AIS C级和D级急性创伤性颈髓损伤患者不同手术时机的疗效对比及影响因素分析

黎建文 黎松波 周建平 方冠军 陈耀鑫 卢健锋 朱凯 王政纬

东莞市人民医院/南方医科大学附属东莞医院1脊柱外科，2胸外科ICU（广东 东莞 523069）

KUMAR等［1］的Meta分析表明全球创伤性脊髓损伤（traumatic cervical spinal cord injury，TCSCI）的患病率大约为10.5例/10万人，且每年仍在不断上升，而国内近来报道的是45.1例/100万人［2］。既往许多实验室研究结果证据支持脊髓受压损伤后行脊髓减压手术有利于减少继发性损伤和促进神经功能恢复［3］。QIU等［4］研究关于TCSCI的多中心Meta分析表明，与延迟减压和保守治疗相比，24 h内减压可以安全地进行，并且与神经系统结果的改善相关，在6个月的随访中至少获得2级美国脊柱损伤协会损伤量表（AIS）改善。因此，多项研究［5-7］对手术治疗TCSCI均认为伤后24 h内手术就定义为早期手术，并且建议尽量实施早期手术治疗，国内的专家共识［8］则认为尽可能伤后48 h内手术，对于不完全性损伤且进行性加重者则24 h内手术。但在实际临床工作中，有许多患者因为各种影响因素并不能实现伤后早期手术治疗。目前关于导致手术时机延迟相关因素的鲜有报道。本研究收集了我院近8年收治的TCSCI患者治疗资料，对比不同手术时机下远期临床疗效差异及分析影响手术时机选择的相关因素，为AIS C级和D级TCSCI患者手术时机选择提供临床依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年3月至2021年4月在东莞市人民医院/南方医大学附属东莞医院住院并接受手术治疗的急性TCSCI患者，根据以下标准进行筛选，纳入标准：（1）各种外伤引起的急性创伤性颈髓损伤；（2）AIS分级C和D；（3）美国脊髓损伤协会运动评分（AMS）＜ 95分；（4）颈椎MRI提示有明确脊髓信号改变；（5）术后门诊随访大于6个月。排除标准：（1）入院时AMS ≥ 96分；（2）入院时ISS＞16分；（3）受伤后到达我院超过24 h者；（4）门诊随访＜6个月（失访或死亡）。

1.2 诊治流程 在急诊科经脊柱专科医师会诊初步诊断为急性创伤性颈髓损伤患者，予颈围制动，根据ISS和GCS评分情况，排除其他严重合并伤需急诊手术后，立即绿色通道办理骨科入院，急诊完成颈椎X线片和CT扫描，颈椎MRI在24～48 h内完成，受伤2 h内记录好AMS评分和AIS等级，对于接诊时仍处于受伤8 h内的患者排除禁忌症后均予行甲强龙冲击治疗，做好呼吸和循环监测及支持；手术指征：患者症状、体征及影像学检查三者结合诊断明确为颈髓损伤且责任节段相符；由脊柱外科手术团队（至少5名）讨论确定手术方案，结合目前常用的骨折分类和评价方法［9］，手术方式包括前路减压固定融合手术、后路椎板切除减压固定融合术和前后路联合手术。根据患者外伤后接受手术的不同时机（手术减压距离外伤的时间）分为三组，A组＜48 h，B组≥48 h且＜1周，C组≥1周。

1.3 术后处理 术后在病区监护室或者胸外科ICU进行支持治疗，72 h内复查颈椎CT了解椎管减压情况及内固定位置，病情稳定后予佩戴头颈胸支具行康复锻炼，结合高压氧和针灸辅助治疗，术口愈合后转到康复科或当地康复中心进一步治疗。嘱托患者术后1、3、6个月到脊柱专科门诊复查。

1.4 评价指标 通过医生工作站及PACS系统调阅患者入院时的原始病历及影像学资料，根据不同手术时机分别进行分层统计分析三组患者性别、年龄、外伤原因、脊髓损伤水平（按损伤节段的上一个椎体记录，如颈3/4节段记录为颈3水平）、入院AIS评级、入院和随访时AMS评分、随访前后AMS改善程度、手术方式；并分析受伤后合并呼吸道并发症（肺炎、肺挫伤、肺不张、慢性阻塞性肺病等）、伴有合并伤（颅脑、胸、腹等损伤）、合并内科基础疾病（如高血压病、糖尿病等）、白细胞数量（≥10×109/L）与手术时机的相关性及对手术时机的影响情况。末次随访复查颈椎CT评估椎间隙及椎板融合情况。

1.5 统计学方法 根据患者手术时机，即“反应变量Y”为“＜ 48 h、≥ 48 h且 ＜ 1周、≥ 1周”三分类变量，为了便于分析，用这样的赋值约定予以量化：Y=0，＜ 48 h；Y=1，≥ 48 h且 ＜ 1周；Y=2，≥ 1周。同时，将可能影响患者手术时机的4个因素进行量化赋值，见表1。

表1 影响TCSC患者手术时机因素量化赋值Tab.1 Quantitative assignment of factors influencing the timing of surgery

采用SPSS 26.0统计学软件处理数据，所有计量资料以均数±标准差或M表示，先采用K-S检验进行正态分布检验及采用Levene检验进行方差齐性检验，符合正态分布的，组间比较采用单因素方差分析，不符合正态分布的变量用Kruskal-Wallis检验比较；有差异性采用Bonferroni法进行两两比较。计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验；用Spearman秩相关法揭示多分类变量之间的相关性，使用Pearson相关系数来检查AMS改善与其他连续变量之间的关联；采用多分类logistic回归分析影响急性TCSCI患者手术时机的相关因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般病例资料 通过检索电子病历系统共获得TCSCI患者256例，纳入符合标准患者共79例，三组间性别、年龄、损伤原因、颈椎手术方式差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 三组患者临床资料比较Tab.2 Comparison of clinical data of three groups of patients 例

2.2 术后神经功能和影像学评估 A组为AIS C级8例和D级13例，B组为AIS C级12例和D级19例，C组为AIS C级8例和D级19例，三组差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）；不同时机手术组入院AMS评分、术后6个月随访AMS评分、AMS改善程度差异有统计学意义（P=0.04，表2）；A组改善明显优于B组和C组。B组和C组差异无统计学意义（P=0.88）。79例患者末次随访复查CT颈椎椎间融合良好，未见内固定松动、断裂和翻修情况，典型病例见图1。

图1 急性创伤性颈髓损伤典型病例Fig.1 A typical case of acute traumatic cervical spinal cord injury

2.3 影响因素分析 手术时机与4个独立变量，合并呼吸道并发症、伴有合并伤、合并内科基础疾病、白细胞数量＞10×109/L相关，见表3。

表3 影响手术时机的相关因素Tab.3 Factors affecting the timing of surgery 例

2.4 有序多分类logistic分析 多因素分析将上述在单因素分析中筛选出来的差异有统计学意义的4个变量引入logistic回归模型进行分析，发现延长手术时机的因素有：白细胞数量≥10×109/L、合并内科基础疾病、伴有合并伤、合并呼吸道并发症，见表4。

表4 有序多元多分类logistic回归分析Tab.4 Ordinal multivariate multiclass logistic regression analysis

3 讨论

既往研究［10］报道在较好的交通和急救条件下，约23.5%～51.4%的颈髓损伤患者可以在受伤后的前24 h内接受手术，但在国内暂没有多中心的统计数据，而本研究入选的病例里伤后24 h内手术的患者还不到10例（占入组总数的12.7%），因此本研究尝试选取了48 h内、1周内和一周后三组分层方法，三组间样本量相当。外伤时颈椎脊髓损伤程度或神经功能分级是术后恢复效果的重要独立危险因素，早期手术减压对预后改善有一定的促进作用，但关于脊髓减压手术的最佳时间窗问题尚未明确［11］。AARABI等［12］指出美国脊髓损伤协会损伤量表C级和D级椎管狭窄引起的急性创伤性中枢脊髓综合征的不同减压时间对随访时最终的AMS几乎没有影响。相反的是，在最近的一项多中心回顾性研究中报道，与受伤后5～24 h相比，在受伤前后5 h内接受手术的急性颈椎TSCI患者6个月以上的随访结果显示至少降低了两个AIS等级的神经系统改善率［13］，这些不同的研究结果可能受样本量和脊髓损伤程度不同等因素影响。

本研究总共收集到TCSCI患者256例，纳入符合标准患者共79例，主要原因是剔除了保守治疗和ASIA为A、B级的患者，符合纳入标准的患者随访率超过90%以上，研究结果表明A、B、C三组在性别、年龄、损伤原因、损伤平面、ASIA等级、入院AMS及末次随访AMS差异无统计学意义，损伤因素主要是车祸伤和摔伤，与国内外文献报道情况相似［14-15］。三组病例手术方式均以前路为主，是因为大部分颈髓受压来自于前方椎间盘，对于关节突绞锁无法复位或者颈椎稳定性严重受损患者再考虑行前后路联合手术［16-18］，三组病例在手术方式选择方面差异也无统计学意义。术后6个月随访时A组的AMS改善较B组和C组差异均有统计学意义，且在疗效上优于B组和C组，验证了既往报道早期减压手术的患者神经功能改善率更高的观点。但是，在实际临床工作中，对于这些ASIA分级为C级和D级的不完全损伤患者，有哪些因素在妨碍着早期手术，这方面目前鲜有研究分析。因此本研究筛选了一些客观的手术禁忌症或其余合并症资料，通过相关性分析证明，白细胞数量≥10×109/L、合并内科基础疾病、伴有合并伤、合并呼吸道并发症是影响手术的相关因素。且根据logistic回归分析相关结果表明，以上四个主要因素皆会使手术延期，其中合并内科基础疾病对手术延期的影响最大。

本研究尚存在以下不足：（1）基于临床实际情况和伦理问题，本研究采用是回顾性队列研究方法，而不是随机对照，因为对于神经功能恶化并伴有显著脊髓压迫的患者本研究第一选择肯定是尽快进行减压手术的；还有本组入选病例的收治时间跨度较长，存在一定的选择偏倚。（2）由于本研究主要针对AIS分级为C级和D级患者，纳入标准条件较严格，入选病例总数量相对较少，说服力仍不够，但从不同组间的基线资料结果可见同质性较好，研究结论有一定的指导意义。本研究下一步将继续收集新的病例资料进行总结分析，同时对AIS A级或B级的病例进行对比分析研究。