妊娠早期经阴道超声诊断残角子宫妊娠1例

高海换，何碧媛，周毓青，刘彧（上海市长宁区妇幼保健院 华东师范大学附属妇幼保健院，上海 200050）

病例女，25岁，已婚，平素月经规则，3～4/30天，量中，无痛经。LMP：2021 年10 月25日，量如常。患者近两月来出现右下腹痛，无阴道出血，无肉样组织排出，无头晕、恶心、呕吐，无肛门坠胀感。于2022 年1 月11 日至我院就诊，查血HCG：31 077 mIU/mL。妇科检查：宫颈举痛（-），经阴道超声检查所见：子宫内膜仅向右侧子宫角延伸、呈梭形。子宫左侧见孕囊样无回声，大小约18 mm×20 mm×15 mm，内见卵黄囊回声，见胚芽长约3.8 mm，内见胎心搏动，其周边见肌性中低回声区，较薄处肌层厚约2.6 mm，较厚处肌层厚约11.6 mm。子宫直肠陷凹游离弱回声区：宽23 mm。超声检查提示：①子宫畸形，右侧单角子宫可能；②左侧残角子宫妊娠可能；③盆腔积液。因患者停经11周，发现孕囊位置异常，门诊拟“残角子宫妊娠可能”收治入院，并于当日行腹腔镜下左侧残角子宫切除+左侧输卵管切除术。术中所见：右侧单角子宫畸形，大小50 mm×40 mm×40 mm，活动可，其左侧见一残角子宫，饱满呈球状，直径约30 mm，表面张力较高，未见破口，独立、活动可，与右侧宫体条索状肌性相连，距离单角子宫约20 mm，与左侧输卵管相连，左侧输卵管外观未见异常，右侧输卵管及双侧卵巢外观未见异常，盆腔积血10 mL。术中诊断：左侧残角子宫妊娠，右侧单角子宫畸形。病理诊断：（左侧残角子宫及左输卵管）宫角组织内见绒毛组织符合残角子宫妊娠，慢性输卵管炎。

图1 经阴道超声横切面右侧单角子宫与左侧妊娠的残角子宫。图2 经阴道超声残角子宫妊娠囊内见卵黄囊、胚芽、胎心血流信号及孕囊周边血流信号丰富。图3 腹腔镜下可见妊娠的残角子宫表面张力较高、血管纹明显。

讨论残角子宫系胚胎期两侧副中肾管会合过程中发生异常所致，副中肾管发育缺陷的一侧形成残角子宫，对侧发育正常者形成单角子宫，有的残角子宫如伴有内膜可出现残角子宫妊娠（Rudimentary horn pregnancy，RHP）[1]。RHP 属于异位妊娠的一种，指受精卵于残角子宫内着床并生长发育，多发生于初产妇。发病率仅为1/140 000～1/75 000，比腹腔妊娠的发生率还低10 倍左右，且临床症状不典型，术前极易误诊或漏诊，文献报道仅22%～29%的病例能够在术前正确诊断，且随着孕周增加敏感度则进一步下降[1-2]。

本例经阴道超声检查发现子宫左侧可见孕囊，孕囊周围有低回声肌层包绕，多切面扫查发现该肌层回声局部与右侧子宫下段分界不清，孕囊周围彩色血流信号丰富，多普勒显示血供来源于右侧子宫下段，而且孕囊与右侧子宫的宫腔及宫颈均不相通，询问病史得知该患者于2017 年在我院行孕前超声检查时诊断为右侧单角子宫畸形，左侧残角子宫，此时再次观察右侧子宫内膜形态，仅见内膜向右侧子宫角延伸，符合单角子宫声像图，从而考虑残角子宫妊娠。因此，除了仔细观察子宫形态、孕囊与宫颈的关系之外，明确患者既往病史也非常重要。

如何减少妊娠早期经阴道超声诊断残角子宫妊娠的误诊和漏诊，笔者认为需注意以下几点：首先应仔细观察子宫宫腔及内膜形态，必要时可运用三维超声成像技术进行辨别；其次，如发现一侧宫腔外有孕囊，且周边有类似子宫肌层的回声，则应多角度多切面观察孕囊与另一侧子宫宫腔的关系，以及孕囊与宫颈是否相通；第三，利用彩色多普勒判断孕囊周边血流分布情况；检查的过程中应仔细询问病史，以协助诊断。对于超声无法明确的诊断，可建议盆腔磁共振进一步检查，从而提高检出率[3]。鉴别诊断：①双子宫之一妊娠，孕囊所在的宫腔与宫颈管相通；②输卵管间质部妊娠，宫腔形态正常，孕囊与宫腔不相通，孕囊周围肌层较薄、不完整；③宫角妊娠，宫腔形态正常，孕囊位于一侧宫角并向宫外膨隆，孕囊局部与宫腔相通。