宫颈锥切术后影响孕妇胎膜早破因素分析

钟 俊 黄思毅 郭玉峰 王 青

1.广东医科大学附属医院(湛江，524023)；2.湖北省宜昌市夷陵区妇幼保健院

宫颈锥切术是治疗宫颈上皮内瘤变(CIN)的主要方法，可有效预防宫颈癌的发生[1]。目前，宫颈锥切术主要包括宫颈环形电切术(LEEP)及冷刀锥切术(CKC)。宫颈锥切术对妊娠结局的影响备受关注。胎膜早破(PROM)是产科临床普遍且处理棘手问题，也是早产的常见原因[2]。有研究[3]发现宫颈锥切术后孕妇PROM发生率明显升高，流产、早产、宫内感染的风险增加，可见预防宫颈锥切术后孕妇PROM对改善妊娠结局有重要意义。本研究分析宫颈锥切术后孕妇PROM的高危因素，为妊娠期管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2016年3月-2020年9月本院产科宫颈锥切术后早期妊娠的孕妇作为研究对象，孕周<13周+6。纳入标准：①单胎妊娠；②宫颈锥切原因为CIN；③宫颈锥切术后病理排除浸润癌。排除标准：①有吸烟、既往妊娠PROM史、子宫畸形、反复阴道流血等PROM高危因素；②有妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等妊娠合并症；③行宫颈环扎术；④早期流产。本研究通过院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

收集研究对象的一般资料，包括年龄、孕前体质指数(BMI)、锥切方式、宫颈病变的类型、宫颈锥切术后时间等资料。于妊娠20～24周行经阴道超声测量子宫颈长度(CL)，由超声科2名副主任医师共同测量，测量3次取平均值。通过门诊及电话随访的方式随访妊娠结局。根据研究对象是否发生PROM分为PROM组与无PROM组，再根据PROM发生时间将PROM孕妇分为足月PROM组与未足月PROM组。PROM的诊断标准为孕妇临产前发生胎膜破裂[4]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

纳入孕妇192例。年龄(31.2±8.8)岁，孕前BMI(22.67±7.21)(kg/m2)，入组孕周(12.5±3.2)周，分娩孕周(38.5±6.1)，经产妇21例(10.9%)，早产30例(15.6%)，剖宫产97例(50.5%)，CINI 33例(17.2%)、CINII 94例(49.0%)、CINIII 65例(33.9%)，LEEP术83例(43.2%)、CKC术109例(56.8%)，辅助生殖技术助孕14例(7.3%)。发生PROM 52例，发生率27.1%，其中足月PROM 39例，破膜孕周(38.6±2.0)周；未足月PROM 13例，破膜孕周(35.1±3.3)周。

2.2 影响PROM单因素分析

PROM组与无PROM组比较，PROM组年龄、孕前BMI大于无PROM组，CL小于无PROM组，锥切方式为CKC及锥切术后6～12个月比例大于无PROM组(均P<0.05)；经产妇、辅助生殖助孕、宫颈病变类型无差异(P>0.05)。见表1。

表1 影响PROM的单因素分析

2.3 影响PROM多因素分析

logistic回归方程分析结果,年龄增加、孕前BMI增加、CKC手术及锥切术后6～12月是PROM的独立危险因素(OR>1，P<0.05)，CL增加是PROM的独立保护因素(OR<1，P<0.05)，锥切术后时间12～24月与RROM无独立相关性(P>0.05)。见表2。

表2 影响PROM多因素分析

2.4 影响未足月PROM单因素分析

未足月PROM组年龄、锥切方式为CKC及锥切术后6～12月的比例大于足月PROM组，CL小于足月PROM组(均P<0.05)；未足月PROM组与足月PROM组孕前BMI、经产妇、辅助生殖助孕、宫颈病变类型均无差异(均P>0.05)。见表3。

表3 影响未足月PROM单因素分析

2.5 影响未足月PROM多因素分析

logistic回归方程分析，CL增加是未足月PROM的独立保护因素(OR<1，P<0.05)，年龄、CKC手术、锥切术后时间与RROM无独立相关性(P>0.05)。见表4。

表4 影响未足月PROM多因素分析

2.6 临床变量资料预测PROM效能

孕妇年龄、孕前BMI、CL对PROM具有预测价值，CL对未足月PROM具有预测价值。见表5。

表5 临床资料预测PROM的效能

3 讨论

相关研究认为宫颈锥切术与早产有关，其早产风险是正常孕妇的5倍[5]。多数早产孕妇首先表现为PROM；宫颈锥切术后妊娠孕妇PROM的发生率远高于正常孕妇，且以未足月PROM多见[6-7]。PROM的主要原因为生殖道感染，宫颈锥切术破坏了宫颈的完整性，切除了部分腺体，宫颈胶原蛋白成分发生改变[8]。有学者认为宫颈锥切手术的深度和(或)宽度直接影响了早产的发生[9-10]；但也有学者认为病变本身对宫颈组织的损伤可影响宫颈的支撑作用，CINIII是早产的独立影响因素[11]；还有研究[12]发现合并早产的孕妇宫颈锥切术后妊娠间隔时间较足月分娩者缩短，锥切术后不满1年妊娠的孕妇发生早产风险较高；也有研究[13]发现锥切间隔时间对早产并无明显影响。

本研究宫颈锥切术后妊娠者发生PROM率为27.1%。发生PROM孕妇年龄、孕前BMI、CKC及锥切术后6～12月妊娠者比例大于无PROM孕妇，CL小于无PROM组；矫正了各因素后，仅有年龄、孕前BMI、CL、CKC及锥切术后6～12月是发生PROM的独立危险因素，可见宫颈锥切术式及术后时间对PROM的影响不受年龄及孕前BMI的限制。CKC较LEEP术更能增加PROM的风险，分析原因：考虑与手术切除宫颈的深度和宽度有关。锥切术后妊娠的最佳时间尚无确切定论，临床上通常告知患者术后6个月可以妊娠，本研究发现术后12个月内妊娠的孕妇PROM风险升高。进一步分析发现，孕妇年龄>36岁、孕前BMI>25.4kg/m2、CL<25.1mm对预测PROM有较高灵敏度及特异性。研究结果还发现，未足月PROM组年龄、CKC及锥切术后6～12个月的比例大于足月PROM组，CL小于足月PROM组；多因素分析发现，仅CL是未足月PROM的独立影响因素，CL越小PROM的风险越高，最佳截断值为23.6mm。与陈倩等[14]研究结果具有一致性。CKC及锥切术后6～12个月不是未足月PROM的独立危险因素，考虑与本研究样本量有限有关。

总之，宫颈锥切术后孕妇需要警惕PROM的发生，尤其是高龄、孕前肥胖，锥切手术为CKC及术后时间较短的孕妇需给予较多关注。