新形势下省域综合医改的实施路径研究

谢瑞瑾，刘少芳，程 进，桂 亮

1.安徽医科大学,安徽合肥,230000;2.安徽卫生健康职业学院,安徽池州,247099

1 省域综合医改的背景

省域是国家治理在地方的基本单元，省域治理是探索性、多样性、创新性改革前沿阵地。通过省域的改革试点，可以积累经验，防范风险，降低成本，探索可复制可推广的治理体制机制，服务国家治理[1]。2019年9月9日，习近平总书记在《中央全面深化改革委员会第十次会议》中强调，“全面深化改革前期重点是夯基垒台、立柱架梁，中期重点在全面推进、积厚成势，现在要把着力点放到加强系统集成、协同高效上来，巩固和深化这些年来在解决体制性障碍、机制性梗阻、政策性创新方面取得的改革成果，推动各方面制度更加成熟更加定型。”[2]

在城市公立医院和县级公立医院改革的过程中，针对一些涉及系统性、集成性、整合性的改革，在市和县当中还有一定的局限性，国家决定在省一级平台进行试点，推动医改从单项改革转向系统集成。2015年，国务院深化医药卫生体制改革领导小组决定在江苏、安徽、福建、青海4省启动首批省级综合医改试点，在公立医院改革、分级诊疗等方面加强探索，形成了一批典型经验，在全国起到很好的示范作用。为进一步拓展深化综合医改试点成效，2016年，国务院深化医药卫生体制改革领导小组决定新增上海市、浙江省、湖南省、重庆市、四川省、陕西省、宁夏回族自治区为第二批综合医改试点。

2 省域综合医改的实践基础

综合医改试点省启动以来，各试点省份以人民群众反映最强烈的问题为导向，围绕事关医改全局，涉及重大利益调整、亟须探索突破的改革，集中力量攻坚突破，努力探索符合实际、可复制、可推广的改革路子，先后涌现出了一批典型案例。表1从组织领导、工作创新、群众满意度等维度对11个试点省综合医改典型经验作了简单比较。

虽然各综合医改试点省较好发挥了“排头兵”作用，但各地的改革进展还不平衡，一些地方在改革的系统性、整体性、协同性上还不够。“三医联动”改革合力和叠加效应尚未充分显现，医保对医疗服务指挥棒的作用有待进一步提升。公共卫生机构、医疗机构分工协作机制还不健全、缺乏联通共享。一些重点领域、关键环节的改革任务落实的力度也有待进一步加强。公共卫生应急管理、公共卫生体系建设、疾病预防控制体系改革等等都有待进一步的深化，医防结合、医防融合需要进一步推进。

当前我国已经进入高质量发展阶段，随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医疗卫生服务的要求进一步提高。卫生健康领域既面临着供给侧结构性改革和高质量发展的新形势，也面临着需求侧如何更好地满足群众日益增长的美好生活向往的新要求。省域综合医改在我国医药卫生体制改革中具有承上启下的地位和优势，在推进综合改革的过程中，既要服务国家战略，承担综合医改试点省的责任与使命，也要服务地方战略，坚持将以人为本作为改革的出发点和落脚点，努力全方位全周期保障人民健康和公共卫生安全，加快形成有利于健康的生活方式、生产方式、经济社会发展模式和治理模式，实现健康和经济社会良性协调发展。要加快理顺体制机制、完善基础设施、提升专业能力，加大疾病预防控制体系改革力度，增强早期监测预警能力、快速检测能力、应急处置能力、综合救治能力。要在做好常态化疫情防控的同时，聚焦影响人民健康的重大疾病和主要问题，加快实施健康中国行动，深入开展爱国卫生运动，完善国民健康促进政策，创新社会动员机制，健全健康教育制度，强化重点人群和重大疾病综合防控，从源头上预防和控制重大疾病，实现从以治病为中心转向以健康为中心[3]。

表1 11个综合医改试点省实施路径及典型经验比较

同时，在落实好中央精神与切合地方实际、发挥政府统筹作用与调动基层创造性、大胆创新与尊重规律等关系的基础上，还要科学设计和确定好深化省域综合改革的推进原则：一是坚持承上启下、协同推进。既要落实中央的要求，又要协调省域内各市县乡村做好整体推进工作。二要坚持统筹规划、突出重点。既要完成中央年度重点医改任务，又要选择若干重点领域进行突破。三是坚持积极稳妥，边试边改。要在加强顶层设计的基础上，积极探索、试点先行，及时总结试点经验，适时扩大改革范围。四是坚持创新思路、注重实效。在认真总结凝练以往改革经验基础上，大胆创新、持续推进，不断凝聚共识、形成合力、取得实效[4]。

3 政策建议

3.1 深化省域综合医改，必须明确工作重点、打造示范标杆

当前，我国已全面建成小康社会，正朝着社会主义现代化强国不断迈进，深化医改要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻新形势下我国卫生与健康工作方针，综合医改试点省要继续坚持人民至上、敢为人先的改革精神，真抓实干，动真碰硬，结合国家重大战略，结合本地经济社会发展状况，因地制宜学习三明医改经验，推动综合医改试点向纵深推进。要在全国率先高质量地完成年度医改重点工作任务，率先推动公立医院高质量发展，率先建成优质高效整合型医疗卫生服务体系，率先构建强大的公共卫生服务体系，积极创建综合医改试点示范标杆省，充分发挥示范引领作用。

3.1.1 在公立医院高质量发展中走在前列

公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体，公立医院综合改革是医改的一项重点任务。据有关数据表明[5]，2019年度公立医院绩效考核数据质量显著提高，部分指标向好趋势明显，三级公立医院向高质量发展方向稳步迈进，但仍存在发展不平衡、住院患者跨省异地就医现象、运营效率有待进一步加强、内部管理水平还需进一步提高、临床带教师资的培养有待加强等问题。这些突出问题与公立医院高质量发展的要求存在较大差距。2021年6月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)，提出公立医院发展方式要从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国提供有力支撑[6]。试点省份要全面贯彻落实《关于推动公立医院高质量发展的意见》，围绕公立医院高质量发展，坚持和加强党对公立医院的全面领导，统筹谋划、分类施策，制定推动高质量发展的举措，率先建立公立医院高质量发展任务台账，定期调度、动态监测，形成符合实际的公立医院高质量发展的经验和模式。

3.1.2 打造整合型医疗卫生服务体系新标杆

整合型医疗卫生服务指根据群众健康的需要，将健康促进、疾病预防、诊断治疗、护理康复、临终关怀等各种医疗卫生服务及其管理整合在一起，协调各级各类医疗卫生机构为人民群众提供终身连贯的服务[7]。整合型医疗卫生服务体系具备三大要素：医疗卫生机构间的无缝衔接、服务的连续性和以健康为中心。要通过构建高效的医疗卫生服务体系，围绕全周期全过程，促进医防融合，把以治病为中心转变为以健康为中心，打造健康联合体、整合型医疗卫生服务体系，推动预防、疾病诊断、治疗、医养和长期护理等实现衔接融合，打造持续性健康服务管理新模式，向人民群众提供优质的服务。

建立中国特色优质高效的整合型医疗卫生服务体系，是党的十九大作出的关于实施健康中国战略的重要决策部署，是卫生健康事业高质量发展的必然要求。综合医改试点省份要紧紧围绕《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》要求，积极探索医药卫生体制改革新路径，大力推进供给侧结构性改革，在全国率先打造一条符合新形势需求的优质高效整合型医疗卫生服务体系，为老百姓提供全方位、全生命周期的健康服务和医疗卫生保障。一是在现有体系内，一方面发展高端医疗服务内容以解决特需服务问题，在满足更高层次健康需求的同时，使其与公立医院提供的基础医疗服务相剥离；另一方面发展包括医养结合、康复、长期护理、临终关怀等在内的供给系统，形成全链条的健康体系。同时，同步完善各个机构提供服务的补偿、收支、人力资源配置、规范、标准以及治理等问题。二是横向拓宽医疗、公共卫生两大供给体系，一方面推进医防融合，解决好防治结合的问题；另一方面发挥整合型体系的特色，服务内容上与体育、旅游及文化等有效结合，服务主体上拓展到社会治理的大系统中去，例如街道、村委会等其他部门，非政府组织、志愿者组织、社会办医等。三是“十四五”期间应重点关注优质资源的扩容，进一步强化国家医学中心、区域医学中心等项目建设；要加强卫生信息化建设，加快推进全民健康信息平台建设，推动电子病历和电子健康档案互联互通，发展互联网医院，构建远程医疗服务体系，积极探索人工智能在医疗领域应用，提升医院信息化水平，鼓励开展智慧医院建设，为构建整合型医疗卫生服务体系赋能增值。四是以“大健康”为概念的整合型健康服务体系仍然基于现有的医疗服务和公共卫生体系，十四五期间要注重动力机制和效能机制建设，从文化、服务模式等方面切入实行变革。要提升基层医疗机构服务能力，夯实以人为本的整合型医疗卫生服务体系基石。

3.1.3 率先构建强大的公共卫生服务体系

公共卫生是国家安全体系的重要内容，在新冠肺炎疫情防控中我国公共卫生体系发挥了重要作用,但也暴露出其薄弱环节，因此，必须落实预防为主，改革完善疾控体系，加快构建强大的公共卫生体系，提高应对处置重大疫情和突发公共卫生事件的能力。一是整合资源，加大改革力度。坚持预防为主、平战结合、医防融合，优化机构职能设置，强化医疗机构公共卫生责任，实现与疾控机构紧密联动，建立上下联动的分工协作机制，构建多部门协同、全社会动员的常态长效机制，实现防治结合，推进公共卫生治理能力现代化建设。二是建立稳定的投入机制。持续加大财政对公共卫生投入，提高财政资金使用效益，积极支持包括疾病预防控制机构在内的专业公共卫生机构提升服务能力和水平完善重大突发传染病医疗保障救助机制，建立健全多元化多层次医疗保障体系。建立健全保障与激励相结合的运行机制，推动建立与公共卫生行业相适应的薪酬制度，提高公共卫生人才待遇水平。三是建立完善的医防融合体系。围绕疾病预防控制体系、国家重大传染病防治基地和国家紧急医学救援基地建设，推动地方加强本地疾病预防控制机构能力、医疗机构公共卫生能力、基层公共卫生体系和卫生监督体系建设，健全以疾控机构和各类专科疾病防治机构为骨干、综合性医疗机构为依托、基层医疗卫生机构为网底、防治结合的强大医防融合体系。四是加强公共卫生人才队伍建设。贯彻“大卫生、大健康”理念，加强公共卫生学科教育，健全医教协同机制，加强高校、疾控机构、传染病医院的医教研合作，提高公共卫生人才的培养规模和质量，大力培养医防融合人才，稳定专业人才队伍。

3.1.4 主动与国家重大战略紧密结合

党的十八大以来，在习近平总书记的亲自谋划、亲自部署、亲自推动下，长三角一体化发展、乡村振兴[8]等一系列重大国家战略重磅推出，对我国区域协调发展和经济布局产生了深远影响。综合医改试点省份及其他省份要提高政治站位，深刻认识新时期卫生健康改革发展面临的新形势新要求，主动对接国家重大战略，找准与国家重大战略的结合点，深度融入经济社会发展大局，在更高的平台上加快卫生健康事业发展，牢牢坚持以人民为中心的理念，绘制医改蓝图。一是与乡村振兴战略相结合，构建新型基层医疗卫生服务体系。深入实施国家基本公共卫生服务项目，完善基本公共卫生服务项目补助政策，提供基础性全方位全周期的健康管理服务[9]。加强慢性病、地方病综合防控，大力推进农村地区精神卫生、职业病和重大传染病防治。深入推进基层卫生综合改革，完善基层医疗卫生机构绩效工资制度，建设优质高效的基层医疗卫生服务体系，提升基层卫生服务能力，助力乡村振兴战略。二是与长三角一体化发展战略相结合，推动长三角医疗服务体系一体化。2018年长三角一体化上升为国家战略，《长江三角洲区域一体化发展纲要》[10]明确提出打造健康长三角，其中包括优化配置长三角地区医疗卫生资源、推动大中城市高端优质医疗卫生资源统筹布局、扩大优质医疗资源覆盖范围、建立统一的急救医疗网络体系等重要内容。长三角医疗服务体系一体化是长三角区域一体化建设的重要内容，也是深化医药卫生体制改革、建设基本医疗卫生制度的必然要求。长三角区域省份要服务国家和区域发展战略，率先探索长三角医疗服务体系一体化制度创新和路径，全力推进长三角卫生健康协同发展，当好长三角一体化的积极推动者和有力建设者，努力在服务发展大局、贯彻国家战略中展现担当、作出贡献。三是与国家重大医改制度的要求相结合。中国特色的基本医疗卫生制度是中国制度的重要组成部分，根据新时代和建设社会主义现代化强国需要，国家可以把一些根本性、关键性、需要突破的重点医改任务交由试点省承担，为中国制度作出贡献。深化医改作为实施健康中国战略、积极应对人口老龄化国家战略的重要抓手，要促进实现以人民健康为中心，强化生命全周期、健康全过程服务和保障，强调医药卫生体制的整体健康绩效。正视新冠肺炎疫情广泛深远影响，加快推进公共卫生服务体系建设，推进医疗卫生服务提供模式转型，推进社会动员机制建设。加快构建优质高效整合型医疗卫生服务体系，持续深化医疗保障制度改革。加强医防融合、三医联动，四大体系改革有机衔接、系统联动。

3.2 推进省域综合医改，要强化工作推进机制，调动各方积极性

3.2.1 完善领导体制

深化医药卫生体制改革要健全落实领导责任制，使党中央、国务院对卫生健康事业发展和深化医改作出的顶层设计和重要部署落地生根。

(1)成立领导组织。各试点省要成立以党委、政府主要负责人或一位主要负责人担任组长的医改领导小组，明确一位政府领导同志统一分管医疗、医保工作，领导小组成员由相关职能部门的主要负责同志担任，齐抓共管、通力合作，共同推动改革各项任务的落实。试点省的领导体制要贯穿到市、县两级。

(2)落实领导责任。各试点省要切实担负起医改工作牵头抓总的责任，当好参谋，创新实践，整合资源，示范引领。每年召开不少于4次的医改领导小组会议，及时研究部署医改工作，谋划大局，把握方向，解决问题，整合力量。

3.2.2 建立任务清单机制

综合医改试点省要根据国务院医改领导小组的年度重点工作任务，围绕学习三明经验、推进公立医院高质量发展、加快构建整合型卫生服务体系等重点工作，制定任务落实清单，细化重点事项、明确责任主体和完成时限。领导小组各成员单位要根据任务清单内容，结合工作实际，制定工作台账，明确推进计划和措施，确保工作责任到人,形成稳步实施、有序推进的良好工作局面。

3.2.3 深化督查推进机制

综合医改试点省进一步强化落实医改目标责任制和考核机制，建立督查长效机制，加大督查力度，推动党中央、国务院重大决策部署和任务清单等各项工作高质量完成。

(1)建立月督查、季通报、年考核机制。各试点省医改领导小组要强化责任落实，改进工作作风，针对重点工作完成情况建立月督查、季通报、年考核的常态化督查机制，增强监测实时性和准确性，提高重点工作的质量和效率，协调解决重点工作推进中遇到的困难和问题，确保各项医改工作有序推进。

(2)加强信息报送工作。医改信息报送工作是深化医药卫生体制改革工作的重要组成部分，是各地交流经验、互通信息的重要平台，也是国务院医改领导小组科学决策、督查指导试点省医改工作重要基础和依据。综合医改试点省份要高度重视医改信息报送工作，坚持实事求是的原则，围绕出台的政策文件、特色做法、成效、亮点、典型案例等内容撰写医改信息，形成综合报告，按月报送至国务院医改领导小组。

3.2.4 落实总结推广机制

综合医改试点省要认真做好经验总结、示范引领和宣传带动作用工作，形成一批可复制、可推广的经验。

(1)抓好经验总结提炼。综合医改试点省要巩固改革成果，创新工作举措，及时总结提炼典型经验和案，形成可复制可推广的经验做法，发挥先进典型标杆引领、辐射带动作用。

(2)挖掘可复制经验，加大推广力度。国务院医改领导小组秘书处不定期组织国家专家组对试点省有特点、有力度、有成效的改革案例和典型经验进行充分挖掘，注重从改革实践中发掘一批先进、宣传一批典型、推广一批经验，力争形成一批可复制、可推广的制度成果。

3.2.5 完善激励约束机制

国务院医改领导小组秘书处建立健全激励约束机制，充分调动综合医改试点省的积极性、主动性和创造性，为探索中国特色的基本医疗卫生制度提供的重要实践基础。

(1)加强督促指导。国务院医改领导小组秘书处发挥统筹协调作用，制定规范性文件指导各试点省结合本地实际情况开展综合医改工作，每年听取1次试点省医改工作汇报，加强对医改试点省份的督促指导，确保医改各项任务落地落实。

(2)完善医改综合评价体系。国务院医改领导小组与医改试点省政府签订“医改目标责任书”，健全完善科学合理的考核评价体系，组织专家赴试点省进行实地考察和专题调研，定期开展改革成效评估和落实情况“回头看”，推动改革取得实效。

(3)加强考核奖惩力度。国务院医改领导小组建立健全激励约束机制，充分调动综合医改试点省的积极性、主动性和创造性，为探索中国特色的基本医疗卫生制度提供的重要实践基础。根据综合医改成效评价办法，引入第三方评估机构，定期对医改重点任务完成情况进行评估总结，强化考核结果的应用，纳入地方党委政府考核范围。对工作进展快、效果好的予以表扬，同时在资源配置、财政投入等方面，给予更多的倾斜支持。对政策执行不力的要进行约谈和重点督促指导，逾期未完成限时整改任务的省份将自动取消试点省份资格。