双胎妊娠合并妊娠期糖尿病对围产结局的影响

邢增丽 胡春霞 周玉华

海南医学院第一附属医院(海口，570102)

妊娠期糖尿病(GDM)可增加母婴不良结局风险，单胎妊娠研究认为，GDM孕妇子代有更高体质指数和糖代谢异常风险[1]。双胎妊娠较单胎妊娠具有更复杂的生理变化，合并GDM时不良结局发生风险可能进一步增加，更值得特别关注GDM对双胎妊娠母儿的影响[2]。本研究观察了双胎妊娠合并GDM对母婴围产结局的影响，为临床干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月-2021年10月在本院产科分娩的双胎孕妇临床资料。纳入标准：双胎妊娠；孕24～28周经口服葡萄糖耐量试验(OGTT)确诊为GDM[3]；孕产妇及其家属知情并签署了同意书。排除标准：妊娠前诊断糖尿病、其他妊娠合并症；围产期缺氧史；新生儿感染、窒息或先心病等；结局资料不完整。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 资料收集

收集两组孕产妇一般临床资料，包括年龄、文化程度、吸烟饮酒情况、妊娠次数、孕前体质指数(BMI)、孕期增重(GW)等。随访统计妊娠结局，包括孕产妇围产期结局[剖宫产、妊娠期高血压(GH)、子痫-子痫前期(PE)、贫血、胎膜早破、羊水过少、产后出血、双胎输血综合征(TTTs等)]、双胎儿围产期结局[早产、任一新生儿小于胎龄儿(SGA)、大于胎龄儿(LGA)、新生儿低血糖、新生儿窒息、新生儿高胆红素血症(NHB)、转入新生儿重症监护室(NIUC)、双胎不一致等)]。

1.3 妊娠结局评估

参照德尔菲法[4-5]对围产结局赋值评分：①孕产妇结局，妊娠期高血压疾病(HDCP)按GH1分、轻度子痫前期3分、重度子痫前期5分；贫血，轻、中、重度分别计1、2、3分；胎膜早破1分，羊水过少3分，胎盘早剥5分，产后出血3分，TTTs计5分。围产儿结局，早产<31周4分，32～33周+6计2分，34～36周+6计1分；新生儿窒息轻度、重度分别计2、5分；SGA计3分，LGA计3分，低血糖3分，NHB计3分，NICU计5分，双胎不一致计3分，死胎计9分，新生儿死亡计7分。统计双胎儿出体重、3月龄时体质量、3月龄时纠正月龄后超重/肥胖情况、血糖代谢指标等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

共纳入198例双胎妊娠孕妇，其中合并GDM孕妇89例为GDM组，糖代谢正常孕妇89例为对照组。两组年龄、初产妇、辅助生殖妊娠占比，以及GW、分娩孕周均无差异(P>0.05)，孕前及产前BMI、产前糖化血红蛋白(HbAlc)、OGTT血糖值GDM组均高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 围产期结局

两组围产期结局比较，GDM组HDCP发生率(16.9%，15/89)高于对照组(6.7%，6/89)(P<0.05)，其余各项不良结局比较及结局总分GDM组(1.2±0.3分)与对照组(1.1±0.3分)均无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组孕妇围产期结局比较[例(%)]

2.3 新生儿围产期结局比较

两组均无围产儿死亡，早产发生率GDM组高于对照组(P<0.05)，余不良结局发生及不良结局总分GDM组(2.8±0.5分)与对照组(2.7±0.4分)均无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组新生儿围产期结局比较[例(%)]

3 讨论

GDM是妊娠期常见并发症。既往大量研究显示，单胎妊娠中GDM将增加不良围产结局发生风险，导致HDCP、胎膜早破、产后出血及新生儿窒息等发生风险升高，且增加子代糖尿病、肥胖、心血管疾病等发生风险[6]。双胎妊娠作为高危妊娠也可增加不良结局发生风险[7]。GDM与双胎妊娠同时存在时，将进一步增加孕产妇及围产儿的不良结局发生风险，给围产保健工作带来巨大挑战。

本研究结果显示，两组剖宫产率未见差异，但GDM组与对照组孕妇及围产儿不良结局的差异主要体现在HDCP(16.9% 比 6.7%)与早产(69.7% vs 58.4%)方面，除新生儿窒息及转入NICU率略高外，其它不良结局与对照组未见统计学差异，提示GDM在双胎妊娠中可能并不增加不良围产结局发生风险，仅可能导致HDCP及早产发生风险增加，与国内外其他研究结果类似[8-9]。不同于单胎妊娠，双胎妊娠的孕期生理变化更为明显，有研究认为GDM可能对双胎妊娠的围产儿具有一定的“保护”作用[10]。本研究中，GDM组的SGA、NHB、双胎不一致的发生率低于对照组。分析原因，可能是轻微血糖升高反而能够提供给双胎儿更多能量与营养，更有利于双胎儿的宫内发育，在一定程度上弥补双胎儿宫内发育受限的负面影响。既往大部分研究对围产结局的关注点多是单一结局发生率的统计，分析较片面，难以评估不同结局的权重及对个体的整体影响。本研究通过对不同结局赋值，评估不同结局的整体影响，结果显示GDM组在孕产妇及围产儿的不良结局总分方面未见统计学差异，认为GDM在双胎妊娠时不良围产结局的影响并未增加。

综上所述，双胎妊娠GDM可能增加母体及围生儿不良结局发生风险，因此，规范GDM双胎妊娠孕产妇管理并加强对子代筛查与随访，及早开展综合干预纠正异常，以促进双生儿发育健康。