六经辨治头痛的研究概况

刘永辉 杨 侃 高玉广* 覃福斌

1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学，广西 南宁 530001

头痛是以感受外邪或内生病邪为病因，头部经脉血络拘急或失于濡养，清窍不利为病机，自觉头痛为主要临床症状的一种临床常见病证[1]。头痛首载于殷商甲骨文中，称为“疾首”。《素问·风论》中云：“风气循风府而上，则为脑风。”“新沐中风，则为首风。”由此可见，“脑风”“首风”即指头痛。汉代张仲景《伤寒论》中，将六经作为头痛的分型依据，系统阐述了太阳、少阳、阳明、厥阴头痛的部位、特点及其论治，列举了头痛的不同治疗方药，给后世论治头痛提供了方向，奠定了基础。笔者总结六经辨治头痛的理论认识，并分经论述六经辨治治头痛的研究进展。

1 六经辨治头痛的认识

六经是指太阳经、阳明经、少阳经、少阴经、厥阴经、太阴经。太阳，亦称为巨阳，因其经脉走行最长，其气布于全身，所以称为太阳。张仲景《伤寒论》中提到，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒[2]。”本条是太阳病辨证之纲要，由此可见，太阳头痛，部位在头的后部，下连项部，是由于感受风邪寒邪，太阳经脉经气上逆所致[3]。阳明经头痛，多发生在前额部、眉棱骨等部位，多由邪热内郁，闭阻阳明之脉[4]或寒邪清袭阳明，胃中浊气不得降反上逆，清阳失其展而引起[5]。阳明经阳气隆盛，临床上以阳证、热证为主[6]，表现为头痛、鼻塞、腹胀的症状。少阳处于太阳、阳明之间，其病位既不在太阳经之表，又未入阳明经之里，故少阳病的病位多在半表半里，少阳头痛亦是如此。少阳头痛，病位在头的两侧，并连耳部。多是由于风寒之邪侵犯少阳经脉,寒气凝滞,气血闭塞,阳气不足所致，其特点为头痛、发热而无明显恶寒,病位常在少阳经脉之表,无里证表现[7]。厥阴居于三阴之末，是指阴气发展到最后阶段，开始向阳的方面转化。厥阴经头痛，病位多在巅顶，连于目，其症状遇寒而加重。治疗上多以温胃散寒，暖肝止痛，降逆泄浊为法[8]。少阴，包括心肾两脏及其所属经脉，头痛的部位在后头，多由心肾阴阳气血亏虚，脑髓不足，清窍失于濡养所致，多表现为空痛或剧痛。少阴头痛有寒化证头痛与热化证头痛之分，寒化证头痛是由于阳虚外感风寒或阴气不足，里寒较盛所致，治疗上以四逆汤、麻黄附子细辛汤加减为主；热化证头痛是由于心阴不足，心火炽盛所导致，方选黄连阿胶汤[9]。太阴经头痛在张仲景《伤寒论》中未有记载，而《兰室秘藏·头痛门》[10]有云：“太阴经虽不上头，然痰与气逆壅于膈，头上气不得畅，亦可见头痛。故太阴头痛必有痰，体重或腹痛，为痰癖，其脉沉缓，治以苍术、半夏、南星为主。”认为太阴头痛是由于脾失运化，痰湿阻遏，清阳不升所致，开创了从痰论治头痛的先河。

六经辨治头痛的理论认识经过后世医家的继承与发展，有了进一步的完善。元代医家朱丹溪认为“寸脉紧急或短，皆曰头痛”。并提出了六经头痛的典型脉象:脉浮紧为太阳头痛之脉，脉弦细为少阳头痛之脉，脉浮缓长为阳明头痛之脉，脉沉缓为太阴头痛之脉，脉浮缓为厥阴头痛之脉，脉沉细为少阴头痛之脉[11]。明代医家张介宾在头痛的治疗上以“先审久暂，次辨表里”为纲，以“暂病当重邪气，久病当重元气”为领，辨证论治，头痛方可痊愈[12]。沈舒文认为偏头痛的病机与风痰之邪瘀滞脉络,致使络脉失和有关，治疗上重在祛风化痰，化瘀通络，温补肝脏[13]，常用虫类祛风药和引经药。刘茂才在厥阴头痛研究上颇有建树，将其分成真厥阴和类厥阴两类，临床上善用药对治疗头痛[14]。杨志敏在“气机升降相因”理论基础上提出阳虚寒凝经脉,致使脑府失养而发为头痛，临床上多以扶阳抑阴为主,并指出扶阳要从调治整体阳气入手,引导气机升降复圆,从而调节阳气在体内的化生和运行[15]。

2 分经论治头痛

2.1 太阳头痛 太阳头痛病位多在表，多表现为恶寒、发热、恶风等表症，临床上组方用药时多以麻黄、桂枝、葛根等解表药为主，辅以舒经止痛为功效之中药。姜艳等[16]运用动态思维治疗太阳经头痛，太阳经头痛起病时多表现为风寒之邪侵袭太阳经脉的太阳伤寒证，方选麻黄汤加减，可达到解表散寒止痛的效果；太阳伤寒证进一步发展，可发为以头痛连及项背、口干为主症的太阳伤寒兼太阳经气不舒证，治疗上以葛根汤联合麦门冬汤加减治，可达到舒畅经气，阴气得复之效果。孙宁宁等[17]用葛根汤治疗风寒之邪客于太阳经腧之头痛，使其痛经散寒，津液得升，荣卫而和而止痛。彭坚[18]运用大青龙汤治疗太阳头痛发热，热退后，头痛、身疼症状减轻，疗效显著。

2.2 阳明头痛 阳明经头痛可由太阳经邪气传化入里而来，也可由邪气直中阳明经而发。阳明经头痛与太阳经头痛不同在于，阳明经头痛发热明显，且多为实热，临床上组方用药多以大黄、石膏等解实热之功效的中药为主。吴驻林等[19]运用大承气汤治疗阳明经头痛，在原来方药的基础上，加大用量，使之达到涤荡燥结、阴气得存、通下祛腑、清除邪热之效果，随诸症之解除,头痛自止。王皓等[20]运用调味承气汤加足阳明胃经经穴针灸治疗上、下颌骨处疼痛并伴大便秘结的阳明经头痛，能有效缓解头痛并通利大便。

2.3 少阳头痛 少阳头痛的病位多在半表半里，外感、内伤均可发病，因此在临床上少阳头痛较为常见。其论治手段不仅包括应用经方方药，还囊括了中医外治等手段。黎胜驹[21]用小柴胡汤联合酸枣仁汤加减治疗少阳证紧张型头痛。治疗后，头痛及其伴随症状均得以缓解，表明其疗效不亚于西药,且与西药治疗相比之，其不良反应少, 临床上值得推广使用。邵元欣等[22]在“少阳为枢”的基础上，运用小柴胡汤治疗少阳经头痛，达到舒畅经气，机利得枢, 头痛自休的效果。此外，少阳头痛的研究更多体现在针刺等中医外治上。有研究[23]表明，针灸可以有效缓解偏头痛，其作用机制是通过调节脑部的血液流量，进而改善脑内的微循环，调节神经系统功能，影响神经递质的释放。张丽文[24]运用以少阳经穴为主的针刺疗法治疗偏头痛。治疗后，头痛症状明显缓解，发病次数明显降低，其认为该疗法治疗偏头痛是通过改善颅内血管的收缩与舒张功能而达到改善植物神经功能的治疗目的。陆顺庠等[25]将少阳经穴透刺配合刺络放血疗法运用于偏头痛的治疗，结果表明，该疗法可以显著改善头痛症状，而且其临床疗效要优于西药口服治疗。对于此疗法的作用原理，他认为是放血疗法通过调节血管的收缩功能，改善体内微循环，降低血液的粘稠度，提高血管壁的痛阈来起到缓解头痛的疗效。苗瑜李等[26]将针刺配合耳穴压豆疗法用于少阳头痛的治疗上，能有效改善头痛症状，认为耳穴压豆是通过穴位组合，调节相应脏腑经脉气血的功能，通过与针刺配合治疗能得到改善头痛症状的效果。

2.4 厥阴头痛 六经传变之顺序为太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经，因此厥阴头痛即为传变的最后一环，其病位在里，病证以寒为主，临床上组方用药时多以吴茱萸等温里药为主。徐敏等[27]认为吴茱萸的药性为辛、苦、热,在临床应用中能起到散寒止痛、降逆止呕的效果。将吴茱萸汤运用于厥阴头痛的治疗中，能起到温中补虚止痛、降逆止呕的效果, 能有效缓解头痛，可以在临床中推广应用。刘凯[28]运用吴茱萸汤加减治疗厥阴头痛，有效率达98%，明显高于对照组的82%，说明运用吴茱萸汤治疗厥阴头痛有确切的临床疗效，能有效改善厥阴头痛患者的临床症状，缓解其疼痛程度。李相儒等[29]提出火热之邪盛于上，气逆于中，阳气衰于下为厥阴头痛之病机；表现为头痛、便溏、呕吐、发热等症状，临床上可用乌梅丸加减治疗，达到清上温下，平调寒热的效果。

2.5 少阴头痛 少阴头痛虽未在《伤寒论》中有明确记载，但按照六经传变的规律可知，其病位在里，病证以寒证、虚热之表现为主，临床上组方用药时多以附子、肉桂等温阳药为主。杨赣军等[30]对于偏头痛急性发作期的肾虚型头痛，使用大补元煎联合麻黄附子细辛汤加减治疗。治疗后，能有效缓解病人的头痛症状,与西医治疗相比，该治疗疗效明显，且无明显不良反应。杨之泠等[31]运用麻黄附子细辛汤联合活络效灵丹、牵正散治疗顽固性阳虚型头痛，可达到阳气得复、头痛得缓的疗效，并认为在临床应用中，对医书中的经方进行组合加减,可化经方为新法,从而发挥方药的最大效力。

2.6 太阴头痛 《伤寒论》中对太阴头痛亦未有明确记载，但《伤寒明理论》[32]云：“太阴少阴二经之脉，皆上至颈胸中而还，不上循头，则无头痛之证。”即是说太阴经和少阴经的走行不经过头部，因此这两经病证不表现为头痛。《兰室秘藏·头痛门》[10]云：“太阴经虽不上头，然痰与气逆壅于膈，头上气不得畅，亦可见头痛。故太阴头痛必有痰，体重、腹痛、脉沉缓的症状为痰癖所致，治以苍术、半夏、南星为主。” 太阴主脾土，太阴头痛多从脾论治。而脾主运化，当脾失运化，痰湿困阻，清阳不升时，即发为太阴头痛。因此太阴头痛多从痰论治，治疗当以温中散寒，健脾祛湿为法，可选用理中汤、半夏白术天麻汤等方。

3 引经药

引经，亦称为“引经报使”，是指在临床用药时，一些药物的作用发挥是需要某些药物引导的，这种引导作用即为引经。引经药是基于中医学归经理论，经过长期的临床实践而总结出的一种用药经验。治疗头痛时善于运用引经药，能够提升药物运用的准确性，增加药物的有效量，进而缓解头痛症状[33]。张仲景的六经理论为药物归经的形成以及在临床实践的应用奠定了基础,张元素最早提出“引经报使”理论, 朱丹溪则在该理论的基础上，明确提出了六经头痛的引经药。目前较为常用的引经药有:羌活、蔓荆子、川芎治疗太阳头痛；葛根、白芷、知母治疗阳明头痛；柴胡、黄芩、川芎治疗少阳头痛；吴茱萸、藁本治疗厥阴头痛；细辛治疗少阴头痛；苍术治疗太阴头痛。陈大舜善用引经药治疗紧张性头痛，认为辛味宣络，藁本、黄芪、枸杞子入督脉, 丹参入任脉,川芎、黄芩、当归、丹参入冲脉，这些奇经药物可调理全身气血功能[34]。马云枝认为，引经药的选择要结合辩证论治，并根据病位的不同和经脉络脉的走行路线来加以判断,从而选择适合的引经药,使得药物达于病所, 起到改善症状、提高疗效的作用[35]。张炳厚认为在临床用药上,正确的应用引经药,能使药物发挥最大的有效量，指引药物到达病所,从而改善症状，提高疗效[36]。并认为引经药在“君臣佐使”的组方原则中，属于“使药”的范畴,其用量一般较小,药味也不宜过多,否则会破坏配伍结构，混淆主次。头痛引经药是依据头部经络的分布来发挥作用的。临床上治疗头痛时, 准确地运用引经药物，能指引药物直达病所, 使药物的有效量发挥到最大, 从而病症得除[37]。

4 小结

六经辨证理论源于《内经》,出自于《伤寒论》，不仅包含了伤寒病的证候特点和传变规律，还提出了治疗原则和治疗方药。六经辨证理论阐述了外感病各个阶段的不同特征，根据其表现而指导临床治疗。目前，从六经论治头痛多集中于经方的研究与应用以及外治法的研究，可见《伤寒论》中六经辨证的理法方药对后世医家从六经辨治头痛的影响较大。但从目前的检索文献来看，目前六经辨治头痛的研究多以研究单一经脉的头痛为主，对两经合病或两经并病之头痛的研究甚少。因此，在后续的六经辨治头痛的研究中可加强对两经合病或两经并病之头痛的理论和治疗的研究。此外，六经辨治头痛的核心在于“辨证论治”，而“辨证论治”多表现为一个动态的演变过程，在目前的六经辨治头痛的研究中，缺乏对病证的动态观察，即在临床辨证论治时缺乏一个动态的思维。因此，今后从六经论治头痛，需要从“观其脉证，知犯何逆，随证治之”[2]的原则出发，将头痛看成一个动态的过程，以动态的思维进行研究，牢牢掌握辨证这个核心。能多从六经传变和其他主流思想相融合着手研究，使六经理论更加丰富，内容上也能推陈出新，这样才能将六经辨治理论的实践性和指导性发扬光大，从而使六经辨证更好地指导头痛的临床治疗。