宫腔镜联合钳夹术或电切术清除胚物残留临床效果比较

方华英 伍晓慧

浙江省龙游县中医院(324402)

不全流产(IA)发生率为1%～6%[1-2]。宫腔镜电切术去除宫内残留组织为目前IA常用术式[3]。但该术式可能对子宫内膜造成电热损伤，增加宫腔粘连的风险，需要有经验的医师操作，并不适于基层医院广泛开展。本研究回顾性分析近年本院采用宫腔镜下不同手术方式治疗的IA的临床资料，比较宫腔镜联合钳夹术与宫腔镜电切术的治疗效果和优缺点，以期为临床特别是基层医院选择合适的治疗方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年1月—2021年12月本院因IA行宫腔镜手术175例临床资料。纳入标准：①年龄21～40岁，宫腔镜手术治疗；②根据病史及临床表现、超声检查、血β-hCG检查确诊为宫腔残留，且提示子宫<12周妊娠；残留组织最大径>2cm或经药物保守治疗后仍然残留；③术后病理检查确诊为胎盘绒毛组织及蜕膜组织。排除标准：急性生殖系统感染；随访期间失访和病例资料不完整。

1.2 手术方法

术前禁饮食4～6 h，采用静脉麻醉，术前30 min肌内注射间苯三酚80 mg软化宫颈。电切组：采用wolf公司的妇科宫腔电切镜。膨宫液为生理盐水，膨宫压力100 mm Hg，流速 400 ml/min。静脉全麻。根据电切环直径逐步扩张宫颈，镜体进入宫腔后确定胎物残留组织的大小及位置，通过电切环将宫腔中胎物残留组织逐步切除，术毕全面检查宫腔，切除的组织碎片送病理检查。钳夹组：采用检查宫腔镜(沈大内窥镜有限公司生产)，膨宫介质均为生理盐水，膨宫压力设定为100mmHg，扩宫后镜体进入宫腔直接观察和确定病灶大小、部位、外观并全面探查宫腔，根据宫腔镜定位以取物钳钳夹出残留组织，再次置入宫腔镜确认病灶是否取净，宫角等特殊部位及部分植入组织可直视下采用微型钳钳夹，如始终无法清理干净，可改行宫腔镜电切手术，组织碎片送病理检查。术后序贯口服雌孕激素预防粘连，术后2～4周B超复查必要时行宫腔镜复查。

1.3 观察指标

收集患者一般信息，记录手术时间、术中出血量、术后出血时间、术中所见宫腔粘连、子宫严重屈曲、宫腔畸形、并发症情况，术后阴道B超检查子宫情况，并比较两组一次性完全清除率及术后宫腔粘连发生率等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

共175例患者纳入本项研究，其中71例采用宫腔镜电切术，104例采用宫腔镜钳夹术，两组一般情况无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 手术情况

两组手术时间、术中出血量、术后阴道流血时间无差异(P>0.05)；术中宫腔镜发现宫腔粘连、子宫严重屈曲及宫腔畸形的发生率无差异(P>0.05)；两组手术并发症率(感染、术后出血、子宫穿孔、TURP 综合征)、一次性完全清除率、中转宫腔镜电切数；术后新发宫腔粘连率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术指标及术后临床结局比较

3 讨论

3.1 宫腔镜治疗不全流产具有微创、安全等优点

不全流产是妊娠流产常见并发症，孕次、产次、剖宫产史、子宫位置极度前屈或后屈等均与妊娠物残留密切相关，妊娠物残留可能导致阴道流血淋漓不尽或者大出血，继发贫血、宫腔感染，甚至不孕等。药物保守治疗可应用于妊娠物残留时间较短(阴道出血时间≤14 d)，宫腔内残留组织直径较小(≤2.5 cm)以及血β-hCG水平较低的患者。对于残留物较大、β-hCG水平高、子宫屈度大、宫腔粘连及宫腔畸形的患者，药物保守治疗常常失败[1,4]。

传统手术方法是盲目刮宫或在B超引导下刮宫术，均通过刮匙感觉子宫腔的粗糙感判断宫内是否干净，盲目性大，组织残留时间越长，刮宫越困难，反复刮宫，造成宫内膜损伤，继发宫腔粘连，闭经，不孕等。子宫过度屈位、宫腔粘连及宫腔畸形还增加刮宫难度，失败率高[1,4]。

宫腔镜能直接观察和确定病灶大小、部位、外观，宫腔镜直视下手术能安全高效地清除残留病灶，且具有微创、安全等优点[5-6]。用于陈旧、机化或位于宫角等部位的残留组织，增加了刮宫的安全性和可靠性，同时可发现刮宫难以发现的子宫发育畸形、宫腔粘连等。宫腔镜下定位准确，提高治疗准确性，减少对宫内膜的损伤。

3.2 宫腔镜钳夹术是适合基层医院开展的简易、安全、高效的手术方式

近年来随着宫腔镜技术的不断提高，利用宫腔镜电切术去除宫腔内残留组织已成为目前最佳的手术方式。但使用宫腔镜单极或双极等电切，对病灶周围正常子宫内膜造成电和热损伤，增加术后子宫粘连的发生率，甚至导致不孕[7-8]。宫腔镜电切术中由于组织碎片的形成，影响手术视野，需反复进出宫腔，增加了手术时间，还容易造成子宫穿孔等并发症。特别对于特殊部位，如宫角残留，更容易因为切割过深，造成宫角穿孔[7]。宫腔镜电切手术需要昂贵的电切设备，手术风险高，手术需由电切经验丰富的医师操作，基层医院开展宫腔镜电切术存在难度，而宫腔胚物残留又是基层医院的常见病，因此基层医院急需开展简易、安全的的治疗方式[9]。

宫腔镜具有直接窥视宫腔，确诊残留位置，使钳夹术有的放矢，增加钳夹的准确性，且可再次宫腔镜评估宫腔是否清除干净；对于特殊残留部位或宫腔植入组织，采用宫腔镜直视下微型钳钳夹，基本可去除干净；对于残留时间长的组织，可于术前给予米非司酮、雌二醇等预处理，以降低钳夹难度。笔者发现大部分患者经过初次钳夹后仅部分宫角、宫腔憩室等特殊位置可能残留，联合直视下微型钳钳夹基本可清除干净。笔者回顾分析了本院宫腔镜电切术、宫腔镜钳夹术治疗胚物残留患者资料，两组均取得良好的治疗效果，并发症率(感染、术后出血、子宫穿孔、TURP 综合征)分别为2.82%、4.81%；一次性完全清除率分别为95.77%、97.11%；术后新发宫腔粘连率分别为2.82%、1.92；两组无差异。

本项研究是单中心回顾性研究，相比宫腔镜电切术，钳夹术治疗胚物残留具有简易、安全、高效等特点，但回顾性研究存在选择偏倚、样本量少等问题，有待多中心前瞻性随机对照研究比较两种治疗方式的优缺点，全面评价钳夹术，进一步验证本研究结论。对基层医院没有宫腔镜电切设备、缺乏娴熟的宫腔镜电切技巧，宫腔镜钳夹术治疗胚物残留不失为高效、安全的治疗方法。