张佩青教授运用柴胡加龙骨牡蛎汤辨治内科杂病经验举隅

张宁姝 张佩青

黑龙江省中医药科学院,黑龙江 哈尔滨 150000

张佩青教授系黑龙江省中医医院主任医师，博士生导师，全国首批老中医药专家学术经验继承人，师从国医大师张琪教授。全国第五、六批继承名老中医药专家学术经验指导教师，黑龙江省名中医，在运用中医辨证治疗慢性肾脏病方面有着丰富经验和独到见解，期间不乏有内科杂病患者求治于门诊，笔者有幸跟师随诊学习，受益良多。张佩青教授在临床中多用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐、神经功能紊乱等多种内科杂病，现选取张佩青教授运用此方医案四则，供同道参考学习。

柴胡加龙骨牡蛎汤首出自张仲景《伤寒杂病论》，“伤寒八九日, 下之, 胸满烦惊, 小便不利, 谵语, 一身尽重, 不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之” 。原用于伤寒误用泻下之法，邪气内犯于少阳，同时损伤正气，出现表里俱虚、三焦不利的症候，如胸胁苦满，烦躁易怒、易惊，小便不利，默默不欲饮食等。

柴胡加龙骨牡蛎汤药味组成有：半夏、大枣、柴胡、生姜、人参、龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄、铅丹，铅丹由于含有重金属，故去之。方中用柴胡、黄芩、大黄以疏解肝胆郁热；人参、大枣、龙骨、牡蛎以益气敛神、镇惊，配合桂枝、半夏、生姜以温阳化痰利湿，该方集散与敛、通与补、温与清共用于一方，用药虽杂但结构严谨，配合巧妙。

1 头痛

1.1 病因病机 头痛是临床常见病证之一，可见于多种疾病中。头痛首载于内经，在《素问·风论》中称之为“首风”“脑风”，中医认为头痛的病因复杂，外感六淫、七情内伤、饮食劳倦、跌扑损伤皆可致病。但概括起来不过外感、内伤两类。外感头痛以风邪为主，兼夹它邪阻碍气血经络，不通则痛；内伤头痛则多于肝、脾、肾三脏相关，病程较久，多有脏腑气血失调之证。《伤寒六书》中提出头痛的证型可分为太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛、厥阴头痛、寒湿头痛、少阳经头痛，多在头之两侧。

1.2 验案举隅 李某，女，47岁，主诉头晕头痛两月余。2020年9月30日初诊。既往精神分裂症、癔症病史。患者2020年7月因外感风寒后出现头晕、头痛、周身不适，曾间断口服中药汤剂，疗效不佳。今日来诊，现症见：患者右侧头痛明显、时头痛欲裂，伴有周身疼痛，下肢沉重，偶有乏力、自汗，畏寒，平素月经色暗有血块，睡眠轻浅多梦，记忆力减退，语无伦次，大便日1～2次，便溏，舌质紫，苔薄白，脉沉。中医诊断：头痛。证型：少阳头痛。治法：和解少阳，疏经和络。处方如下：柴胡20 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，麦冬15 g，半夏15 g， 黄芩15 g，白芍20 g，枳壳20 g，川楝子15 g，陈皮20 g，白芷20 g，川芎15 g，香附15 g，首乌藤30 g，桃仁15 g，生白术20 g，乌药15 g。14剂，水煎服，日1剂。

二诊：服用14剂后患者头晕头痛症状明显改善，双下肢行动轻便，诸症悉减，前方继服两周后症状基本消失，随访未再发作。

按语：头为诸阳之会，五脏六腑清阳之气皆上会于此，该患者外感风寒后，寒邪损伤正气，表里俱虚，从而气机不利、气滞血瘀、血行不畅，出现头痛、头晕、下肢沉重。张佩青教授在柴胡加龙骨牡蛎汤的基础上加减，柴胡、黄芩直入病所和解少阳，龙骨、牡蛎滋阴潜阳、重镇安神，川芎、枳壳、香附、乌药、桃仁行气活血化瘀，麦冬、白芍、川楝子滋阴养血、柔肝止痛，再配伍行气安神药物，诸药相合，治疗少阳经气不利导致的头痛，疗效显著。朱丹溪言：“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药。”张佩青教授在临床治疗实证头痛时除了调和五脏偏颇外常配伍活血行气药，气行则血行，使气血通畅，取得较好疗效。

2 郁证

2.1 病因病机 郁证属神志病范畴，情志不舒、体质因素等原因所致肝失疏泄、气机不调为主要病机，临床主要表现为心情抑郁、悲伤消沉、表情淡漠、沉默不语、思维迟钝、胸部满闷等症状，西医学多使用抗抑郁药物，但副作用明显且停药后易复发。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛·肝病源流》中云：“诸郁，脏气病也。原本有思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”指出郁证本虚标实的特征。气机紊乱是七情内伤脏腑所致神志病主要病机。

2.2 验案举隅 徐某，男，42岁， 2020年10月27日因周身不适来诊。自述周身不适，莫可名状，常答非所问，眼神飘忽不定，郁郁寡欢，问及自身饮食及二便情况皆描述不清，咳嗽，偶有胸闷心慌，入睡困难，舌质紫，苔薄白，脉弦细。

中医诊断：郁证。证型：肝气郁结，心神失养。治法：疏肝解郁，养心安神。处方如下：柴胡20 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，麦冬20 g，半夏15 g，厚朴15 g，黄芩15 g，白芍20 g，枳壳20 g，川楝子15 g，杏仁15 g，炒白术20 g，茯苓20 g，桔梗20 g。14剂，水煎服，日1剂。

二诊：服用14剂后患者来诊，眼神清亮，周身不适变化可简单描述，症状缓解，现偶有头痛，胸闷，入睡困难依旧，前方加减后方药如下：柴胡 20 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，麦冬20 g，半夏15 g，白芍20 g，枳壳20 g，川楝子15 g，炒白术20 g，川芎15 g，香附15 g，陈皮15 g，首乌藤30 g，五味子20 g。继服两周后患者自觉诸症缓解，自述服药后身心舒畅，随访无明显不适。

按语：该患者肝气郁、心气虚，肝气郁而不达，失于疏泄，则魂不得藏，出现神无所主的眼神飘忽不定、答非所问，气机不畅则胸闷，心气虚则不寐、心慌，舌质紫、苔薄白、脉弦细。治以柴胡加龙骨牡蛎汤加减以疏肝解郁，补心安神。二诊后加入川芎、香附、陈皮增强活血行气力度，佐以五味子、首乌藤收敛固涩、宁心安神，诸药配伍，使肝气疏、心气安，患者阴阳气血调和，则诸症自愈。现代研究[1]表明，柴胡加龙骨牡蛎汤加减对于改善抑郁症临床症状方面具有不错疗效。

3 不寐

3.1 病因病机 不寐在现代社会为常见病，长期不寐危害身心健康。不寐临床分虚实两类，虚者多属心肾两虚或心脾两虚；实者多属阳亢实热或血瘀及痰浊内扰心神。《灵枢·邪客》中言：“卫气昼行于阳，夜行于阴……行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛……不得入于阴，阴虚故目不瞑。补其不足，泻其有余，调其虚实以通其道而去其邪……阴阳已通，其卧立至。”不寐的病机为阴阳不交，而治疗法则当为使阴阳相交，即补其不足，泻其有余。

3.2 验案举隅 朱某，女，38岁，2020年11月18日来诊。患者为甲亢患者，长期服用药物，定期复查时因某项结果轻微异常，精神紧张，惴惴不安，心绪不宁，现症见：入睡困难，睡眠轻浅，醒后难再复寐，心烦，坐卧不安，舌质红，苔白腻，脉沉弦而数。中医诊断：不寐。证型：肝火扰心。治法：疏肝清热，调和阴阳。处方如下：柴胡20 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，麦冬20 g，半夏15 g，黄芩15 g，茯神20 g，白芍20 g，枳壳20 g，川楝子15 g，枸杞20 g，生地20 g，当归20 g，天花粉15 g，土茯苓30 g。14剂，水煎服，日1剂。患者服用14剂后睡眠明显改善，精神好转，继服两周后诸症缓解，随访无明显不适。

按语：本证患者心绪不宁，精神抑郁，舌质红，苔白腻，脉沉弦，属肝气郁结化热、痰热扰其心神。肝喜调达而恶抑郁，肝郁化热，内扰于心，阴血暗耗，心神不宁，一虚一实，出现虚实夹杂症候。本证用柴胡加龙骨牡蛎汤加减以疏肝清热化痰、安神宁心，使肝气调达，气血通畅，阴阳调和，则寐自安。张佩青教授临床治疗不寐证，心肾两虚，气血亏耗，神志不宁者多见，常在补肾养心安神药外，配伍镇肝潜阳药，寓补于潜，使阳气得以潜藏，往往取得良好疗效。研究表明[2]，柴胡加龙骨牡蛎汤可改善睡眠质量，恢复日间功能。

4 心悸

4.1 病因病机 心悸包括惊悸和怔忡，是指患者自觉心中悸动、惊惕不安，甚至不能自主的一种病证[3]。《素问·调经论》云：“心藏神。”心悸的发生多因体虚劳倦、七情所伤或外感邪气、药食不当等，导致气血阴阳亏虚，则心失所养、心神不宁。心悸初期多以心气虚为主，病久则可出现脾肾阳虚、水饮凌心、肝肾阴虚甚至阴阳俱损、心阳暴脱等急危重症。

4.2 验案举隅 张某，女，50岁，2020年11月25日来诊。表情抑郁，心悸，心烦不宁，怔忡不寐，自觉有气上冲，片刻自行恢复，间断发作，经多家医院诊查心脏及肠胃无异常，舌红苔白，脉弦滑有力。中医诊断：心悸。证型：肝郁化热，心阴亏虚。治法：疏肝泄热，补心益阴。处方如下：柴胡20 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，大黄7 g，党参25 g，生地25 g，茯苓20 g，半夏15 g，远志15 g，陈皮15 g，郁金15 g，甘草10 g。7剂，水煎服，日1剂。

一周后复诊，服上方7剂后症状明显改善，发作频率减少，前方加石菖蒲15 g、竹茹15 g、浮小麦20 g、大枣10枚，继服一周后心悸怔忡症状消失，随访无明显不适。

按语：患者气上冲症状为肝气夹痰热上冲，肝气不疏，胃失受纳，则气不降反逆上冲，心烦不宁、抑郁皆由肝胆郁热胃气失和所致。辨证病位在心肝二经，心之气阴亏耗，则心悸怔忡，神无所依；肝气郁而不达，失于疏泄，则魂不得藏，卧则不寐，多梦纷纭；心肝俱为牡脏，营阴亏耗，阳气浮越，不得潜藏，故呈现心悸怔忡，心烦不宁等候。结合舌质红，苔白，脉弦滑有力，辨证乃属肝郁化热上亢之证，虚实交织，用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡、大黄疏郁泄热，龙骨、牡蛎镇摄上冲之气，党参、生地补心气益心阴，治疗以疏泄肝气之亢逆，益心养阴，镇摄以宁神，补与泄、散与敛相反相成，经过治疗而痊愈。后方加入甘麦大枣汤以增补心气之功，治疗心气虚之失眠，终获全效。中医认为“心脾相关”，《丹溪心法》提出“责之虚与痰”，临床中虚证心悸多以心脾两虚，虚阳浮越为主，常在柴胡加龙骨牡蛎汤的基础上联合归脾汤健脾养心、补益气血，二方相合，相得益彰。

5 肝风内动

5.1 病因病机 《素问·至真要大论》中云“诸风掉眩，皆属于肝”，临床多表现为眩晕、头摇肢颤、抽搐、项强等，严重者则出现突然昏倒、不省人事、半身不遂、口眼歪斜等中风之象。肝风内动可分虚实，实证有肝阳化风和热极生风，而虚证则包括阴虚动风以及血虚生风。多由肝肾精血亏虚，血不养筋，肝阴无法制约肝阳而出现肝风内动，多因七情所伤、年老肾亏、饮食所伤或房事劳倦，病位在肝，与心、肾两脏密切相关。

5.2 验案举隅 李某，女，20岁，2005年5月11日来诊。头摇，腹部抽动，上臂不自主运动1年。14岁时曾发摇头，经治好转，近1年复发，时有头痛，心烦易怒，脑电图：广泛轻度异常，于当地某医院诊断为“抽动秽语综合症”。现患者腹部抽动，上臂不自主运动，记忆力减退，每遇看书、读报、紧张时发作频繁，手足冷凉，时觉胸闷、气短、心慌，时有头痛，舌质红，苔白，脉缓。腹部CT：无异常，生化检查及甲功T3、T4均正常。中医诊断：肝风。证型：肝风内动，心气亏虚。治法：镇肝熄风，益气养心安神。处方如下：柴胡20 g，半夏15 g， 太子参20 g，白芍 40 g，龙骨30 g，牡蛎20 g，桂枝15 g，珍珠母 30 g，代赭石30 g， 甘草20 g，生姜15 g，五味子15 g，石菖蒲15 g，远志15 g，茯苓20 g，夜交藤30 g，当归15 g，川芎15 g，大枣5个。水煎服，日1剂，早晚温服。

二诊： 2005年5月25日。患者诉服上方14剂后腹部抽动减轻，心烦明显减轻，多梦，偶觉心前区窜痛，月经如常，舌淡红，苔白，脉缓。继以上方服用1月余而愈。

按语：“风动属于肝经”“肝在志为怒”，肝气郁而不疏，肝阴亏耗，肝风内动，故见心烦易怒、头痛、摇头、腹部抽动、上臂不自主运动、记忆力减退等肝经之证。肝为心之母，肝气郁则心肝失调，心气虚，故见心神不宁、心悸、心慌、气短、健忘等候。本案辨证为肝气郁，心气虚，治宜柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，方用柴胡疏肝。白芍敛阴柔肝；龙骨、牡蛎收敛正气，治肝胆惊恐，镇惊安神，与柴胡、白芍配伍，相反相成；代赭石、珍珠母镇逆气平肝潜阳；茯苓、石菖蒲、远志、夜交藤养心安神；太子参、桂枝、甘草、生姜、大枣益心气，温心阳。全方师仲景之法而不泥其方，疏肝之郁，敛阴柔肝潜阳以平肝气之亢盛，益气宁神以养心，使心肝协调诸症自愈矣。

6 小结

《素问·举痛论》云：“百病皆生于气也。”情志不和可直接扰乱心神和气机，而气机不畅、心神不宁又可耗伤正气、化热伤阴。柴胡龙骨牡蛎汤有疏肝郁、补心气、镇静安神的作用。张佩青教授常应用该方加减治疗多种内科疾病，如失眠、头痛、神经官能症、精神分裂症、更年期综合症、抽动秽语综合症等均有独到体会，凡属肝胆郁热，痰热内扰，心神浮越，虚实夹杂者，皆可用本方调治，体现了张佩青教授对于异病同治的中医辨证思维，笔者每每深感此方配伍精妙，疗效颇佳。邹澍在《本经疏证》中言：“仲景用大黄，每谆谆致戒于攻下，而于虚实错杂之际，如柴胡加龙骨牡蛎汤……柴胡加龙骨牡蛎汤涩剂也，涩剂用大黄，似乎相背，不知仲景用药，必不浪施……既以柴桂解外，人参姜枣益中，龙牡铅丹镇内，则大黄茯苓实一方之枢纽，必不因此碍龙牡之涩矣。”临床实践发现此类病证大多不属纯虚纯实者，而多属虚实交错，本方通补兼施，寒温并用，切中病情，患者服药后自觉精神舒畅，心情愉快，诸心神扰乱不宁的症状得以解除。现代药理学研究[4]认为，该方能明显改善心肌供血不足、抑制血小板集聚，具有抗心律失常、抗炎、降压以及镇静安神的作用。仲景组方之严谨，配伍之精妙令人赞叹，定当努力学习中医瑰宝，不负张佩青教授谆谆教诲。