芪苈强心胶囊联合无创通气治疗COPD合并肺源性心脏病的疗效

王高明 任重

作者单位：1 松滋市人民医院呼吸内科，湖北 松滋 434200；2 心内科

慢性肺源性心脏病是由多种支气管、肺、胸廓疾病导致肺动脉阻力增加和肺动脉高压，最终导致右心室结构和功能的改变，逐步出现肺、心功能衰竭以及其他脏器功能损害[1]。肺动脉高压的主要病理生理学是慢性肺泡缺氧，导致血管收缩和血管重塑。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是肺源性心脏病（简称：肺心病）最常见的病因，常导致患者住院次数多、生存率低[2]。慢性肺源性心脏病的原发疾病为支气管肺组织及肺血管系统病变，由于缺血缺氧，导致呼吸衰竭，并激活凝血系统，导致原位血栓的形成，导致肺动脉高压，进而导致右心衰竭[3]。《慢性肺源性心脏病基层合理用药指南》2020 版[1]指出慢性肺源性心脏病的治疗包括缓解期与急性加重期的治疗，其中慢性肺源性心脏病失代偿期多发生于急性加重期。急性加重期的治疗主要原则为控制诱发因素、纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制心力衰竭，纠正并发症。慢性肺源性心脏病预后差，死亡率高，既往有多种方法用于救治，但疗效欠佳，文章着眼于呼吸衰竭及心力衰竭角度进行救治，取得一定疗效，并且可以为后期的诊疗标准制定提供借鉴，特汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月—2020 年6 月在湖北省松滋市人民医院呼吸内科住院的COPD 合并慢性肺源性心脏病失代偿期患者60 例，男39 例，女21 例。所有入选患者均符合COPD合并慢性肺源性心脏病失代偿期诊断标准[4]，根据随机数字法分为试验组和对照组，各30 例。试验组中男20 例，女10 例，平均年龄为（70.30±9.93）岁；对照组中男19 例，女11 例，平均年龄为（69.70±9.95）岁；两组一般资料经统计学检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有治疗均获得患者本人家属及伦理会同意。纳入标准：符合COPD 合并慢性肺源性心脏病诊断标准[1]。排除标准：缺血性心脏病、高血压性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病及合并肺癌、肺栓塞者及不能配合使用无创呼吸机者。

1.2 方法

试验组及对照组常规给予抗感染及解痉平喘、祛痰、小剂量利尿剂等治疗，试验组给予无创正压通气治疗，其模式为S/T 模式，并根据患者的舒适度、氧合指数、血压、精神状态等调整吸气压力在10 ～18 cmH2O，呼气压力在4 ～6 cmH2O，呼吸频率在12 ～18 次/min，氧流量5 ～8 L/min，治疗时间为2 ～ 4 h/ 次，2 ～ 3 次 /d；并同时给予芪苈强心胶囊（河北以岭药业股份有限公司，国药准字：Z20040141，0.3 g/ 粒）1.2 g/ 次，3 次/d，口服；对照组给予无创正压通气治疗（S/T 模式），其参数调整原则与试验组一致，根据指征选用[5]用小剂量强心剂[ 西地兰针( 上海旭东海普药业有限公司，国药准字：H31021178，2 mL ∶0.4 mg/ 支），0.2 mg 静推，1 次/d ；或地高辛（法国赛诺菲制药有限公司，国药准字：H33021738，0.25 mg/片），0.125 mg 口服，1 次/d]。

1.3 观察指标

疗效评定标准[6]，显效：症状如咳嗽咳痰、呼吸困难等基本消失，心功能分级改善2 级；有效：症状如咳嗽咳痰、呼吸困难等有所缓解，心功能分级改善1 级；无效：治疗前后患者的症状及心功能分级情况无明显改善，严重者无效导致死亡。总有效率=（显效例数+ 有效例数）/ 总例数×100%。

试验组和对照组，各30 例。在治疗开始前和结束后均进行症状和体征评估，并抽静脉血5 mL 采用免疫比浊法检测超敏C 反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP），采用免疫荧光法检测脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）；抽动脉血1 mL 注入测试卡后至血气分析仪（美国雅培i-stat300手持血气分析仪）进行血气分析，包括pH，PO2，PCO2。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，符合正态分布且方差齐性采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组和对照组在治疗开始前各项指标比较

试验组和对照组在治疗开始前，将两组患者的pH、PO2、PCO2、hs-CRP、 BNP 指标比较，经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组在治疗开始前年龄、血气分析、hsCRP、BNP 比较（±s）

表1 两组在治疗开始前年龄、血气分析、hsCRP、BNP 比较（±s）

组别 pH PO2（mmHg） PCO2（mmHg） hs-CRP（mg/L） BNP（pg/mL）试验组（n=30） 7.28±0.07 55.31±6.22 78.17±14.15 75.57±31.09 906.00±461.49对照组（n=30） 7.28±0.06 53.53±5.35 78.13±14.05 68.43±24.78 904.27±456.64 t 值 0.021 1.068 0.009 0.983 0.015 P 值 0.983 0.291 0.993 0.330 0.998

2.2 试验组和对照组疗效比较

试验组和对照组在治疗结束后，通过症状及体征疗效评估，试验组总有效率93.33%明显优于对照组76.67%，经统计学分析，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 试验组和对照组疗效比较

2.3 试验组和对照组在治疗后各项指标比较

在治疗结束后试验组和对照组pH、PO2、PCO2、hs-CRP、BNP 均较治疗前明显改善，其中两组pH、PO2、PCO2、BNP经统计学分析，差异有统计学意义（P＜0.05）；而hs-CRP 经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组在治疗结束后血气分析、hs-CRP、BNP 比较（±s）

表3 两组在治疗结束后血气分析、hs-CRP、BNP 比较（±s）

组别 pH PO2（mmHg） PCO2（mmHg） hs-CRP（mg/L） BNP（pg/mL）试验组（n=30） 7.36±0.05 83.63±10.17 53.47±7.66 14.20±7.61 202.43±133.98对照组（n=30） 7.33±0.06 62.57±5.53 60.23±9.67 12.83±4.57 395.47±215.49 t 值 2.242 9.970 3.003 0.843 4.162 P 值 0.029 0.000 0.004 0.403 0.000

2.4 试验组和对照组不良反应的比较

在对照组有1 例患者出现恶心呕吐，有1 例出现心悸，经体格检查及心电图证实为心房纤颤，发生率为6.67%，试验组未观察到不良反应发生。经Fisher 确切概率法分析得出差异无统计学意义（P=0.492）。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病最常见的心血管并发症是肺心病或者右心室扩大[7]，其他如慢性结构性肺病、胸廓畸形、肺血管病变都可导致肺心病的发生。慢性阻塞性肺疾病是一种慢性进展性致残性疾病，它的主要特点是持续存在不可逆的呼吸道症状。肺动脉高压在严重COPD 中有着显著的发病率和死亡率。慢性阻塞性肺疾病中肺动脉高压的发展是由缺氧血管收缩、肺毛细血管床缺失和内皮功能障碍引起的。病情进展导致肺循环阻力增加、加重右心负荷、右心衰竭的发生。导致慢性肺源性心脏病的病因有很多，但慢性肺源性心脏病是慢性阻塞性肺疾病患者的常见并发症，有明显的发病率和死亡率，而慢性阻塞性肺疾病患者的右心结构和功能的改变，可能是肺功能下降的重要原因，而不仅仅是气流受限和动态过度通气[8]。研究表明，联合动脉血气、hsCRP、前体N 末端前脑利钠肽（N-terminal portion of pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及超声心动图可以评估慢性肺源性心脏病的病情严重程度[9]。中医学中认为慢性肺源性心脏病合并心力衰竭属于“肺胀”“喘病”的范畴[10]。芪苈强心胶囊是一种中成药，重要成分为黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子等，具有通络活血，利尿消肿等作用。在肺心病的治疗中，在抗感染的同时，给予改善通气及心功能有着重要临床意义[11]。研究表明，新活素序贯芪苈强心胶囊治疗慢性肺源性心脏病合并慢性心力衰竭具有良好作用，能够显著提高患者临床疗效，缓解患者临床症状和体征，减轻药物副作用[12]。已知重要证据显示无创通气对COPD 急性加重合并呼吸衰竭患者有明显治疗效果。无创正压通气能有效地使这些患者的酸中毒和高碳酸血症恢复至正常。采用无创通气模式的患者在ICU 的住院时间和住院时间均较短。与有创通气相比，患者的存活率也更高[13]。无创通气改善慢性阻塞性肺疾病患者高强度运动后的运动耐受性和外周血管功能[14]。无创正压通气作为高强度运动的辅助工具，可减轻呼吸肌肉组织负荷，增强外周肌肉组织供氧，延长COPD 患者运动时间，减轻肌肉疲劳[15]。研究显示，无创正压通气能改善慢性肺源性心脏病患者的提高 PO2，降低 PCO2，降低 NT- proBNP水平[10]。多项研究证明，芪苈强心胶囊联合其他方法在治疗肺心病方面有效。研究证实芪苈强心胶囊联合穴位贴敷药物（包括：白芥子、细辛、甘遂、延胡索、麻黄、冰片等）对慢性肺源性心脏病的疗效较好，能明显改善心肺功能，增加24 h 尿量，降低脑钠肽水平[16]。研究证明芪苈强心胶囊能够降低老年COPD 致中重度肺心病患者的hs-CRP、NT-proBNP、右室Tei 指数，提高其有效率、生活质量评分中躯体功能、认知功能、躯体功能、社会功能评分，说明能改善患者病情及生活质量[17]。研究证实芪苈强心胶囊联合曲美他嗪能够更大程度上改善慢性肺源性心脏病患者的心功能、肺通气功能及生活自理能力[11]。鼠肉瘤病毒同源基因家族成员A（ras homolog gene family member A，RhoA）是RhoA/ROCK[Rho 相关激酶（Rho-associated kinase，ROCK）信号通路的一个组成部分，属于鼠肉瘤病毒超家族。这个信号通路与肺动脉高压、肺纤维化、肺癌等肺部疾病的发生发展密切相关。这个通路的激活与肺动脉高压及炎症显著增加呈正相关。ROCK 抑制剂（法舒地尔、Y27632 等）能有效降低肺动脉高压大鼠的肺动脉压。因此，有效抑制RhoA/ROCK 信号通路可能是治疗慢性肺源性心脏病的关键。研究证实，益气化瘀、温阳利水方通过抑制RhoA/ROCK 信号通路改善慢性阻塞性肺疾病所致的慢性肺源性心脏病的症状[18]。近年来，中医药治疗慢性肺源性心脏病的临床研究越来越多，中医药的疗效逐渐为人所知。中医药治疗慢性肺源性心脏病已被证明具有抗炎、防止血小板聚集、增强心脏功能、改善免疫力和微循环等作用[19]。研究通过对2000—2020 年中医药治疗慢性肺源性心脏病的用药规律分析显示基本以补气药、止咳平喘化痰药和理气健脾药物相配伍为主，并挖掘出七个核心方。通过分析得出结论：中医药治疗慢性肺源性心脏病以健脾补肺强心为主，辩证以止咳、平喘、化痰、祛瘀、祛邪等[20]。同样的西医治疗在慢性肺源性心脏病的治疗上也做了众多研究和探讨。但芪苈强心胶囊联合无创正压通气在治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺心病中的疗效如何，尚未见相关报道。

在笔者的观察中，两组治疗结果显示均能够显著改善患者的临床症状及体征，提高PO2，降低 PCO2，降低 BNP 水平，但是试验组更显著，说明试验组更能够很好地改善呼吸衰竭及心力衰竭。hs-CRP 是一种非特异性急性时相蛋白，在急性炎症反应时明显升高，并可以作为COPD 合并慢性肺源性心脏病失代偿期患者严重程度的评估指标[21]。笔者的观察显示两组均能降低其水平，但差别不大，考虑可能为抗感染参与作用所致。

综上所述，芪苈强心胶囊联合无创正压通气在治疗COPD合并慢性肺源性心脏病失代偿期中的疗效确切，不良反应小，值得临床使用。