超声特征在Bethesda Ⅲ类甲状腺结节中的临床研究价值

常 莹 杨敬春 杜 岚 冷振鹏 王 维

近年来，健康检查已然得到了社会普遍认可，甲状腺结节检出情况也有了明显的提升，尤其在女性及低龄人群中发生率更高，其中恶性结节占比达到5%，但是结节良恶性的判定是临床干预措施确立的前提[1,2]。超声是甲状腺检查的首选检查手段，基于超声等技术的不断深入，甲状腺结节良恶性检测精准性也有了明显的提升，而各个差异性的图像特征潜在着假阳性和假阴性，甲状腺细针抽吸细胞学检查(fine needle aspiration,FNA)技术已然变成当下检测甲状腺结节良恶性的可靠以及精准的措施，其为患者的治疗提供了可靠的细胞学依据[3]。为明确一致性的甲状腺FNA检测规范，更好的支持交流，并对临床起到效用，美国相关研究机构在2009年给出了该疾病的病理学Bethesda报告系统[4]。而第Ⅲ类病变诊断即意义不明的滤泡性病变/不典型性病变(AUS/FLUS)，这一细胞学诊断的不确定性使得临床对此类病变的处理方式不尽相同，主要包括超声随访、重复细针穿刺及外科手术治疗[5]。本研究回顾性分析FNA诊断为Bethesda Ⅲ类经外科手术治疗的甲状腺结节，探讨Bethesda Ⅲ类结节超声声像图特征及其对临床诊疗的指导意义。

资料与方法

1.研究对象：回顾性分析2019年10月～2021年10月就诊于首都医科大学宣武医院超声诊断科进行甲状腺FNA的患者共1985例，其中细胞学诊断为BethesdaⅢ类的结节146例，经手术治疗有手术病理的病例33例。患者平均年龄48.5±11.2岁，其中男性9例，女性24例。排除甲状腺手术史和甲状腺转移瘤患者。所有受试者在进行超声检查及超声引导下细针穿刺活检前均被告知研究目的和研究方案，并签署知情同意书,本研究已通过笔者医院医学伦理学委员会审批通过。

2.仪器与方法：(1)仪器：选择美国Philips公司IU-22以及IU-elite超声检测设备，选取L12-5高频线阵探头，频次设定是(5～12)MHz。(2)操作方法：患者去枕保持仰卧姿态，露出颈前位置，开展普通的灰阶以及彩色多普勒超声，此外登记患者甲状腺结节直径、回声和纵横比等指标。(3)超声引导下FNA：患者保持仰卧姿态，太高肩颈位置，脑袋稍微后仰，露出颈前位置。对甲状腺区扩大范围消毒、铺巾，在穿刺位置选择2%利多卡因局部麻醉处理，开展超声基础下的细针穿刺，反复穿刺结节3～4次，每次反复抽吸6～8次，选取满意标本涂片3～4张，术后就穿刺位置按压避免血流。(4)细胞学诊断分类：参照BSTC(the bethesda system for reporting thyroid cytopathology)6类依据，依次是Ⅰ～Ⅵ类，分别指代完全不能检测以及不满意、良性病变、AUS/FLUS、可疑以及滤泡类型肿瘤、可疑的恶性肿瘤和恶性肿瘤[6]。选择细胞学检测是Bethesda Ⅲ类的患者。

结 果

1.患者一般情况：诊断为Bethesda Ⅲ类的结节146例，经手术治疗且有手术病理的病例33例，单发结节10例(30.3%)、多发结节23例(69.7%)，结节直径1.23±0.71cm。恶性15例(45.5%)，病理均为乳头状癌(图1)；良性18例(54.5%)，其他桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生、结节性甲状腺肿伴/不伴钙化分别是5、5以及8例。

图1 二维超声与彩色多普勒影像

图2 二维超声与彩色多普勒影像

2.单因素分析：以手术病理结果为诊断金标准，将结节分为良性组和恶性组。单因素分析结果详见表1。

表1 临床资料及超声特征与良恶性的单因素分析

3.多因素回归分析：对于单因素表明有意义结论开展多因素回归研究，确定影响因素，多因素回归分析显示患者的年龄、边缘为恶性结节的独立危险要素(表2)。

表2 超声特征诊断Bethesda Ⅲ类结节良恶性的多因素Logistic回归分析结果

讨 论

基于超声检测技术的不断深入，医疗人员的诊断技术不断提升，甲状腺超声的普及，甲状腺结节的检出率呈逐年上升趋势，由于超声检查结果具有一定的主观性，超声科医生诊断水平参差不齐，为了规范超声对甲状腺结节的描述及诊断，提升该疾病的良恶性检出可靠性，避免不必要的手术，此外减小该疾病的漏诊情况，国外有研究搭建了TI-RADS，依据规范化语言对声像图特征进行客观性描述，继而就该疾病予以分级，以评估其良恶性，此次探究结合TI-RADS分级内的词典就甲状腺结节特性予以登记。而因为其超声表现特异性不高，同时其良恶性结节二维声像图表现有着交错性，当恶性结节合并一些良性病变时，例如桥本甲状腺炎等，结节超声结果则更为复杂，TI-RADS分类诊断的临床意义也存在一定的争议[7～9]。因此，临床工作中，对于分类TI-RADS 4a以上的甲状腺结节便存在进一步行FNA诊断的价值。

甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统为大部分中心常见的FNA细胞报告标准化系统，通过使用标准化语言，对恶性肿瘤的风险进行分层，使管理患者的决定更容易。例如良性类别(Bethesda Ⅱ类)中恶性肿瘤的风险为0～3%，建议对患者进行临床和超声随访，AUS/FLUS(Bethesda Ⅲ类)病例不超过7%，恶性肿瘤的风险较低，为10%～30%[10]。尽管研究报道恶性风险为10%～30%，但实际恶性风险仍然不明确。在2017年甲状腺Bethesda系统(T-BSRTC)就Ⅲ类病变解释为意义不确定的细胞非典型病变以及滤泡病变，即有组织结构或者是细胞核呈非典型表现，但不足以诊断为可疑或者明确恶性，原因可能是结节直径、位置问题，造成穿刺难度大、细针穿刺送检的有效细胞数量过少、其他细胞过多掩盖甲状腺滤泡细胞、涂片过厚覆盖细胞、标本固定欠佳等，Bethesda系统对此类病变推荐进行随访、间隔适当时间再次进行重复细针穿刺、分子检测以及结合临床症状、影像学表现，必要时手术切除[11]。本研究将Bethesda Ⅲ类结节作为研究对象，通过对术后诊断的随访回顾性结合超声声像图特征，来明确声像图特点对Bethesda Ⅲ类结节危险分层的临床意义。

第8届的美国癌症联合委员会(AJCC)会议期间，把55岁定义为该疾病分期的重要阈值[12]。依据此临界值，本研究将纳入患者分为两组:<55岁组和≥55岁组，对于AUS/FLUS患者，年轻组的恶性率为60.9%，老年组的恶性率为20.0%，这表明在年轻人中诊断为AUS/FLUS的患者与老年人比较具有较高的恶性风险，其差异有统计学意义。Todorovic等[13]研究表明FNA诊断为AUS/FLUS的患者，年龄<55岁是甲状腺结节恶性肿瘤的一个危险因素。

超声声像图表现是甲状腺良恶性结节鉴别诊断的主要依据，也是目前临床甲状腺结节分级诊断TI-RADS系统的基础，其主要特征包括内部回声、纵横比、钙化、结构、边缘。本研究以此描述特征为依据，对Bethesda Ⅲ类结节进行分类评估，最终得出纵横比>1、边缘模糊为该疾病的危险要素，这与Bekir Kuru[14]研究结果基本一致，考虑原因为恶性结节为实性肿物且为浸润性生长，故其形态改变作为主要影像学改变。本研究同时将年龄、纵横比、结构、边缘进行多因素回归分析，年龄、边缘不规律为Ⅲ类结节内恶性结节的独立危险要素。Chng等[15]和Alshahrani等[16]研究显示，甲状腺结节的不规则边缘是恶性肿瘤的最大预测因子，与本研究结果一致。

本研究存在以下不足：(1)一方面为Bethesda Ⅲ类结节临床处理意见中可予随诊观察，故行手术患者不多，样本量较小，后期可切实扩展样本规模开展多中心的探讨，来明确超声特征对结节良恶性的鉴别诊断价值。(2)本研究未纳入重复FNA患者，后期探究可把其并入研究范畴，由此进一步扩大样本量，从而避免Bethesda Ⅲ类结节的假阳性发生。