急性前壁心肌梗死患者急诊经皮冠脉介入术后主动脉内球囊反搏与重组人脑利钠肽对心功能的保护作用

马贵洲 徐荣和 周琳洁 蔡志雄 郑海生 郭海森 许志浩 陈钢彬 倪楚民 王莹

汕头市中心医院心内科（广东 汕头 515031）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心内科常见的危重症之一，其中以急性前壁STEMI对患者的心功能影响最大，易出现左心室功能受损，导致不良预后［1］。急诊经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前STEMI最及时有效的治疗手段，可迅速开通梗死血管，改善心功能及预后［2］。近年来，随着我国胸痛中心建设的推广，急性心梗患者的救治成功率已大幅提高，但是心梗后心衰的发生率未明显降低，患者的再住院率及病死率仍然较高［3-5］。

因此，针对急性前壁STEMI患者，在急诊PCI的基础上，如何更有效地改善冠脉灌注，防止左室重构，预防心衰的发生，改善患者的预后，是目前的研究热点之一。主动脉内球囊反搏（IABP）是国内大多数开展PCI医院常用的辅助装置，相关研究［6］表明高危心梗患者应用IABP可以改善冠状动脉血流动力学，改善心功能。另外，重组人脑利钠肽（rhBNP）广泛应用于心力衰竭的患者，近年来有研究［7］将rhBNP应用于急性心梗合并心力衰竭患者，提示能减少急诊PCI术后心力衰竭的发生。然而将IABP与rhBNP两者联合应用于急性前壁STEMI患者急诊PCI术后的心功能保护方面的研究，国内少有报道。

本研究旨在探讨急性前壁STEMI患者在急诊PCI的基础上，联合应用IABP与rhBNP对心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 分析2019年8月至2020年12月入住汕头市中心医院CCU并接受急诊PCI的急性前壁STEMI患者（包括广泛前壁STEMI）。入选标准：（1）依据我国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019），根据典型的胸痛病史、心电图（V1-V5导联）ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低和心肌酶学的改变确诊为STEMI；（2）心泵功能分级（Killip）≥Ⅱ级；（3）发病时间≤ 12 h；（4）行急诊PCI术。排除标准：（1）凝血功能障碍、高危大出血；（2）存在抗血小板禁忌、不能耐受长期双联抗血小板；（3）合并主动脉夹层；（4）合并中重度主动脉瓣关闭不全；（5）患者及家属拒绝行PCI者。按照入排标准共纳入91例患者，根据应用IABP、rhBNP情况分为三组：（1）A组46例，其中男41例，女5例，采用IABP联合rhBNP，平均（64.02±11.28）岁，入院基础血压［收缩压（130.26± 24.52）mmHg，舒张压（77.67 ± 15.34）mmHg］，基础心率81.00（72.00，98.25）次/min；（2）B组28例，其中男22例，女6例，仅采用IABP，平均年龄（65.18±10.91）岁，入院基础血压［收缩压（138.43±29.88）mmHg，舒张压（85.43± 18.37）mmHg，基础心率89.50（77.50，99.75）次/min；（3）C组17例，其中男15例，女2例，仅采用rhBNP，平均年龄（65.06± 11.98）岁，入院基础血压［收缩压（131.18±18.38）mmHg，舒张压（80.88 ± 14.20）mmHg］，基础心率85.00（81.50，92.50）次/min。三组患者在平均年龄、男女比例、入院基础血压、基础心率及既往基础疾病（陈旧性心梗、COPD、高血压、糖尿病、肾功能不全）的差异均无统计学意义，具有可比性。本研究通过汕头市中心医院伦理委员会批准（编号：2019-科研（098）号），所有患者均签署知情同意书。

1.2 急诊冠脉介入治疗 （1）术前：口服负荷量抗血小板药物：阿司匹林肠溶片300 mg+氯吡格雷300 mg/替格瑞洛 180 mg；（2）术中：普通肝素按100 U/Kg的剂量经鞘管注入，维持ACT时间在250～350 s；开通冠脉后常规给予冠脉内注入血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗拮剂（替罗非班）5～10 mL、硝普钠 100～200 μg；术中只干预罪犯血管；（3）Killip分级Ⅳ级的患者术前立即置入IABP，并在IABP支持下完成血运重建治疗，术后根据情况应用rhBNP；Killip分级为Ⅱ-Ⅲ级患者根据情况于血运重建结束后选择置入IABP或应用rhBNP或联合应用IABP与rhBNP；（4）IABP的应用：采用美国Datascope公司IABP，均在DSA导管室透视下经股动脉置入，确保球囊顶端达锁骨下动脉开口下方约2 cm处，尾端位于肾动脉开口上方的近端，球囊型号选择34 mL，采用心电触发模式，反搏比例为1∶1；（5）IABP撤离指标：血流动力学指标稳定，心衰好转，心率为60～100次/min，尿量 ＞40 mL/h，外周循环良好；（6）rhBNP的应用：（厂家：成都诺迪康生物制药有限公司；规格：0.5 mg），首先给予1.5 μg/kg的负荷量静脉推注，继之以 0.075 μg/（kg·min）静脉持续泵入，同时监测患者心率、血压，根据血压调整用药剂量，必要时联用升压药（多巴胺或去甲肾上腺素），维持收缩压不低于90 mmHg；（7）术后基础药物治疗，包括双联抗血小板、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体-Ⅱ拮抗剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、利尿剂等药物治疗。

1.3 研究评价方法及内容 （1）入院24 h内床边心脏彩超左室舒张末内径（LVDD）及左室射血分数（LVEF）；（2）入院时及术后3 d的血浆NT-proBNP、TnT/TnI、CKMB等；（3）住院期间主要不良事件：造影剂肾病、急性左心衰、再次血运重建、恶性心律失常（室性心动过速、心室扑动/颤动）、死亡等。

1.4 随访 （1）随访时间：6个月～两年；（2）随访内容：心功能指标及主要不良事件，包括LVDD及LVEF、因心血管不良事件再次住院或再次血运重建、死亡等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计处理定量资料：正态分布资料以均数±标准差表示，两组间比较采用检验，多组间比较采用单因素方差分析，多组间的两两比较采用Bonferroni法；非正态分布资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验。定性资料：组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较 总共入选病例91例：A组46例，采用IABP联合rhBNP；B组28例，仅采用IABP；C组17例，仅采用rhBNP。三组患者在冠脉介入情况、入院时实验室检查指标、入院24 h内心脏彩超指标及用药情况方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者的临床资料Tab.1 General data of three groups M（P25，P75）

2.2 住院期间三组患者血浆心肌指标峰值 三组患者血浆cTNI峰值分别为83.00（36.04，98.00）ng/mL、42.85（27.05，102.00）ng/mL、66.45（27.05，98.00）ng/mL，三组患者血浆cTNI峰值之间的差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者血浆CKMB峰值分别为（317.62 ± 198.06）U/L、（292.36 ± 204.34）U/L，（396.23±134.25）U/L，三组患者血浆CMKB峰值之间的差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者血浆NT-proBNP 峰值分别为 2 681.50（1 715.00，4 951.35）pg/mL、4 283.00（2 884.00，5 618.25）pg/mL、4 095.00（3210.00，6095.00）pg/mL，三组患者血浆NT-proBNP峰值之间的差异存在统计学意义（P＜0.05）；其中A组的血浆NT-proBNP峰值低于B组与C组，而且A组与B组之间的NT-proBNP峰值差异以及A组与C组之间的NT-proBNP峰值差异均存在统计学意义（P＜0.05），而B组与C组之间的NT-proBNP峰值比较则差异无统计学意义。见表2。

表2 三组患者住院期间血浆cTNI、CKMB、NT-proBNP峰值变化Tab.2 Peak changes of plasma cTNI，CKMB and NT proBNP in three groups of patients during hospitalization M（P25，P75）

2.3 心脏彩超指标的变化 三组患者基线水平（入院24 h内）的LVDD及LVEF之间的差异无统计学意义（P＞0.05）；而在出院后6个月的随访中，A组的LVDD较B组、C组的LVDD均缩小，且三组之间的差异存在统计学意义（P＜0.05）；但出院后6个月随访LVEF值在三组之间并差异无统计学意义（P＞0.05）。另外，A组患者在出院后6个月的LVDD值较基线水平缩小［46.00（42.00，50.00）mm比 49.00（44.00，53.75）mm］且LVEF值升高［（59.89±7.83）%比（55.41±9.98）%］，其差异均具有统计学意义（P＜0.05），而B组及C组出院后6个月的LVDD值及LVEF值与基线水平比较差异并无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组患者心脏彩超指标变化Tab.3 Changes of cardiac color doppler ultrasound indexes in three groups M（P25，P75）

2.4 三组患者平均住院日及住院期间不良事件 三组患者的平均住院日之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），在住院期间主要不良事件（死亡、室速/室颤、呼吸衰竭、造影剂肾病）方面的比较差异均无统计学意义。其中在消化道出血不良事件方面，三组发生人数分别为：A组3例、B组2例、C组0例（因出现频数0，故未进行统计分析），住院期间再次血运重建人数均为0。见表4。

表4 三组患者平均住院日及住院期间不良事件Tab.4 Average length of stay and adverse events during hospitalization in three groups M（P25，P75）

2.5 随访期间不良事件 （1）三组患者的平均随访时间分别为：A组：22.0（18.0，24.0）个月，B组：21.0（17.0，23.0）个月，C组：20.0（16.0，21.8）个月；三组之间的随访时间差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）随访期间发生需住院的心力衰竭：A组为1例（2.17%）、B组为5例（17.86%）、C组为1例（5.88%），三组之间的差异存在统计学意义（P＜0.05）；但在再次血运重建方面，三组差异并无统计学意义（P＞0.05）。（3）随访期间A组共有1例发生NSTEMI，为钝缘支闭塞，予行急诊PCI，其余两组均未发生再发心肌梗死。（4）随访期间三组患者均未出现心血管死亡不良事件。

表5 三组患者随访期间不良事件Tab.5 Adverse events of three groups of patients during follow-up 例（%）

3 讨论

急诊PCI是急性前壁STEMI最有效的治疗手段，可挽救患者生命，降低病死率，然而有一部分患者在接受急诊PCI后仍然出现心功能受损、心室重构，从而影响患者预后［3-5］。

IABP是一种临床广泛应用的机械辅助循环装置，尽管IABP-SHOCKⅡ研究［8］结果为阴性，且国内外指南［9-10］不推荐在STEMI合并心源性休克患者中常规应用IABP，但是IABP仍然可以使缺血性心源性休克患者短期内得到血流动力学的改善［11］。另外，IABP也是国内大多数心导管室常规配备的装置，因此，在处理STEMI合并心源性休克的患者中，大多数医生仍然会选择IABP作为循环辅助装置。国内学者宋明才等研究［12］表明早期应用IABP可明显降低心源性休克的发生率并改善预后。国内也有研究［13］表明急性广泛前壁STEMI行急诊PCI术后无复流患者应用IABP可降低BNP，缩小LVDD并提高LVEF，可有效地改善患者术后6个月的心功能。而国外于2019年发表的SEMPER FI研究［14］表明应用IABP治疗持续性缺血的大面积心梗患者时，并不能降低CKMB水平，对病死率及6个月内心衰再入院率并无影响。本研究人群是急性前壁STEMI行急诊PCI的患者，相比应用rhBNP，单独应用IABP并未能降低cTNI峰值、CKMB峰值及NT-proBNP峰值，而且也未观察到的患者术后6个月LVDD及LVEF值的改善。这与SEMPER FI研究结果有部分相似。然而，本研究中联合应用IABP与rhBNP则可在术后6个月的随访中观察到LVDD缩小及LVEF值的升高，提示两者联用可抑制左心室重构并改善心功能。

rhBNP是目前临床常用的治疗收缩性心力衰竭的药物，与内源性B型利钠肽具有相同的生理功能，可拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，并降低心衰患者心脏的前后负荷，增加心衰患者的心输出量［15-17］。既往有研究［18-20］认为rhBNP能够稳定心肌细胞损伤相关指标。邢玉洁等［7］在对急性心梗PCI术后合并急性心力衰竭的患者治疗中，与常规药物治疗相比，应用rhBNP治疗能降低cTNI、CK-MB、BNP水平。本研究中并未将常规药物治疗的心梗患者纳入作为对照组，因此无法观察到应用rhBNP对心梗后心肌细胞损伤指标的影响。本研究中，单独应用rhBNP治疗与单独应用IABP治疗相比，cTNI峰值、CK-MB峰值及NT-proBNP峰值相比差异并无统计学意义，提示应用rhBNP与应用IABP对心梗后心肌细胞损伤指标的影响并无明显差异，但是当联合应用rhBNP与IABP治疗时，则能显著降低NT-proBNP峰值，提示两者联用对患者的心功能改善有一定的协同作用。

2016年巫菲等［21］发表的Meta分析表明，中国人群急性心梗患者行急诊PCI术后早期静脉应用rhBNP可抑制心室重构，改善心功能，降低心力衰竭发生率，具有较好的临床疗效。2017年发表的一项前瞻性、多中心、随机临床试验［16］表明PCI术后早期静脉应用rhBNP显著降低PCI的急性前壁心梗患者的cTnT和NT-proBNP，并能缩小LVDD，增加每搏输出量和LVEF，降低MACE事件。而在本研究中，急性前壁心梗患者行急诊PCI基础上，单独应用rhBNP，在术后6个月的随访中并未观察到LVDD缩小及LVEF值升高。究其原因，可能与纳入的病例数太少有关。近年来相关的Meta分析［17，22］指出：与应用常规方法治疗心梗合并心衰相比，rhBNP显著改善心衰指标，而不会增加心肌耗氧量或死亡风险等副作用。在本研究中，C组采用了rhBNP作为干预手段，而与之对照的是A组与B组，这两组分别采用了IABP+rhBNP及IABP，并非以上Meta分析中所提及的常规治疗方法，因此与A组及B组相比，作为C组应用rhBNP并不能显示出优势，这可能是本研究无法得出与之相似的阳性结果的原因。然而，在本研究中，单独应用rhBNP或者rhBNP与IABP两者联用，均可降低出院后需住院心力衰竭的发生率。这在一定程度上与 MIAO等［16］及李栩聪等［23］的研究结果一致。

既往的研究［24-25］中观察到rhBNP应用于心力衰竭患者的低血压副作用，但是辅以升压药或者直接应用维持剂量，并不影响治疗方案的执行。本研究中根据患者的血压情况调整rhBNP的用药剂量和（或）联用多巴胺、去甲肾上腺素升压药，也基本保证的治疗方案的执行，另外IABP有利于稳定患者的血流动力学，两者的联用可以一定程度上抵消rhBNP的低血压副作用，从而更加有利于患者的治疗。因此推断这有可能是IABP与rhBNP联用显示出临床获益的原因之一。此外，IABP是目前国内大多数心导管室常规配备的循环辅助装置，其置入快速且简便易行，而rhBNP也是临床广泛应用的抗心衰药物，在国内多数医院均易获得，因此两者的联用在临床上具有可行性。

目前，将IABP与rhBNP两者联合应用于急性前壁STEMI患者急诊PCI术后的心功能保护方面的研究，国内少有见报道。在本研究中，急性前壁STEMI患者行急诊PCI，虽然单独应用IABP或rhBNP并未观察到LVDD及LVEF值改善，但是当联合应用IABP与rhBNP则在术后6个月的随访当中，可观察到LVDD缩小及LVEF值升高，提示左心室重构减轻及心功能改善。另外在随访期间，联合应用IABP与rhBNP的患者或者单独应用rhBNP的患者，需住院心力衰竭的发生率均下降。综上所述，急性前壁STEMI行急诊PCI的患者中，联合应用IABP与rhBNP治疗对患者心功能的保护方面，要优于单独应用IABP或者rhBNP。

因此，对于急性前壁STEMI行急诊PCI患者，联合应用IABP与rhBNP可抑制左心室重构、改善患者的心功能，并降低患者出院后发生需要住院心力衰竭的几率。当然，本研究项目存在一定的局限性，纳入研究的患者例数较少，因此结论有待大规模的临床研究加以验证。