经阴道彩超结合血清癌胚抗原、甲胎蛋白构建的logistics回归模型鉴别诊断畸胎瘤价值

赵 燕 孙 飞 郭爱玲

安徽省太和县人民医院(236600)

畸胎瘤是一种卵巢赘生性肿瘤，是青年女性中最为常见的实体肿瘤之一[1]。畸胎瘤从组织学上可分为未成熟性畸胎瘤和成熟性畸胎瘤[2]。其中未成熟性畸胎瘤中包含有未分化成熟的间质成分及神经上皮细胞组织，患者预后一般较差[3]。随着影像学技术发展及医疗水平提高，畸胎瘤的早期确诊率逐渐提高[4]。然而经阴道彩超在应用过程中可能会因为单侧瘤体体积过大而影响另一侧的超声图像显示，给诊断带来困难，进而造成漏诊和误诊[5]。肿瘤标志物可反映肿瘤的发生发展情况，其中癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)较常用于卵巢肿瘤的诊断鉴别中[6-7]。本研究通过对畸胎瘤患者进行经阴道彩超及血清CEA、AFP联合检测，建立logistics回归模型并探讨其诊断未成熟性畸胎瘤价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院2019年3月-2021年12月就诊的畸胎瘤患者为研究对象，主要症状为月经不调、下腹疼痛及有坠胀感、急腹症等。纳入标准：①经腹腔镜手术或开腹手术后病理结果证实为畸胎瘤；②一般资料及影像学图片完整可回溯；③签署知情同意书；④入组前未进行手术或放化疗治疗。排除标准：①有心、脑、肾等重要脏器障碍性疾病；②伴有其他妇科疾病；③妊娠或哺乳；④伴有其他类型恶性肿瘤。本研究经院伦理委员会审批。

1.2 检测方法

1.2.1血清CEA、AFP采集患者入组时空腹静脉血，采用美国雅培公司生产的i2000SR全自动免疫分析仪检测血清CEA、AFP水平。

1.2.2经阴道彩超检查采用韩国三星公司生产的Medison XG型彩色多普勒超声仪对患者进行经阴道彩超检查，探头频率5～9 mHz。检查前嘱患者排空膀胱，截石位或平卧位，将探头送入患者阴道扫查，仔细观察子宫及附件情况。若附件位置探查出肿块，记录边界、包膜、形态、内部回声情况。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 基本情况

纳入患者80例。年龄(33.2±6.9)岁(15～50岁)，其中病理结果为成熟性畸胎瘤48例(成熟组)，年龄(33.1±6.7)岁；未成熟性畸胎瘤32例(未成熟组)，年龄(33.2±7.0)岁，两组年龄无差异(t=0.096，P<0.05)。

2.2 血清CEA、AFP水平

未成熟性组血清CEA(16.14±4.12 ng/ml)、AFP(50.42±12.15 IU/ml)水平均高于成熟性组(9.97±2.86 ng/ml、32.54±9.73 IU/ml)(t=7.912、0.283,均P=0.00)。

2.3 血清CEA、AFP水平诊断未成熟性畸胎瘤价值

以血清CEA、AFP水平为检验变量，以是否为未成熟性畸胎瘤作为状态变量进行ROC曲线绘制。结果显示，CEA、AFP诊断未成熟性畸胎瘤的曲线下面积(AUC)分别为0.865(95%CI 0.800～0.931)、0.838(95%CI 0.765～0.911)，截断值分别为14.73 ng/ml、44.77 IU/ml。

2.4 经阴道彩超检查畸胎瘤特征

未成熟组边界不清晰、包膜缺损/无包膜、形态不规则比例高于成熟组，内部回声为囊实混合性比例低于成熟组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组经阴道彩超检查特征比较[例(%)]

2.5 诊断未成熟性畸胎瘤的二分类logistics回归模型分析

以边界、包膜、形态、内部回声、CEA、AFP为自变量，病理性质为因变量，各因素赋值见表2；诊断未成熟性畸胎瘤的二分类logistics回归模型分析结果见表3。结果显示，有统计学意义的变量为包膜(X2)、内部回声(X4)、CEA(X5)、AFP(X6)，表明这些因素对建立logistics回归模型有贡献，其模型为Log(P)=0.865+1.174X2+1.085X4+1.039X5+1.051X6。对此模型进行似然比检验(χ2=36.482，P=0.000)提示模型有统计学意义。

表2 因素赋值

表3 诊断未成熟性畸胎瘤的二分类logistics回归模型分析

2.6 logistics回归模型诊断未成熟性畸胎瘤价值

以logistics回归模型诊断未成熟性畸胎瘤的概率预测值绘制ROC曲线，AUC判定logistics回归模型拟合效果。结果显示，ROC曲线的AUC为0.931(95%CI 0.877～0.985),提示该模型拟合效果较好，该模型诊断未成熟性畸胎瘤与实际临床结果具有较高的一致性。

3 讨论

畸胎瘤常发于人体生殖器官及身体近中线两旁处，畸胎瘤最常见发病部位为卵巢[8]。成熟性畸胎瘤成分包括各种分化良好的内胚层、中胚层和外胚层组织，组合形式多样[9]。未成熟性畸胎瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，其恶性程度由分化程度及未成熟部分所占比例决定[10]。成熟性畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤的生物学特征、治疗手段及预后等均存在较大差异，因此术前准确诊断十分重要[11]。

彩超检查作为卵巢肿瘤的重要辅助检查方式，在卵巢畸胎瘤中有重要应用价值，畸胎瘤在彩超检查中可显示其特征征象[12]。经阴道彩超通过阴道可提高诊断价值[13]。李淑娟[14]研究显示，超声在畸胎瘤的诊断中可根据血流声像图特征一定程度进行定性诊断；郑园园等[15]研究结果显示，卵巢恶性畸胎瘤虽具有一定的特征性，但组织构成比例或成分不同，超声表现复杂多样，术前诊断符合率较低。本研究未成组超声影像学表现中边界不清晰、包膜缺损/无包膜、形态不规则比例均高于成熟组，内部回声为囊实混合性比例低于成熟组，与王华燕等[16]研究结果基本一致。提示超声检查参数可有效提高畸胎瘤类型的诊断效率，而肿块边界不清晰、包膜结构被破坏、形态不规则等均可能是未成熟性畸胎瘤的表现。本研究因素分析显示，经彩超检查参数中的包膜、内部回声有统计学意义，提示包膜、内部回声在鉴别诊断成熟性和未成熟性畸胎瘤方面为有意义指标。因此本研究建立的logistics回归模型中引入了包膜、内部回声两个变量。

血清肿瘤标志物是肿瘤诊断中的重要辅助指标，其中CEA、AFP均是常见诊断标志物。CEA最初在胎儿结肠癌和肠组织中被发现，正常细胞分泌的CEA主要进入胃肠道，乳腺癌细胞分泌的CEA则主要进入血液[17]。正常情况下，婴儿出生后其血清AFP含量逐渐降至正常成人水平，而在肝细胞癌、卵黄囊瘤等病理状态中可引起血清AFP异常升高[18]。段拽林等[19]研究显示，未成熟性和成熟性畸胎瘤患者血CEA、AFP阳性率有差异，且CEA、AFP、CA125、CA199、HE4联合诊断卵巢未成熟性畸胎瘤有一定准确性。本研究选取其中特异性较高的CEA、AFP进行分析，在未成熟性畸胎瘤患者血清水平均高于成熟性畸胎瘤患者，且ROC曲线结果显示CEA、AFP可作为鉴别未成熟性和成熟性畸胎瘤的有效指标。，段拽林等[19]研究显示，未成熟性和成熟性畸胎瘤患者中CEA、AFP的阳性率有差异，且CEA、AFP在内的五种指标联合诊断卵巢未成熟性畸胎瘤有一定的准确性，与段拽林等[19]研究其有一定相似。可本研究结果的诊断截断值提示，当CEA水平≥14.73 ng/ml，AFP≥44.77 IU/ml时，为未成熟性畸胎瘤的可能性较大。此外，临床中较常采用CEA>3 IU/ml、AFP>15 IU/ml作为判断二者阳性界值，本研究结果与其存在一定差异，分析原因：可能是采血时间、试剂盒检测、病例选择以及操作者差异所造成，有待积累病例观察。

建立诊断模型在临床研究预测事件结局中较为常用，而诊断模型的实用性和可靠性主要取决于区分度和校准度，若ROC曲线分析中AUC>0.75则认为建立的诊断模型区分能力较好。本研究得到的logistics回归模型能较好的鉴别诊断未成熟性和成熟性畸胎瘤，拟合效果较好，且与实际临床结果有较高一致性。

综上，包膜、内部回声和血清AFP异常升高是未成熟性畸胎瘤的独立影响因素，且3者联合建立的logistics回归模型拟合优度和诊断效果理想，可作为诊断和治疗参考依据。然而本研究样本构成指标较少，无法覆盖畸胎瘤的所有病理类型，对研究结果可能造成一定偏差。因此建立的logistics回归模型仍需进一步多中心、多地域、大样本的研究加以验证和推广。今后将增大样本量进一步优化CEA、AFP诊断截断值，同时将CA125、CA199、HE4纳入logistics回归模型进一步探究其临床诊断意义。