18F-FDG PET/CT 诊断大动脉炎1例

孙雨，樊冰，张迪，姜萍（山东中医药大学附属医院风湿病科，山东 济南 250014）

病例女，33岁，因反复发热伴咳嗽2 月余就诊，2020 年11 月患者无诱因出现持续发热伴干嗽、乏力，体温波动在37.0℃～38.2℃，无寒战，外院胸部CT 示：①右肺中叶局限性炎症，双肺纤维灶；②双侧胸膜增厚；血常规、降钙素原、PPD试验、痰抗酸杆菌、腹部彩超等检查均为（-），诊断为“肺炎”，先后予美洛西林钠、左氧氟沙星、法罗培南等抗感染，疗效不佳。既往体健，无风湿病家族史及特殊接触史，以“发热原因待查”收入院。

入院查体：体温37.6℃，脉搏76 次/分，呼吸19 次/分，血压106/55 mmHg。贫血貌，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，双侧桡动脉搏动强度一致，心脏及其他查体未见明显异常。

实验室检查及治疗：血常规：中性粒细胞绝对值7.27×109/L、红细胞计数3.11×1012/L、血红蛋白78 g/L、血小板计数626×109/L、C 反应蛋白77.3 mg/L、血沉135 mm/h；呼吸道感染：乙型流感病毒IgM 抗体阳性，降钙素原、巨细胞病毒、EB病毒、G 试验、GM 试验、优生系列、感染系列、血培养、痰培养、布氏杆菌、PPD 试验均阴性；抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、免疫球蛋白G4 亚型阴性；椎动脉、颈动脉、锁骨下动脉彩超，心脏彩超未见异常；鼻咽、胸部CT：鼻咽未见明显异常改变，符合支气管炎表现，双肺炎症，少量心包积液；肝肾功、大小便、甲状腺、淋巴结彩超及肿瘤等相关检查无明显异常；骨髓细胞学检查、骨髓活检及PCR 测序无明显异常。治疗上先后经验性给予莫西沙星注射液、磷酸奥司他韦胶囊、注射用亚胺培南西司他丁钠抗感染，患者仍持续发热，出现双上肢血压不对称，压差＞10 mmHg。

采用美国GE 公司生产的Discovery STE 正电子发射计算机断层成像仪（PET/CT），显影剂是GE trance 生产的18 氟脱氧葡萄糖（18F-FDG），放化纯度＞95%，使用剂量8.32 mCi，患者检查前禁食8 h，血糖5.2 mmol/L，静脉注射18F-FDG后，在安静、温暖的环境中休息50 min，排空膀胱后平卧于检查床上。

扫描范围自颅脑至股骨上段，CT 扫描管电压、管电流、层厚分别为120 kV、4.0 mm，1.0螺距，0.5 s 的转速；PET 扫描：采用VUC Point 重建技术进行图像重建,并从图像上获取检查部位的横断面、矢状面和冠状断面的图像。PET/CT 全身显像示：升主动脉、主动脉弓及部分胸主动脉管壁略显增厚并18F-FDG 代谢增高（图1～6），考虑大动脉炎可能性大；心包积液；右肺中叶纤维灶；肝脾体积增大；18F-FDG PET/CT 全身检查（颅脑至股骨上段）无其他明显异常发现。

图1 主动脉及弓部放射性分布不均匀增高。图2 主动脉、主动脉弓及部分胸主动脉管壁放射性分布弥漫性不均匀升高。图3，4 融合图像，SUVmax 4.0。图5 全身PET MIP 示升主动脉、主动脉弓、部分胸主动脉弥漫性不均匀摄取FDG，心肌、肝脾轻中度生理性摄取，肝脏SUVmax 2.9。图6 主动脉弓部管壁增厚。

结合患者年龄、双上肢压差＞10 mmHg 及PET/CT 结果明确诊断为大动脉炎。予激素联合环磷酰胺治疗后，病情缓解，每3 周随访一次，激素减量并加用中药、吗替麦考酚酯分散片，随访至2022 年1 月11日，病情稳定。

讨论大动脉炎（Takayasu’s arteritist，TA）是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎性疾病，病变多见于主动脉弓及其分支[1]，归类为系统性血管炎中的大血管炎（LVV）。TA 好发于40 岁以下女性，病因尚不明确，可能与感染引起的免疫损伤有关。TA 早期临床表现无特异性，在局部症状或体征出现前可有发热、乏力、肌痛、关节炎、恶心、体重减轻及结节红斑等症状。实验室检查亦无特异性，如红细胞沉降率、C 反应蛋白等炎症指标异常。TA 早期活动时，血管尚未狭窄，常规影像学检查难以发现及甄别病灶，但主动脉或其分支已有显著炎性改变。另外，TA 无相关特异性生物学标志物，以致TA 早期诊断非常困难。TA 常用的诊断标准为1990 年ACR 制定的TA 的分类标准[2]，常用的活动度评分标准为1994 年美国国立卫生研究院（NIH）评分，但相关研究[3]指出，1990 年ACR 分类标准在灵敏度、特异度、准确度和诊断效能方面较低。

诊断TA 常用的血管超声、CT 血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）有赖于血管结构改变，对早期TA 敏感性差。18F-FDG PET/CT 结合PET 功能代谢显像和CT 解剖结构成像的优点，应用的显影剂18F-FDG 为代谢的示踪物，是一种炎性显像剂，在炎症细胞中的摄取机制与恶性肿瘤类似，能够显示代谢异常的病灶并精确定位，全面反应血管炎性反应分布[4]，故18F-FDG PET/CT 在TA 的诊疗中充分发挥了优势。

18F-FDG PET/CT 有助于TA 早期诊断，在形态学改变前即可检测出早期血管炎症。Myles等[5]进行的一项18 例疑似TA 患者的28次18F-FDG PET 检查提示，在TA 活动性血管炎的初始评估中，灵感度分别达到92%、特异度100%、阴性和阳性预测值分别为85%和100%，有利于TA 早期诊断及检测活动性疾病（即使在慢性变化中）并监测治疗的有效性。Fan等[6]纳入22 例TA 患者的研究，其中5 例为不符合ACR标准及Ishikawa 标准，但经专家整合分析资料后诊为TA 并符合NIH 活动标准的患者，均表现为18F-FDG 高摄取。张萍等[7]纳入的15 例TA 患者，其中5 例不符合ACR 诊断标准，其PET/CT 显像中的FDG 分布部位、ESR、CRP 水平与符合ACR 诊断标准的10 例TA 无明显差异，但符合ACR 诊断标准的10 例患者的PET/CT 图像显示相关主动脉及其主要分支明显狭窄。Elena等[8]发现PET/CT 可用于评估TA 患者局部炎症和血管重塑，即使动脉管壁厚度＜4 mm，18F-FDG 仍显著摄取，示踪剂摄取增高的程度与动脉管壁的厚度相关，与全身炎症或NIH 标准无关。但值得注意的是，动脉移植物周围会有显著18F-FDG 摄取，故血管搭桥或支架术后是一个潜在的混杂因素，不能反应血管炎症状态及病情活动进展[9-10]。另外，使用糖皮质激素和免疫抑制剂可能降低18F-FDG PET的诊断准确性[11]，所以为确保诊断效能，在激素或免疫抑制剂应用前或停用后再行18F-FDG PET 检查。

18F-FDG PET/CT 有助于评估疾病活动度，预测疾病活动性。近年来，PET/CT 在TA 病人疾病活动性评估中的应用越来越多[8，12-13]，对轻度炎症的敏感性更高[12]。Tezuka等[11]报道18F-FDG PET/CT SUVmax 活动期明显高于非活动期，复发期高于稳定期，在受试者工作特征（ROC）曲线比较中，SUVmax优于CRP 和ESR。PET/CT 使用PET 血管活动评分（PETVAS）在TA 临床评估中，优于SUVmax、CRP 和ESR，被推荐为评估疾病活动性的方法[14]。Karapolat等[15]评估的22 例患者18F-FDG PET/CT 结果与TA 的临床疾病状态基本一致，其中1 例临床稳定但PET/CT 显示高活动性的患者在4 周后病情恶化。Kwon等[16]指出18F-FDG PET/CT 的血管摄取与临床非活动性TA 患者的未来复发有关。此外，PET/CT 能够显示病变程度范围，检测到的血管区域数量更多，对主动脉分支受累范围的检测价值更高，在全面评估疾病程度方面亦具有优势[17]。

18F-FDG PET/CT 敏感性高，在TA 早期诊断、评估和预测疾病活动性具有积极意义。TA 病理主要表现为血管壁全层炎症细胞浸润，动脉管壁新生血管形成，但是目前少有充分利用18F-FDG PET/CT 的解剖成像，以定量评估血管壁的水肿、厚度和狭窄程度的研究，故PET/CT 有望成为定量评估血管炎症及狭窄程度的手段。目前PET/CT 检查费用仍偏高，尚不能作为常规检查、复查手段，既往相关研究所纳入的样本量有限，期待随着临床应用研究的深入，大样本前瞻性研究能够顺利开展，并有望将PET/CT 纳入TA 临床诊疗指南。