腹腔镜胆总管探查取石术治疗胆总管结石

冯矗 罗浩 陈飞 李晓宇

同济大学附属上海市普陀区人民医院普外科（上海 200060）

胆总管结石是普外科最常见也是最严重的胆道疾病之一。主要引起梗阻性黄疸、急性化脓性胆管炎，急性重症坏死性胰腺炎，继发性肝脓肿等，长期胆总管结石会引起继发性肝硬化等严重并发症。随着腹腔镜、胆道镜等内窥镜技术的飞速发展，微创治疗已成为目前肝胆手术中的主流，手术方式主要包括腹腔镜下胆囊切除术（LC）+胆总管探查取石术（LCBDE），可根据结石大小数量灵活施行胆总管一期缝合或T管外引流。近年来，腹腔镜下经胆囊管途径胆总管探查取石术（LTCBDE）在切除胆囊后，经胆囊管伸入胆道镜完成胆总管结石的探查取石，使患者通过一次手术操作获得较为彻底的治疗。其无需切开胆总管，具有创伤小、疼痛轻、手术时间短、恢复进程快等优点，受到临床外科医师广泛的关注［1］，该手术方式也在各大医疗机构逐步开展。同济大学附属上海市普陀区人民医院自2009年实施第1例腹腔镜下经胆总管途径探查取石术以来，目前取石手术的成功率超过97%，本研究主要回顾性分析了上海市普陀区人民医院2013年1月至2021年12月施行腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石的相关资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2013年1月至2021年12月上海市普陀区人民医院普外科收治的胆囊结石合并胆总管结石且行腹腔镜手术患者317例作为研究对象，所选择的患者均经过同济大学附属上海市普陀区人民医院医学伦理委员会批准（批件号：2021临审第23号），其中男187例，女130例，年龄分布区间39～81岁，平均年龄（54.6±17.8）岁，急诊手术42例，择期手术275例。

1.2 治疗方法 根据胆囊管及胆总管直径、胆总管结石直径及数量、采取的腹腔镜微创治疗方法将患者分为3组。A组：腹腔镜经胆囊管途径胆总管探查胆道镜取石术（LTCBDE）（图1、2）；手术方式选择依据：（1）根据2020年欧洲内镜外科协会制定的临床应用指南第十七章关于胆总管结石诊断和治疗的标准，患者术前均符合胆总管结石的诊断；（2）术前MRCP提示胆囊管直径≥5 mm；（3）术前评估胆总管结石数量少于3枚。B组：腹腔镜经胆总管途径胆道镜取石术+T管引流术（图3、4）；手术方式选择依据：（1）术前MRCP提示胆总管明显扩张，直径≥12 mm；（2）术前或术中发现胆总管多发结石、泥沙样结石，预估无法一次取净结石的患者；（3）合并严重胆道感染的患者。C组：腹腔镜经胆总管途径胆道镜取石术+一期胆总管缝合（LCBDE）（图5）。手术方式选择依据：（1）术前MRCP提示胆总管直径≥8 mm；（2）胆总管结石数量小于5颗，术中预计能取尽结石，无结石残留；（3）胆总管末端通畅，胆道镜可见oddis括约肌开闭功能良好。全部病例均在小网膜孔放置负压引流管。所有病例胆总管均有扩张，B、C两组胆总管多发结石的占比高于A组（P＜0.001）；A、C组术前合并急性化脓性胆管炎比例低于B组（P＜0.001）（表1）。

表1 患者临床资料Tab.1 Clinical data of patients 例

图1 经胆囊管途径探查胆总管Fig.1 Exploration of common bile duct via cystic duct

图2 胆道镜取石Fig.2 Choledochoscope lithotomy

图3 经胆总管途径探查胆道Fig.3 Exploration of biliary tractthrough common bile duct by choledochoscopy

图4 经胆总管途径取出巨大结石Fig.4 Removal of huge stones via commonbile duct

图5 一期缝合胆总管Fig.5 Primary suture of common bile duct

1.3 观察指标 记录手术成功率、手术时长、术中出血量、术后住院天数，资料来自患者的手术记录单和术后档案。记录并比较两组术后不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件处理数据，计量资料使用均数±标准差表示，A、B、C三组间的比较采用单因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者在手术成功率、手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。A组术后住院时间最短。见表2。

表2 患者手术资料Tab.2 Patient surgical data

手术失败的19例患者中，A组（LTCBDE组）3例术中更改手术方式，均改为经胆总管途径取石术，其中1例一期缝合胆总管，2例留置T管；B组（LCBDE+T管引流组）5例中转开腹，C组（LCBDE+一期缝合组）11例更改为T管引流。手术并发症A组无术后出血、胆漏及伤口感染，1例出现结石残留，术后6个月来我院随访复查胆道核磁共振MRCP时发现胆总管内细小结石，无法判断是结石复发还是结石残留，因其未引起相关临床症状，血生化指标均正常，故未行特殊治疗，嘱患者清淡饮食，后续考虑行ERCP治疗。B、C组各有2例肚脐部位伤口感染，予以敞开伤口每日换药。C组中有4例出现胆漏，量少，给予禁食、抗炎补液对症支持治疗、延长小网膜孔引流管留置时间，约14 d后好转，胆漏的原因考虑是术中胆道镜操作不当造成胆总管管壁黏膜及十二指肠大乳头部损伤水肿，致使胆管内压力增高所致，幸而引流管引流通畅，患者均无发热，未出现胆汁性腹膜炎，经保守治疗后好转。总体并发症率为2.8%，无围手术期死亡。

3 讨论

随着中国人民物质生活水平的不断提升、人们饮食习惯的改变（高糖、高盐、高脂），胆总管结石已成为我国基层医院普外科最常遇到的疾病之一。研究［2］表明：随着腹腔镜、胆道镜技术的日益成熟和普及，腹腔镜、胆道镜双镜联合胆总管切开取石术因具有创伤小、恢复快、并发症少、病患手术体验佳等优点，现已逐渐成为治疗胆总管结石的首选方法。

本研究手术成功标准：（1）术中不转换手术方式；（2）取尽胆总管结石且半年后随访MRCP无结石残留。比较了腹腔镜经胆囊管途径胆总管探查胆道镜取石术（LTCBDE）、腹腔镜经胆总管途径胆道镜取石术+T管引流术、腹腔镜经胆总管途径胆道镜取石术+一期胆总管缝合（LCBDE）这三种主流手术方式的相关资料，手术成功率差异无统计学意义（P＞0.05），三种治疗策略均能有效治愈胆总管结石的病例。失败病例分析：A组（LTCBDE组）3例术中更改手术方式，均改为经胆总管途径取石术，其中1例一期缝合胆总管，2例留置T管；B组（LCBDE+T管引流组）5例中转开腹，C组（LCBDE+一期缝合组）11例更改为T管引流。

腹腔镜下胆总管探查的方式中，经胆囊管途径胆道镜探查取石术是目前研究热点，许多研究认为它是将来最理想的治疗胆总管结石的手术方案［3］。LTCBDE无需切开胆总管，不涉及留置T管问题，但是LTCBDE并非适于所有胆总管结石患者，其手术适应证和禁忌证需要医生严格把握，首先主刀医生有一定胆道手术微创经验，对胆道解剖十分熟悉，目前国内国外LTCBDE的手术适应症共识是：（1）胆囊管直径≥5 mm、可容胆道镜通过；（2）胆囊管开口于胆总管侧方或上方、不可开口于胆总管的后方；（3）胆总管结石数量少（一般＜10枚）；（4）结石大小适中，一般结石直径＞10 mm；（5）无肝总管结石存在等情况，符合以上几点才可考虑行LTCBDE。2015年LEZOCHE等［4］总结了三条LTCBDE明显的局限性：（1）LTCBDE受胆总管内结石的数量限制，经过多年实践HONGJUN认为LTCBDE仅适于治疗结石数量较少（＜5颗）的胆总管结石患者；（2）LTCBDE受胆总管结石大小限制，这很好理解，只有当胆总管结石的直径应小于或等于胆囊管直径的时候，结石才能取出，否则结石卡在胆囊管里造成胆总管和胆囊管管壁损伤；（3）LTCBDE受胆总管内结石的位置限制。从解剖上来看一般而言胆囊管与胆总管之间存在30℃～70℃一个锐性的夹角，因此我们操作胆道镜容易进入下端胆总管，难以进入肝总管和肝内胆管，所以不适用治疗肝总管和肝内胆管结石。近年来随着胆道镜的发展与钬激光碎石技术的联合应用，可以通过钬激光将胆总管结石打成若干小块然后使用套石篮从胆囊管内取出，因此胆总管结石大小的限制被极大地拓宽了［5］。本研究中使用胆道镜经胆囊管取石手术方案的55例病例中的有52例获得手术成功（94.5%），其中急诊手术5例（9.1%）。1例术后半年发现胆总管结石残留，考虑结石残留因素：（1）经胆囊管途径彻底冲洗胆总管难度大，难以彻底；（2）胆囊管解剖变异，无法完整探查胆总管；（3）腹腔镜手术中胆道镜经胆囊管探查胆总管操作困难，容易遗漏肝总管结石及肝内胆管结石。因此对经胆囊管途径胆道镜探查取石术这一术式需要更加谨慎地进行术前评估，和另外两个术式相比术中操作需更加精细。

无论使用何种腹腔镜手术方式，是否留置T管存在极大争议。以往临床上对胆总管结石患者多选择放置T管引流，因为留置T管还可以进行胆道支撑避免远期胆总管狭窄及留下造影及胆总管探查的窦道通路方便之后胆道镜再次操作。但留置T管外引流胆汁将无可避免地造成胆汁为主的消化液大量丧失，造成人体内环境紊乱。考虑到我国本世纪中叶老龄化达到最高峰的国情，这对我国高龄老年患者来说极其致命。外引流会影响到病患的消化吸收功能，降低患者生活质量评分，影响患者术后体验，对病患术后的顺利恢复带来极大的负面影响。为了预防术后结石残留以及短期内出现T管窦道形成不全等情况，需要病患术后持续较长时间（至少6周）留置T管，除了会加重病患的经济负担、身心负担，如果期间由于置管不当造成T管滑脱或者病患自行拔除T管，引起胆漏、胆汁性腹膜炎等严重并发症［6］，病患需要实施二次手术引流。笔者总结归纳317例腹腔镜治疗胆总管结石病例后发现：胆管结石合并急性胆管炎的病例，由于炎性因子导致胆总管管壁组织脆弱、表面的被膜明显水肿，此时一期缝合胆总管胆漏发生率较高。因此，对于急性胆管炎的病例常规留置T管更合适。而对于择期手术的病例根据术前MRCP测量胆总管直径并估算结石大小和数量，有选择地一期缝合胆总管亦能取得良好疗效，本研究中的317例患者仅4例术后发生胆漏，未二次手术，经保守治疗后好转。

本研究证实了腹腔镜下胆总管结石治疗三种治疗方式均安全有效，在临床实践工作中应根据患者实际情况制定个体化治疗方案，以期为胆总管结石患者的治疗提供更好的技术支持和更合理更规范的治疗方案。