超声引导下腰方肌阻滞对腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者镇静Ramsay评分、血清应激指标及苏醒质量的影响

陈 红 罗爱林 李世勇 周志强 何 满

华中科技大学同济医学院附属同济医院(武汉，430030)

子宫肌瘤临床表现为子宫出血、白带异常、腹痛等，腹腔镜剔除术是治疗常用方法，虽创伤较小但术中人工气腹建立对机体带来较大刺激，致患者出现较强的应激反应[1]。而单纯采用全麻方法，常需在术中使用大量麻醉药，易导致患者术后苏醒时间推迟[2]。超声引导下腰方肌阻滞(QLB)为近年来发展起来的一种躯干阻滞技术[3]，阻滞范围可达T7～L1段，对腹部疼痛起到良好阻滞作用[4]。目前，有关超声引导下QLB对腹腔镜子宫肌瘤剔除术(LM)患者应激反应、苏醒质量影响的研究报道较少。为此，本研究对实施超声引导下QLB联合全麻对患者的激反应、苏醒质量等指标进行观察分析，为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

以本院2019年5月-2021年8月收治的LM患者104例为研究对象。纳入标准：①经实验室、超声等检查确诊为子宫肌瘤；①美国麻醉医师协会(ASA)为Ⅰ～Ⅱ级；③无腹腔镜手术禁忌；④年龄≥18岁：⑤签署知情同意书。排除标准：①合并其他妇科疾病；②外周神经病变；③穿刺位置感染；④合并严重器官疾病；⑤对本研究麻醉药过敏；⑥凝血障碍；⑦近期有腹部手术史。将纳入患者随机数字表法分成对照组和观察组各52例。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 麻醉方法

两组均术前常规监测，建立静脉通道，行全凭静脉麻醉。静脉注射0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，10 ml:50 μg)+2 mg/kg丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，10 ml:200 mg)+0.15～0.2 mg/kg苯磺顺阿曲库铵(海南皇隆制药股份有限公司，10 mg)行麻醉诱导，诱导后机械辅助呼吸，确保呼吸频率12～14次/min，潮气量8～10 ml/kg；术中静脉输注丙泊酚(10 mg/kg/h)+瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，1 mg)(0.2 μg/kg/min)维持麻醉，结合术中情况适时调节速度，确保脑电双频指数(BIS)40～60，血压、心率于基础数值<30%浮动，间断注射苯磺顺阿曲库铵(0.1～0.2 μg/kg/min)维持肌松。观察组行超声引导下QLB：仰卧位，将一薄枕置于穿刺侧臀下，常规消毒后用美国SonoSite超声诊断仪及2～5 MHz低频凸阵探头，将探头放在腹横肌平面上横向拖动，使腹横肌平面的3层肌肉结构清晰显现后慢慢向后拖动探头，直至观察到一块椭圆形肌肉，此即为腰方肌。采用平面内技术，以德国贝朗50 mm、22 G穿刺针向腰方肌穿刺，使针尖抵达腰方肌后表面，回抽无血后缓慢注入20 ml 0.4%罗哌卡因(山东华信制药集团股份有限公司，100 ml)，通过药液扩散情况再次确认针尖位置。以相同方法阻滞对侧，通过超声图像观察并确保达到目标阻滞范围后行全麻处理。两组术毕均停用所有麻醉药，连接自控静脉镇痛泵：2 μg/kg舒芬太尼+8 mg昂丹司琼(吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司，4 ml:8 mg)，加生理盐水配制成100 ml，背景剂量2 ml/h，单次剂量0.5 ml，锁时10 min。

1.3 观察指标

①血清应激指标：于术前1 d、气腹后10 min、术毕、术后24 h采集两组静脉血，常规分离取上清液，采用AU5800全自动生化分析仪检测血清皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)水平。②两组于术后6 h、12 h、24 h静息状态下采用视觉模拟评分法(VAS)对疼痛度进行评估[5]，采用Ramsay评分对镇静程度进行评估[6]。VAS以0～10等11个数字表示不同程度疼痛度，评分标准：1分，烦躁；2分，清醒，安静合作；3分，嗜睡但易被唤醒；4分，浅睡眠可被迅速唤醒；5分，处于睡眠状态，对指令(呼叫等)反应不敏捷；6分，深度睡眠，对指令(呼叫等)无反应。<2分为镇静不足，2～4分为镇静满意，>4分为镇静过度。③苏醒质量及不良反应：记录两组呼之睁眼时间、拔管时间、苏醒时间，术后有无恶心、呕吐、尿潴留等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

两组ASA、年龄、体质指数、肌瘤直径比较无差异(均P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 手术前后血清应激指标

两组术前1 d血清Cor、NE水平无差异(均P>0.05)；气腹后10 min至术后24 h血清Cor、NE水平两组均逐渐升高但观察组均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后血清应激指标比较

2.3 术后不同时间点VAS、Ramsay评分

两组术后6～24 h VAS评分先下降后升高，Ramsay评分逐渐升高，且观察组术后各时点VAS评分均低于对照组、Ramsay评分均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组术后不同时间点VAS、Ramsay评分比较(分，

2.4 两组苏醒质量

观察组呼之睁眼时间(6.69±0.83 min)、拔管时间(8.17±1.14 min)、苏醒时间(26.45±4.93 min)均短于对照组(7.95±0.91 min、9.35±1.68 min、32.16±6.22 min)(t=7.377、4.191、5.188，均P=0.000)。

2.5 不良反应

术后不良反应总发生率观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

LM为治疗子宫肌瘤的一种微创术式，可在减轻机体创伤情况下有效剔除瘤体，使病情痊愈。但LM开展过程中，腹部切皮及建立气腹等操作仍不可避免给机体带来伤害性刺激，引起应激反应，促使神经内分泌激素Cor、NE释放量增多，导致患者术后疼痛度加重，不利于康复[7]。全麻是LM常采取的麻醉方式，但麻醉效应单一无法有效控制患者术中及术后应激反应，而加大麻醉药剂量则会延长患者术后苏醒时间，并可能引起诸多副反应[8]。故在保证安全性前提下提高LM患者麻醉效果成为麻醉科研究热点。

近年来，随着超声技术的发展及神经刺激器的应用，超声引导的精准神经阻滞被应用于麻醉领域。有关研究[9]表明，在腹腔镜手术全麻诱导前对患者局部阻滞，可明显减轻术中操作对患者的伤害性刺激，有效抑制术后痛敏感。超声引导下QLB为现阶段腹部外科手术中常用的一种神经阻滞方法，镇痛原理：腰方肌前后被胸腰筋膜包绕，胸腰筋膜上有大量机械性刺激感受器存在，使用局麻药作用于该区域可产生良好的腹部镇痛作用，且药物可扩散向椎旁间隙而发挥椎旁阻滞效应[10]。有研究[11]认为，在使用同等剂量、浓度罗哌卡因情况下，与腹横肌阻滞等其他神经阻滞方法相比，QLB阻滞效果更佳、阻滞时间更长。为提高麻醉效果，本研究对LM患者行超声引导下QLB。目前，根据穿刺入路不同，超声引导下QLB有3种入路，其中前路QLB(腰方肌和腰大肌间穿刺)有助于降低对器官及肠道损伤风险，且阻滞范围为T7～L1，可充分满足术中镇痛需要，故本研究选择超声引导下前路QLB。此外，QLB常用麻醉药为罗哌卡因，可对神经冲动传导起到有效阻断作用。在目标区域注入此药，可通过阻滞目标神经而发挥镇痛效应。乔克坤等[12]研究指出，运用0.4%罗哌卡因行QLB的安全性较好。故本研究采用0.4%罗哌卡对LM患者行QLB。

本研究结果显示，两组建立气腹后10 min至术后24 h血清Cor、NE水平均逐渐升高，但观察组气腹后10 min、术毕、术后24 h指标水平均低于对照组，提示在全麻诱导前行超声引导下QLB对LM患者应激反应可起到有效控制作用，究其原因是LM术中应激反应主要源自气腹建立过程中腹膜遭受持续的牵拉刺激，而QLB可作用于腹壁区域的感觉神经，减少上述刺激的上行传导，故有利于减轻术中及术后应激状况[13]。在本研究中，观察组术后6 h、12 h、24 h VAS评分均低于对照组，Ramsay评分高于对照组。这是由于超声引导下QLB通过精准定位腰方肌并使局麻药于目标平面充分扩散，可对腹部机械性感受器实现有效阻滞，辅助全麻产生满意的镇静镇痛效果[14]。观察组呼之睁眼时间、拔管时间、苏醒时间均短于对照组，术后不良反应发生率比对照组更低。分析其原因：超声引导下QLB的应用可减低术中丙泊酚等全麻药的使用量，减轻全麻药对患者中枢神经系统影响，从而改善了患者苏醒质量[15]，且通过降低术中瑞芬太尼等阿片类药物使用量，减少恶心呕吐等不良反应的发生。

综上所述，超声引导下QLB在LM麻醉中应用，可产生较佳的镇痛镇静效果，有助于缓解机体应激状况，提高苏醒质量，降低术后不良反应发生。