iRootSP单尖充填法治疗糖尿病患者慢性根尖炎的疗效

王洁琪 王毓佳 钟江龙 郑美华

中山大学孙逸仙纪念医院口腔科（广州 510120）

糖尿病是一种以高血糖为主要特征的影响碳水化合物、脂质和蛋白质代谢的慢性疾病。长期高血糖会影响免疫细胞功能，易导致慢性炎症、进行性组织破坏，并降低机体自身修复能力［1-3］。糖尿病常见的并发症包括视网膜病变、肾病、神经病变、血管疾病和受损的伤口愈合等［4-6］。

糖尿病可影响口腔组织健康。糖尿病通过影响炎症介质以及牙髓组织的代谢变化，加剧牙髓的坏死及根尖周组织的破坏，增加感染的发生率［7-8］。根尖周炎是糖尿病相关易感并发症之一。据国内外文献报道，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者根尖周组织发生根尖周炎和根尖周骨质破坏的发生率显著增高［3，9］。如何减少糖尿病合并根尖炎患者根管治疗术后急症反应的发生，提高根管治疗成功率，是临床亟待解决的难题。具有良好抗菌性能、生物相容性及生物学活性的根管封闭剂可能有利于改善糖尿病患者根尖周炎根管治疗的预后。

iRoot SP是一种广泛应用于临床的预混型生物陶瓷根管封闭剂，具有良好的抗菌活性、生物相容性、细胞相容性、生物活性，以及能促进根尖周组织愈合，尤其适用于配合匹配锥度牙胶的单尖充填技术［10-11］。现有文献报道多关注于糖尿病患者根尖周炎发病率［3，12-13］及糖尿病对根管治疗疗效［2，6，14-15］的影响，但鲜见比较不同根管封闭剂及充填技术治疗糖尿病合并根尖周炎疗效的报道。本研究探讨和比较iRootSP单尖充填法和热牙胶垂直加压技术治疗糖尿病患者慢性根尖炎的临床疗效，以期为临床实践提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月至2021年3月中山大学孙逸仙纪念医院口腔科门诊诊治的糖尿病合并慢性根尖炎患者80例，男46例，女34例，患牙共80颗，其中前牙9颗，前磨牙35颗，磨牙36颗。根据不同根管充填方法分为观察组（iRootSP单尖充填法）和对照组（热牙胶垂直加压技术），各40例。观察组男24例，女16例；年龄为37～80岁，平均（59.90±10.26）岁；其中前牙5颗，前磨牙18颗，磨牙17颗。对照组男22例，女18例，年龄45～82岁，平均年龄（63.05±8.08）岁，其中前牙4颗，前磨牙17颗，磨牙19颗。该研究获中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会批准。所有患者均知悉病情及治疗方法，并签署知情同意书。

纳入标准：（1）经临床检查及影像学检查患牙确诊为慢性根尖周炎；（2）经内分泌科确诊为糖尿病，符合WHO的糖尿病诊断标准；（3）患牙松动度＜2度，且牙槽骨吸收不超过1/2；（4）患牙未经治疗；（5）依从性好，能配合准时复诊及接受随访。

排除标准：（1）患牙无治疗价值；（2）不能配合全程治疗或不能按时复诊；（3）患有其他可能影响根尖炎治疗效果的全身疾病，如心脑血管疾病、骨质疏松症、肿瘤放疗史等；（4）吸烟者；（5）怀孕者。

1.2 治疗材料与器械 iRootSP根管封闭剂（Innovative Bioeeramixinc，加拿大）；AH Plus根管封闭剂（Dentsply，瑞士），暂封膏（Caviton，日本），氢氧化钙（IvoclarVivadent AG，列支敦士登），根管长度测量仪（Morita，日本）；手用不锈钢K锉（Dentsply，瑞士），Protaper Next旋转镍钛锉（Dentsply，瑞士），橡皮障（Kerr，美国），热牙胶充填系统（KAVO，美国）。

1.3 治疗方法 2组治疗均由同一名医师严格遵从标准化步骤进行。术前常规X线检查，评估患牙根管情况，根尖周骨质破坏低密度区范围，牙周情况等；橡皮障隔离患牙，金刚砂车针开髓，K锉探查、疏通根管，根管测量仪测量工作长度，使用ProtaperNext镍钛机用锉预备根管，每一锉预备后使用2.5%NaClO溶液冲洗根管，根备完成后超声荡洗根管，置入Ca（OH）2，暂封膏暂封开髓孔；1周后复诊，患牙无症状、无渗出进行根管充填。患牙安装橡皮障，清理暂封膏及根管中Ca（OH）2，超声荡洗，选择合适锥度牙胶尖试尖并拍摄根尖片确认，吸潮纸尖干燥根管，观察组向根管内注入iRootSP至有糊剂从根管口溢出，插入合适锥度牙胶尖，轻轻提拉排出气泡直至工作长度，携热器平根管口切断牙胶，垂直加压器压实牙胶；对照组使用合适锥度牙胶尖适量AHPlus缓慢插入根管至工作长度，携热器加热去除上段牙胶直至余根尖段4～5 mm牙胶，垂直加压器压紧，然后向根管内分段注入流动热牙胶并压紧至填满根管。术后拍摄根尖片检查根充物是否恰填及致密。

1.4 评价指标

1.4.1 根管充填后1周内急症反应 根据MOHDSULONG等［16］提出的根管治疗诊间急症临床症状分为4级。0级：无痛；Ⅰ级：仅有轻微疼痛或不适，无需处理；Ⅱ级：出现疼痛症状，药物或降低咬合能缓解；Ⅲ级：疼痛严重或伴有局部肿胀。

1.4.2 术后3个月及1年疗效评价 术后临床疗效按照如下标准评价。治愈：患牙无自发性疼痛，瘘管闭合，无肿胀、松动、叩诊疼痛，根尖片显示根尖周低密度影消失，牙周间隙完全恢复正常；好转：患牙瘘管闭合，无明显临床症状，根尖片显示根尖周低密度影范围缩小，但未完全消失；无效：患牙瘘管未闭，或咬合不适疼痛，或临床检查明显叩痛，根尖片显示根尖周低密度影范围无缩小甚至变大。治疗有效率=（治愈+好转）/治疗牙数×100%

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件处理分析数据。基线资料中，符合正态分布的计数资料以（）形式表示，两组间采用独立样本t检验，计数资料采用例（%）表示，两组间采用χ2检验。两组间术后急症反应及临床疗效的比较使用χ2检验及Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 两组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 患者基线资料Tab.1 Patient baseline demographics 例（%）

2.2 根管充填1周内急诊反应程度 观察组和对照组出现急诊反应的程度差异有统计学意义（Z=2.086，P=0.037）。发生Ⅱ级（需要药物或降低咬合方缓解的疼痛）急症观察组6例（15%），对照组11例（27.5%）；发生Ⅲ级（疼痛严重或伴有局部肿胀）急症观察组1例（2.5%），对照组5例（12.5%），观察组急症反应发生率均小于对照组，见表2。

表2 两组根管充填后1周内急症反应的比较Tab.2 Comparison of emergencies of two groups 1 week after root canal obturation 例（%）

2.3 术后3个月及1年的疗效 观察组与对照组术后3个月（χ2＜ 0.001，P=1.000）及术后1年（χ2＜ 0.001，P=1.000）的有效率差异无统计学意义，见表3。术后3个月两组的疗效差异有统计学意义（Z=2.269，P=0.023），观察组的治愈率（57.5%）高于对照组的治愈率（30.0%）；术后1年两组的疗效差异无统计学意义（Z=0.612，P=0.54）。见表4。

表3 两组根管治疗术后3个月和1年的有效率比较Tab.3 Comparison of efficacy rate of two groups 3 months and 1 year after root canal therapy 例（%）

表4 两组根管治疗术后3个月和1年的疗效比较Tab.4 Comparison of efficacy of two groups 3 months and 1 year after root canal therapy 例（%）

2.4 典型病例 观察组典型病例见图1，对照组典型病例见图2。

图1 观察组患牙治疗前后X线片情况Fig.1 The x-ray films of observation group before and after treatment

图2 对照组患牙治疗前后X线片情况Fig.2 The x-ray films of control group before and after treatment

3 讨论

根尖周炎是由根管系统的细菌感染引起根尖周组织的急性或慢性炎症，其主要特征是炎症反应和根尖周组织的破坏［3］。糖尿病患者的根尖周病发病率较非糖尿病患者高，糖代谢紊乱使根尖周骨质炎性吸收更严重，进展更快［9］，同时抑制根尖周组织对损伤的修复，使根管治疗后根尖周愈合更难，时间更长［2，6］。

根管治疗术是目前治疗根尖周炎的最佳手段。根管治疗的作用是清除牙本质及牙髓的感染，促进炎症的愈合和预防再感染的发生［11］。根管系统清洁成型后，严密的充填和封闭是影响根管治疗预后的重要步骤，具备理想的理化性能及促进根尖周组织愈合的生物学活性的根管封闭剂有利于根管治疗的长期成功［12］。热牙胶垂直加压充填技术及iRootSP单尖充填法都是目前临床广泛应用，备受临床医生青睐的根管充填技术。

糖尿病患者相较于非糖尿病患者更易发生根管治疗诊间急症和术后疼痛［9］。高糖环境下根尖周组织缺氧、血管内皮受损，中性粒细胞趋化、黏附、吞噬功能受损，抗感染能力降低，利于细菌及毒素的侵袭和感染的发生，释放炎症介质如白介素-1（IL-1），肿瘤坏死因子（TNF），前列腺素（PGs）等，增加疼痛受体的敏感性。引起根管治疗急症反应的原因较复杂，与根管数目、术前患牙情况、患者全身健康情况、性别、就诊次数、根管预备及化学冲洗、根管充填等都相关［17］，难以将术后疼痛归因于任一特定因素。本研究结果提示，应用iRootSP单尖充填法治疗糖尿病合并慢性根尖炎的术后Ⅱ级及Ⅲ级急症反应的发生率比AHPlus+热牙胶垂直加压技术少，两组的急症反应差异有统计学意义，这可能与iRootSP良好的生物相容性及单尖充填法的操作特性有关。根管充填后，根管封闭剂通过根尖孔直接与根尖周组织接触，良好的生物相容性利于减少疼痛的发生［17］。RODRÍGUEZ-LOZANO［10］和 NAIR［18］等研究提示，硅酸钙类的生物陶瓷封闭剂比树脂类根管封闭剂生物相容性更好，细胞毒性和基因毒性更低，患者术后反应更少。根管充填技术也可能与术后急症反应相关，热牙胶垂直加压技术是目前根管充填的主要方法，该方法利用牙胶加热后的流动性及充盈性达到良好的根管封闭效果，但其操作敏感性高，易对健康牙周组织带来热损伤［19］，患者感受欠佳，单尖充填法操作相对简便，避免了根充过程使用加热装置，有效减少了高温对患者带来的不适。

糖尿病患者根尖周炎不易愈合，根治难度大，这是由于糖尿病患者的中性粒细胞和吞噬细胞等免疫功能下降，根尖周防御功能较弱，糖代谢紊乱引起血管基底膜增厚及血流动力学紊乱，使根尖周组织局部缺血，营养供给减少，削弱对损伤修复能力［20］。同时，糖尿病合并根尖炎患者的骨形成和骨吸收平衡失调，牙槽骨的成骨细胞生长活性和成骨分化能力下降，影响骨修复［9］。ARYA等［2］认为糖尿病患者与健康对照组的根管治疗疗效接近，但糖尿病患者的根尖周组织愈合较健康对照组延迟。本研究结果显示，术后3个月iRoot SP单尖充填组与AH Plus+热牙胶垂直加压充填组的有效率无统计学差异，但3个月的治愈率差异有统计学意义，iRoot SP单尖充填组的治愈率更高，而术后1年两组的疗效差异无统计学意义。笔者认为可能是根管封闭剂的选择影响根管治疗的预后。AHPlus属于疏水性环氧树脂类根管封闭剂，具有良好的流动性及高稳定性，但是缺少生物活性和成骨能力。iRoot SP是一种主要由硅酸钙组成的无铝材料，成分包括无机成分（硅酸钙、磷酸二氢钙、氢氧化钙和填料）、显像剂（氧化锆）和非水性增稠剂［12］，溶解后释放钙离子和氢氧根离子，其钙离子释放量和PH值均高于AHPlus，从而增强iRootSP的生物学及抗菌性能［19］。微生物及其产物是导致根尖炎的主要致病因素，根管预备及化学冲洗也不能完全清除致病菌，因此，具备良好抗菌性的根管封闭剂对进一步控制感染非常重要，目前研究发现iRootSP具有比AHPlus更好或相近的抗菌活性［20］。iRootSP具有良好的生物学活性，其硅酸盐成分可诱导牙周膜干细胞（PDLCs）骨向分化，更有利于受损根尖周组织的愈合［21］，由此推测iRootSP根管封闭剂可能更快促糖尿病患者根尖周损伤组织的修复和愈合，利于糖尿病患者缩短根尖炎病程，但长期临床疗效与热牙胶垂直加压充填相当。

本研究存在样本量偏少、观察周期较短等局限性，在进一步研究中应扩充样本量长时间连续观察。另外，关于iRootSP促进糖尿病合并根尖周炎的根尖周组织愈合机制有待进一步研究，以期为临床应用提供有价值的参考证据。

综上所述，iRoot SP单尖充填法和热牙胶垂直加压技术治疗糖尿病合并根尖周炎的疗效有效率相当，但iRoot SP单尖充填法有利于减少根充后急诊反应的发生，且术后3个月iRootSP单尖充填法的治愈率较高，iRootSP可能促进糖尿病患者根尖周损伤组织的修复和愈合，利于糖尿病患者缩短根尖炎病程。