难治性便秘的中医临床病机探讨

羊燕群

南方医科大学深圳医院，广东 深圳 518101

便秘是临床最常见消化道疾病之一，随着中国社会现代化进程的发展，工作、生活方式的转变，在中国便秘的发病率逐年上升，其中部分呈现难治、反复的特点，这类患者的人数在临床显著增长。通过常规的食物调整及西药治疗，部分患者的便秘症状仍持续存在，且严重影响其日常生活，目前医学界认为其属于难治性便秘[1]。便秘的常规治疗，临床常用容积性泻剂、渗透性泻剂、润滑性泻剂联合促胃肠动力药物可以缓解症状。严重的患者需要采用生理反馈治疗[2]、粪菌移植[3]、手术[4]等特殊的方法来治疗。有部分患者被认为存在焦虑抑郁状态，需要抗焦虑、抗抑郁治疗[5]。但即便经过以上种种办法处理，仍有患者的便秘症状反复发作，持续数年而不能缓解，异常痛苦，往往求助于中医。

西医生理学认为：排便的过程是结肠节律性地蠕动使各部位结肠依次收缩，将粪便推向远端结肠到达乙状结肠贮留，蓄积到一定量时粪便进入直肠内，粪便对直肠肠壁产生刺激，引起肛门括约肌舒张排出大便的过程。2013年制定并发布的《中国慢性便秘诊治指南》[6]根据排便困难发生的部位以及动力障碍的原因将便秘分为三类：结肠传输延缓型便秘，排便障碍型即出口梗阻型便秘，混合型便秘。其中出口梗阻型又分为不协调性排便和直肠推进不足2个亚型。而中医基础理论对于便秘的病机早有记载，《诸病源候论》曰“大便难者，由五脏不调”。结肠的传输与肛门的开启，与脏腑转化、气机的升降关系密切，食物化生精微后经五脏六腑转化，最后排出糟粕，其过程能否顺利完成，临床症状显示确实与五脏相关。作者在接诊大量便秘患者，特别是难治性便秘患者的过程中，梳理其临床症状特点，以中医基础理论为病机考虑出发点，辨证分析，认为难治性便秘的病机尤其与脾胃、肝胆、肾、肺及三焦的功能失调有密切关系，在此作一粗浅探讨。

1 各脏腑在便秘病机中的作用

1.1 脾胃 在藏象学说中，脾为后天之本，脾主运化，而胃为脾之腑，脏腑相关，互为表里，经络相连，密切不可分。“脾升胃降”几乎可以概括中医基础理论中机体整个消化道的关键生理过程：脾脏具有把水谷(饮食物)化为精微，并将精微物质转输至全身的作用，包括营养物质的吸收和传送的生理功能；而胃的通降作用则主导了将食物及消化后的食物残渣向下运送，包括途经小肠、大肠及肛门的输出过程。脾胃在此过程起到类似传送机的作用，若脾胃功能失调，这个输送机停滞，糟粕无法排出，则“便难”发生。

首先，脾为脏，胃为腑，它们在生理上相互协调工作，才能达到平衡，如果其中一方功能失常，则转运的秩序打乱，食物在体内的传送过程发生紊乱，“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀”，自然糟粕的排出也发生障碍。

其次，《素问集注·五脏生成篇》所说：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”《素问·太阴阳明论》亦说“筋骨肌肉无以气生”。脾胃虚弱则肌肉失养(肠道平滑肌)，肌肉失养则转运乏力，转运乏力则肠道舒缩困难，大便自然排出费力。

再者，脾“在液为涎”，涎液之源为脾液，脾阴亏虚则口涎化生无源，水津无以敷布，则见口干唇燥，口渴喜饮，大便干结难解，甚至肛裂出血。涎可见之液为口津，而不可见之“涎”包括胃液、小肠液、大肠液等胃肠道帮助消化、润滑之液，在进食时分泌，有助于食物的吞咽、消化和排出。若脾阴不足，则胃肠道津液缺少，通道失润，糟粕无以润下，则停滞不前。李东垣《脾胃论》“脾胃胜衰论”中说“脾既病，则胃不能独行津液”，即气虚亦津液不行之意，“气”和“液”是大便通下的必要条件，无论气虚还是液亏，终致糟粕如入干涩河道之船，无风无水，停滞不前。

总而言之，脾胃位于中焦，“脾升胃降”的生理功能决定了脾胃在各独立又相关的脏腑中起着斡旋上下左右的作用。脾气升则水谷之精微得以输布；胃气降则转化后的糟粕得以排出。上下有序方能出入顺畅，才能完成食物传化过程。这个过程带动肺气的宣散、肝气的调达、肾气的上升等协同作用。反之如果其他脏器功能失调，亦可影响脾胃功能的正常运行。

在临床各类难治性便秘中，各类致病因素导致的结局皆为脾胃功能的失常。这个失常可以是虚证，亦可为实证，或者虚实夹杂证，需要辨证求之。

1.2 肝胆 肝属木，主怒，为风木之脏，主疏泄而藏血，其气升发，喜条达而恶抑郁，一般情况下，肝通过疏泄功能调节体内的气机升降。胆是肝之腑，同样喜疏泄、主决断，肝胆对脾胃的升降功能有重要的影响。

《症因脉治·大便秘结论》论曰：“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气，则气雍大肠，怒而气上，而大便乃结。”[6]肝气疏泄太过，怒而横逆犯脾胃，带动脾胃升降太过，临床可见腹痛、腹泻、反酸、呕吐等症状，称为肝木乘脾土。而若肝气失于疏泄，肝气郁闭，则见“诸气怫郁”，肝木失其调达，则脾土壅塞，转运失常，临床表现为腹痛、腹胀而大便秘结。因此肝与脾在运行肠道功能上是相辅相成的关系：肝的疏泄和脾的运化，“脾土得肝木而达”，脾胃“升清降浊”功能一旦得到肝气的扶助，消化、吸收、转移、排泄畅通无阻，受纳和降浊均能顺利完成；若其两者功能失调，则可转换为相克相乘对立关系：肝胆之气郁闭，脾胃升降功能失常，浊气不得下降，糟粕不能排出，最终出现便秘症状。

顽固性便秘肠腑气机不畅，长期浊气郁滞胃肠，则加重脾胃功能失常。从五行理论分析为土壅则木郁，致木失调达；木失调达，则诸气怫郁，忧愁思虑内生。故临床顽固性便秘患者往往同时存在焦虑抑郁障碍发生，情志疾病随之伴生。

因为肝胆的重要作用，疏肝利胆之法在治疗难治性便秘的过程中需要得到重视。

1.3 肾 粪便排泄的过程，和后阴的开阖也密切相关。肾位于下焦，主二阴，司开阖。《素问·水热穴论》认为“肾者胃之关也”。在《类经·针刺类三十八》中云：“关者，门户要会之处，所以司启闭出入也。”而在唐代王冰的《重广补注黄帝内经素问》中也认为：“肾气化则二阴通，二阴闭则胃瞋满，故云肾者胃之关也。”而胃为“腑气下降”的最主要相关脏器，因此我们可以认为便秘与肾相关是有理论依据的，国内已有专家认同该观点[7]。

普通的便秘大便干结难解，由“邪在肾，亦令大便难……津液枯燥，肠胃干涩，故大便难”，容易理解，《医学正传·秘结》曰：“饮食之火起于脾胃，淫欲之火起于命门，以致火盛水亏，津液不生，故传道失常，渐成结燥之证。”以养阴液润肠道为主要作用的增液汤也是临床最常用的治疗便秘的方剂之一。

肾藏精，肾精是构成人体的基本物质；肾中所藏之精转化为气，为肾气；而气化作用的动力是肾阳；肾阳的调节又离不开肾阴。《景岳全书·秘结》中认为：“凡下焦阳虚则阳气不行，阳气不行则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”因此，临床“阳气不行，阴凝于下”的便秘类型往往是容易被忽略的，患者症见大便排出困难，同时兼见腹痛隐隐、喜温喜按、腰膝酸冷、小便清长，舌淡苔白、脉沉迟等症状。临床可用苁蓉润肠丸等温通的药物。

因此，无论阳盛阴亏还是阳虚阴盛，均可致便秘的发生。后阴的开阖功能依赖肾的气化功能完成，肾脏作为“胃关”如闸门的开关，影响糟粕排出的最后出入状态，无论阴还是阳的不足所致的阴阳失衡，均可致便秘发生。但肾阴易补而肾阳难填，难治性便秘往往与肾阳亏虚的关系更为密切。

1.4 肺 “肺主一身之气”是肺的最主要功能之一。肺主气功能的失调，可致全身气机的不畅或升降出入异常。因为肺在诸脏中其位最高，因此，体现“肺主气”功能的表现往往是其“肃降”功能。另外，又因“肺与大肠相表里”的关系，因此《医精经义》曰：“大肠所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导……肺气传输大肠……大便调。”肺与排便的关系因此也是明确的。“提壶揭盖”的治法也是基于该理论的临床实践。肺主宣发肃降，布散津液，有助于推动和濡润大肠，促进大肠发挥传导功能；而大肠腑气通畅，又有助于肺气的肃降。临床确有典型的患有慢性阻塞性肺病的难治性便秘患者，辨证需从肺气入手，敛肺气、降肺气、补肾纳气等诸法用于治疗该类患者[8-9]，目的均是使肺气降而腑气得以肃降，从而缓解便秘的症状。

1.5 三焦 《难经》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”明确指出：三焦是人体水谷精微物质升降出入的运行道路，为人体元气由三焦出发而至五脏六腑，周游全身后又回归之处。《素问·六节藏象论》也认为：“三焦……仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”再次指出三焦是水谷转化为精微，继而传化糟粕的处所。

排便的过程是在脾胃为主导的上、中、下三焦所有脏器参与的生理活动，三焦只是部位、场所，而非功能脏器。但三焦的畅通是糟粕排出机体的必要条件之一。若三焦堵塞，道路不畅，则排出必然受到阻碍，便秘则会发生。青壮年中特别是男性便秘患者，反复发生便秘症状伴有嗳气、反流、口苦、腹胀、舌苔厚腻，脉弦滑等症状，若以补气、润肠、养血、理气等方法用之则罔效，往往需以大柴胡汤、承气汤等类药物开山去障、通利三焦为先，再以理气和胃、祛浊化湿徐徐图之，便秘之症方得缓解。此时若不用“下”法，则三焦不得通达，病因不能去除。但亦不能常用“下”法，去除痼结之后，用理气、降气、化湿之药“清扫”三焦，清除余浊，又免伤阴耗气。

2 小结

综上所述，笔者认为，临床上常见的难治性便秘的病机是脾胃、肝胆、肾、肺、三焦等多脏腑功能失调基础上的胃肠动力障碍和肛门舒缩失常的一类疾病，往往非单一病因、病机导致的病证。对该类难治性便秘的治疗，可采用包括健脾益气、和胃降逆、疏利肝胆、补肾填精、补肺益气等多种中医治法进行多脏腑综合诊疗，调和诸脏腑，才能达到较好的临床治疗效果。