外周神经脉冲射频与短时程脊髓电刺激治疗带状疱疹后神经痛的疗效

李富波 张悦 龚格格 欧册华

西南医科大学附属医院1疼痛科，2物理诊断科（四川 泸州 646000）

带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是一种神经病理性疼痛，指带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛［1］，其疼痛程度较重并会延续数月甚至数年，严重影响患者生存质量。目前PHN的药物治疗总体有效率低且与剂量相关，神经阻滞［2］、神经毁损［1］等微创介入临床综合疗效欠佳［3］。脉冲射频［4］和脊髓电刺激对神经纤维结构无破坏作用，能改善疼痛［1］，逐渐在临床开展。背根神经节脉冲射频与脊髓电刺激治疗PHN的疗效比较研究中［5-7］发现二者疗效并无差异，但射频组气胸、血肿发生率高。这可能与背根神经节位置较深，在X线引导下穿刺具有滞后性有关；脊髓电刺激也存在费用高、感染、电极移位等情况。外周神经表浅、离重要组织远，超声下显示清晰，能否通过外周神经脉冲射频改善背根神经节脉冲射频这一不足同时保持疗效稳定呢。目前少见外周神经脉冲射频与脊髓电刺激疗效的相关研究，近年来，肌骨超声的发展也为外周神经脉冲射频提供了可能性［8］。因此，本文回顾性比较了超声引导下外周神经长时程、高电压的脉冲射频与短时程脊髓电刺激在治疗PHN的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年1月至2022年1月在西南医科大学附属医院疼痛科诊治带状疱疹后神经痛患者为研究对象。本研究获得西南医科大学附属医院临床试验伦理委员会批准（KY2022231），均取得患者及其近亲属知情同意。

纳入标准：（1）PHN：有带状疱疹病史且疱疹皮损愈合后疼痛持续超过1个月；（2）经过规范止痛药物治疗后疼痛缓解不明显，数字疼痛评分（numerical rating scale，NRS）≥ 5分；（3）年龄＞ 18周岁；（4）可以配合完成疼痛、睡眠等量表评估；（5）排除其他原因导致的疼痛。

排除标准：（1）心肺肝肾功能严重受损；（2）受累部位神经既往已行神经毁损手术；（3）入院前已行脉冲射频或脊髓电刺激；（4）先后行脉冲射频和脊髓电刺激的患者；（5）出院后接受其他治疗方法；（6）随访不足6个月；（7）精神障碍者或老年痴呆；（8）失访者。

1.2 倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM） 一般将各个体协变量取值代入logistic回归分析模型，计算其被分入病例组的条件概率，从而找到与各病例特征相似的对照组个体。本文以性别、年龄、病程、侧别、神经节段分布、术前NRS、PSQI评分等为匹配变量，卡钳值为0.02，按1∶1对77例射频组和32例电刺激组患者进行卡钳匹配。根据纳入、排除标准共纳入109例，年龄38～90岁，男53例，女56例，病程30～4 680 d。按治疗方法的不同分为射频组（77例）与电刺激组（32例），经过倾向性评分匹配后射频组26例，电刺激组26例。

1.3 治疗方法 射频组：采用超声引导下对外周神经进行脉冲射频治疗。于入院第2天、第5天行脉冲射频治疗。具体步骤：将射频热凝套管针在超声引导下穿刺到外周神经旁后，刺激有效参数为0.2～0.3 V（50 Hz），可诱发出支配区域的痛、胀、麻为定位成功。脉冲射频治疗选择参数72 V、2 Hz、20 ms、42 ℃ 6 min两循环。

电刺激组：俯卧位，消毒铺巾局麻后使用穿刺针穿刺到硬膜外，在X线透视引导下将8触点电极（3186型，雅培医疗器械）放置于后硬膜外侧后间隙，使第3～5触点位于疼痛最剧烈的神经节段，见图1。术中通过外部刺激器刺激测试，初始参数选择：脉宽 180～550 μs、频率 40～60 Hz、刺激强度0.5～5.0 mA。调节刺激强度，直至患者相应神经节段的支配区域出现麻舒感，并覆盖全部疼痛区域。退针固定电缆线，给予患者10～14 d试验性刺激治疗。见图2。

图1 DSA引导下将电极触点置入至左颈1水平Fig.1 Under DSA guidance，the electrode contacts were placed to the level of the left neck 1

图2 手术操作Fig.2 Procedure of operation

1.4 疗效评价

1.4.1 疼痛评价 分别于术前、术后1周及术后1、3、6个月时，采用NRS评价疼痛程度［9］，0～10分表示疼痛程度，0分表示无痛，10分表示剧痛，被测者根据个人疼痛感受选择数字表示疼痛程度。

1.4.2 睡眠质量评价 分别于术前、术后1周及术后1、3、6个月时，采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评价睡眠质量［10］。睡眠质量分为4个水平，0～5分睡眠质量很好，6～10分睡眠质量尚好，11～15分睡眠质量一般，16～21分睡眠质量很差。

1.4.3 疗效评定 采用NRS加权计算方法对患者术后6个月时疼痛缓解情况进行评价，将疗效分为优效、良效、有效、差效4级［11］。优效为疼痛基本消失，NRS评分降低幅度＞75%，良效为NRS评分降低幅度在51%～75%，有效为疼痛NRS评分降低幅度在26%～50%，差效为NRS评分降低幅度≤25%。有效率=（优效+良效+有效例数）/总例数×100%。

1.4.4 并发症 对术中、术后出现的并发症进行观察和6个月随访，并发症包括：气胸、血肿、局部感染、周围神经损伤、脊髓损伤、皮肤麻木等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行数据处理并完成PSM。符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间的差异比较采用独立样本t检验；计数资料采用例（%）表示，差异比较采用χ2检验；等级资料比较采取非参数秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 匹配前、后射频组与电刺激组的一般资料情况 经PSM 1∶1卡钳匹配，共26对匹配成功。匹配前神经受累节段、术前PSQI评分的组间差异有统计学意义（P＜0.05），匹配后神经受累节段、术前PSQI评分组间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组患者年龄、性别、病程、侧别、神经受累节段、术前NRS、PSQI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组匹配前、后一般资料情况Tab.1 General data before and after matching between the two groups ±s

表1 两组匹配前、后一般资料情况Tab.1 General data before and after matching between the two groups ±s

变量性别（例）男 女年龄（岁）病程（d）神经节段（例）三叉神经颈神经胸神经腰神经侧别（例）左侧右侧术前NRS评分（分）术前PSQI评分（分）匹配前射频组33 44 67.51±10.37 148.83±278.84 6 8 5 9 4 3 5 42 6.54±1.00 15.53±1.01电刺激组20 12 67.00±8.81 279.46±859.72 9 8 1 2 3 2 1 11 6.87±0.75 16.00±1.24 t/χ2/Z值3.492 0.242-1.197 16.009 3.682-1.877-1.993 P值0.062 0.809 0.234 0.001 0.055 0.064 0.049匹配后射频组12 14 67.54±8.74 140.76±287.09 2 5 1 9 0 1 5 11 7.07±1.09 15.96±1.14电刺激组14 12 68.46±8.36 117.80±281.36 4 7 1 2 3 1 5 11 6.88±0.81 15.92±1.05 t/χ2/Z值0.308-0.389 0.291-0.551＜0.001 0.719 0.126 P值0.579 0.699 0.772 0.582 1.000 0.475 0.900

2.2 两组患者不同时点NRS评分的比较 与术前比较，两组患者NRS评分在术后各时点均降低（P＜0.05）。电刺激组术后1个月时NRS评分较低（P＜0.05）；两组NRS评分在术后1周，术后3、6个月比较时，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者在不同时点NRS评分Tab.2 NRS scores of two groups of patients at different time points ±s，分

表2 两组患者在不同时点NRS评分Tab.2 NRS scores of two groups of patients at different time points ±s，分

注：NRS为数字等级评分。与治疗前相比，aP＜0.05；与射频组相比，bP＜0.05

组别射频组电刺激组t值P值例数26 26术前7.07±1.09 6.88±0.81 0.719 0.475术后1周2.34±0.97a 2.65±0.84a-1.214 0.231术后1个月2.61±0.75a 2.11±0.76ab 2.375 0.021术后3个月2.50±0.70a 2.57±0.98a-0.323 0.748术后6个月2.42±0.80a 2.53±0.90a-0.485 0.630

2.3 两组患者不同时点PSQI评分的比较 与术前比较，两组患者PSQI评分术后各时点均较低（均P＜0.05）。射频组与电刺激组在术后1周、术后1、3、6个月比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者不同时点PSQI评分的比较Tab.3 Comparison of PSQI scores between two groups of patients at different time points ±s，分

表3 两组患者不同时点PSQI评分的比较Tab.3 Comparison of PSQI scores between two groups of patients at different time points ±s，分

注：PSQI为匹兹堡睡眠质量指数。与治疗前比较，aP＜0.05

组别射频组电刺激组t值P值例数26 26术前16.19±1.13 15.92±1.05 0.887 0.379术后1周11.69±1.84a 12.76±2.68a-1.683 0.099术后1个月9.46±2.08a 8.76±2.04a 1.209 0.232术后3个月8.69±2.09a 8.46±2.06a 0.400 0.691术后6个月6.84±2.07a 7.57±1.92a-1.318 0.193

2.4 两组患者术后6个月时疗效的比较 术后6个月时，射频组与电刺激组进行疗效比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 两组并发症的比较 射频组气胸1例、额面部有麻木感1例，不良反应总发生率7.69%。电刺激组穿破硬脊膜1例，穿刺点感染1例，颈胸段电极移位2例，不良反应总发生率15.38%。

表4 两组带状疱疹后神经痛患者6个月疗效评定Tab.4 Efficacy evaluation of two groups of patients with postherpetic neuralgia at 6 months 例（%）

3 讨论

PHN的患病率随年龄增加而增加，流行病学调查显示我国带状疱疹发生PHN为29.8%［12］。PHN其疼痛程度重，而目前缺乏较为有效的治疗方法。药物治疗反应性差，增加剂量可出现嗜睡、头晕等反应［13］。神经毁损为使用化学方法或物理方法阻断神经的神经传导功能，可出现肌力下降、麻木，严重的可出现新的神经性疼痛。近年来研究发现脉冲射频［1］与脊髓电刺激［14］治疗后患者较少发生感觉减退、麻木、及运动神经损伤，弥补了这一缺陷。但通过对二者疗效及安全性比较研究发现，常规脉冲射频与短时程脊髓电刺激中长期疗效无明显差异［15］，但脉冲射频气胸、血肿发生率较高。其主要是脉冲射频治疗靶点位于背根神经节，位置较深，周围毗邻胸膜、脊髓、大血管等，而引导方式为CT或X线下穿刺并非实时。本研究采用超声引导，可以动态、实时观察穿刺针情况，选择脉冲射频靶点为外周神经，并给予长时程、高电压的脉冲式射频治疗。本研究发现外周神经脉冲射频和短时程脊髓电刺激都可以缓解PHN患者的疼痛，6个月时有效率分别为84.61%与73.07%，但两组比较差异无统计学意义。

本研究发现外周神经脉冲射频和短时程脊髓电刺激在治疗PHN上二者均可缓解疼痛程度与改善睡眠质量，二者差异无统计学意义，中长期有效性观察亦无统计学意义。张中义等［6］采用脊髓电刺激与脉冲射频治疗老年带状疱疹后神经痛，经过24周观察疼痛治疗有效率达到56.67%～81.25%，这一结果与本研究相似。与本研究不同之处在于：（1）脉冲射频部位及穿刺引导方式不同，上述研究射频部位在于背根神经节，X线下进行；本研究射频部位在外周神经、超声引导；（2）上述研究采用温度42℃、脉宽20 ms、频率2 Hz、电压40～60 V、持续时间360 s；而本研究采用温度42℃、脉宽20 ms、频率2 Hz、电压72 V、持续时间360 s两个循环，即高电压、长时程脉冲治疗，这也疗效有所差异的原因。杨文荣等［16］采用背根神经节脉冲射频术（n=20）与脊髓电刺激（n=20）治疗治疗PHN结果提示脊髓电刺激疗效优于脉冲射频，但其观察时间为3个月，缺乏中长期疗效观察。

两组在疗效上无显著差异，而在作用机制上却不同，研究表明［17-20］脉冲射频通过低频脉冲电流干扰神经冲动的传导，减少神经异位放电，具有抑制炎症因子、促进内源性镇痛因子升高、促进分泌脑源性神经营养因子和胶质细胞源性神经营养因子的分泌修复神经。脊髓电刺激通过刺激Aβ纤维激活脊髓抑制性中间神经元，并介导同一节段伤害性传入的传递细胞来减弱上行疼痛信号，以达到抑制疼痛的效果［15］。目前尚未知二者在神经纤维的离子通道改变、神经修复是否具有相同的通路。

本研究射频组不良反应发生率为7.69%，主要为气胸、神经麻木感。韩世虎等［21］研究显示射频不良反应发生率较高，头晕嗜睡5例，神经损伤、气胸各3例，穿刺部位血肿4例，并发症发生率为22.72%，高于本研究，笔者分析其原因为CT引导下穿刺为盲穿、不能辨识血管，引导具有滞后性，所以气胸、血肿发生率高。本研究所有治疗都在超声引导下进行，无神经血管损伤等情况，提示本法安全有效，相对X线、DSA及CT等具有更实时、经济及无辐射等优点。电刺激组不良反应发生率为15.38%，主要为感染1例、硬脊膜穿破1例、电极移位2例］。

综上所述，超声引导下长时程、高电压的外周神经脉冲射频与短时程脊髓电刺激均能有效缓解PHN的疼痛，改善睡眠质量，中长期疗效无差异，同时能减少不良反应。而外周神经脉冲射频中的脉冲时长和电压仍缺乏专家共识，需要进一步的探讨。本文为回顾性队列研究，虽进行倾向性匹配，减少了基线均衡性的不稳定，但缺少随机盲法等方法处理，匹配后病例纳入相对少。长期疗效未来仍需要多中心、大样本进一步研究论证。