酮咯酸氨丁三醇配伍丙泊酚对无痛人工流产术围术期指标影响

马莉萍 陈美华 殷 涛

四川省凉山彝族自治州第二人民医院(西昌，615000)

人工流产手术不仅使受术者疼痛明显，还会增加因紧张、挣扎等引起的并发症发生风险，影响术后心理健康[1]。无痛流产手术具有安全无痛、苏醒迅速、操作简便、较高舒适度等特点，临床应用广泛[2]。丙泊酚是一种新型短效静脉麻醉药，因其起效快、苏醒迅速、无明显蓄积作用等优点而成为无痛流产术基础性麻醉药[3]。但有研究认为，单纯应用丙泊酚镇痛效果较弱，临床上常与其他镇痛药配伍运用[4]。酮咯酸氨丁三醇为非甾体类镇痛药，镇痛作用明显，常用于术后镇痛[5]。本研究探讨酮咯酸氨丁三醇配伍丙泊酚对无痛人工流产者围术期手术应激、术后不同时间宫缩痛及正性负性情绪量表(PANAS)影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月-2020年6月于本院收治的自愿行无痛人工流产术者158例为观察对象。纳入标准：①妊娠42～68d；②自愿选择行无痛人工流产术；③年龄18～40岁；④麻醉(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①心、肝、肾功能不全；②胃肠道出血病史；③手术及麻醉禁忌；④术中出血多或手术时间>20min；⑤对本研究所使用药物过敏。将入选者按1:1随机分为对照组和观察组各79例。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 麻醉方法

两组均术前常规准备。对照组于术前1min静脉推注丙泊酚(四川国瑞药业有限公司)2.0mg/kg；观察组术前30min先静脉滴注酮咯酸氨丁三醇(倍特药业有限公司)30mg，于手术开始前1min内静脉推注丙泊酚2.0mg/kg。两组均于睫毛反射消失后开始手术，术中出现肢体活动明显者追加丙泊酚0.5mg/kg，心率<60次/min者静脉注射阿托品0.3～0.5mg，平均动脉压<60mmHg者静脉注射麻黄素5～10mg，血氧饱和度<95%者给予面罩加压吸氧。

1.3 观察指标

①手术相关指标：手术时间、丙泊酚用量和麻醉苏醒时间。②生命体征指标：检测麻醉前(T0)、扩张宫颈时(T1)、手术结束时(T2)、术后10min(T3)、术后30min(T4)两组心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)和血氧饱和度(SpO2)。③围术期应激指标：分别于麻醉前T0、T1、T2、T3取两组静脉血清，酶联免疫吸附法检测应激指标，包括皮质醇(Cor)、血管紧张素-Ⅱ(Ang-Ⅱ)、去甲肾上腺素(NE)和促肾上腺皮质激素(ACTH)，试剂盒均购自上海康朗生物科技有限公司。④术后宫缩痛：采用视觉模拟评分(VAS)法[6]分别于术后苏醒即刻(T0)、术后10min(T1)、术后30min(T2)、术后60min(T3)、术后2h(T4)评估，分值越高代表疼痛程度越高。⑤PANAS评分：采用PANAS[7]分别于术前及术后2h(T4)时刻评估，形容正性情绪有精神活力高、自豪、意志坚定、感兴趣、注意力集中、备受鼓舞、劲头足、有活力等10个形容词，形容负性情绪有心神不宁、害怕、心烦、恐惧、坐立不安、紧张、易怒、害羞等10个形容词，均采用5级评分法，总分分别为10～50分。⑥不良反应：记录两组术后不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

观察组年龄27.6±5.2岁，孕周7.3±1.3，体质指数23.4±1.1 kg/m2，有流产史21例；对照组年龄27.3±5.4岁，孕周7.4±1.1，体质指数23.3±1.2 kg/m2，有流产史17例。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组手术相关指标比较

两组手术时间和术后苏醒时间无差异(P>0.05)，术中丙泊酚用量观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉质量相关指标比较

2.3 两组生命体征指标比较

HR、MAP和SpO2时间点比较均有差异(P<0.05)，组间、组间各时间点比较均无差异(P>0.05)；RR水平在组间、时间点、组间各时间点比较均有差异，HR水平T1～T4时观察组与对照组有差异(均P<0.05)。见表2。

表2 两组各时间点生命体征指标比较

2.4 两组围术期血应激指标比较

Cor、Ang-Ⅱ、NE、Cor和ACTH水平组间、时间点、组间各时间点比较均有差异，且T1～T3时各指标观察组均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组围术期各时间点血应激指标比较

2.5 两组术后宫缩痛VAS评分比较

两组宫缩痛VAS评分组间、时间点、组间各时间点比较均有差异，T0～T4时VAS评分两组均呈先升高后降低趋势且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组术后各时间点VAS评分比较分)

2.6 两组PANAS评分比较

两组T4时正性情绪评分均较术前升高，负性情绪评分均较术前显著降低，且观察组变化幅度大于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组手术前后PANAS评分比较(分,

2.7 两组术后出现不良反应情况比较

术后不良反应总发生率观察组与对照组无差异(P>0.05)。见表6。

表6 两组术后不良反应情况比较[例(%)]

3 讨论

无痛人工流产术在麻醉药物的辅助下可明显减轻术中疼痛，适用范围广如极度紧张者、疼痛刺激耐受性较低者、因多次流产而恐惧者及高血压等[8]。目前临床上有关无痛人流术麻醉药物种类及配伍方式多样，因此需准确评估药物使用的可取性及对患者术后身体机能恢复的预测性。

本研究将酮咯酸氨丁三醇配伍丙泊酚应用于无痛流产手术中，可减少术中丙泊酚用量，对受术者血液流变学影响更小，明显减轻呼吸抑制作用，降低术后宫缩痛，PANAS评分显著改善，有利于患者术后身体机能恢复。丙泊酚是流产术中的基础性麻醉药物之一，镇静、催眠效果较强，可使受术者快速入睡，但因丙泊酚镇痛效果较弱，为保证麻醉效果往往需加大用量，容易对机体呼吸循环系统造成影响[9]；且丙泊酚半衰期较短使受术者从麻醉状态迅速复苏后能明显感受到术后宫缩痛，增加因疼痛造成的负性情绪[10]。酮咯酸氨丁三醇有镇痛、抗炎等作用，通过间接降低前列腺素、多胺、5-HT等神经活性物质的合成，抑制内源性炎性因子因痛觉神经引发的反应和伤害性刺激传导，从而发挥镇痛作用[11]。常规剂量使用酮咯酸氨丁三醇对呼吸抑制作用较弱，起效时间为30min内，镇痛效果在注射1～2h后达到最大，止痛作用可维持4～6h，而无痛人工流产手术平均时间为20min，故本文将酮咯酸氨丁三醇和丙泊酚配伍运用，可使术中丙泊酚用量显著减少，减少术中因疼痛引起的肢体反应，进而降低丙泊酚追加剂量以减轻其对呼吸的抑制作用，还可有效减轻术后宫缩痛，有利于增加术后正性情绪，降低负性情绪。

应激反应可引发机体非特异性防御反应[12]。Cor是一种应激激素，可用于围手术期应激反应程度的判断[13]；Ang-Ⅱ升高会引起生理反应，如微动脉/静脉收缩、血压升高、血量增加等，可作为机体应激反应重要评估指标[14]；NE可调节心率和血压，在机体发生应激反应时显著升高[15]；ACTH在应激情况下分泌量显著增加，进而增强机体抵抗力[16]。以上因子可评估应激反应程度。本文显示两组围术期血应激指标Cor、Ang-Ⅱ、NE和ACTH水平均呈先升高后逐渐恢复的趋势，表明无痛人工流产术中存在应激反应，但观察组指标水平波动幅度更小。可能是因两药配伍使用有效降低了机体伤害性刺激传导，减轻因疼痛引发的应激反应；同时因酮咯酸氨丁三醇的使用缓解了妇女恐惧、紧张等情绪，同样可减轻机体应激反应程度[17]。

此外，两组术后不良反应发生率未见差异，表明两药配伍使用未增加不良反应。可能是因手术在酮咯酸氨丁三醇起效后开始，一方面可减少丙泊酚的追加剂量从而降低对呼吸的抑制作用，另一方面因机体应激反应程度减轻，对心率、血压等影响降低，减少了阿托品、麻黄素等药物的使用，进而减少不良反应[18]。

综上所述，酮咯酸氨丁三醇配伍丙泊酚用于无痛人工流产手术，可减少术中丙泊酚用量，对受术者血液流变学及应激反应指标影响小，并可有效降低术后宫缩痛，改善PANAS评分，安全性较好。