本研究显示，患者对慢病资源的利用程度可直接正向影响自我管理行为，分析如下：(1)个体应对方式决定了患者对待疾病的态度，强化糖尿病应对技巧有助于提高疾病管理自信心[15]，因而患者更愿意积极面对疾病，主动寻求帮助；(2)家人朋友、社区邻里等亲密关系网络可协助患者获取医疗服务，提供物质支持，鼓励并监督自我管理行为的落实情况；(3)医护人员通过制定健康管理计划、提供教育指导、定期随访，可发挥决策作用；(4)媒体政策对自我管理行为具有导向作用，媒体通过科普健康知识促进大众的健康行为，而相关政策的制定保障了资源的公平性与可及性。另外，慢病资源利用通过健康信念可间接影响自我管理行为。慢病资源利用帮助患者克服疾病管理中的阻碍因素，能够激发健康行为的正性体验，激活患者的内在动机。既往研究[16]表明，当患者获得支持时，将降低糖尿病相关性压力，提升自我效能感，提高血糖监测依从性。可见，资源利用度较好的患者相信自己有能力应对疾病，容易树立积极的认知体验，提升健康信念；而健康信念有助于个体获得行动的力量与方向，为行为提供重要的心理认知资源。

4 小结

本研究证实了慢病资源利用可直接或通过健康信念间接预测糖尿病自我管理行为，提示医护人员应指导患者使用社会资源，提升来自不同社会关系的支持感，帮助患者树立积极的健康信念，提升自我管理水平。本研究样本量有限，今后仍需增加样本量，选取不同地区的老年糖尿病患者以验证变量间的关系。