大网膜及乙状结肠子宫内膜异位症伴子宫内膜间质肉瘤1例

李莹，张颐，王学梅（中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001）

病例女，47岁，以腹泻40 天入院。查体未见明显异常。实验室检查：CA125 132.00 U/mL，绝经前ROMA 指数12.72，绝经后ROMA 指数43.85（均高于正常范围）。患者进行妇科超声检查，检查结果为：在右侧附件区域可以看到一形态不规则、主要是实性的混合性回声，范围约7.6 cm×4.9 cm，其包膜边界比较模糊，在边缘位置上，可以看到彩色血流信号（图1a）；颈峡部后方盆底可见低回声结节融合，内见星点状彩色血流，考虑继发，注意直肠来源。右附件区病灶行超声造影检查呈不均匀增强，可见片状低增强区（图1b），造影后考虑为肿瘤。大网膜超声可见大网膜略增厚，呈高回声。右下腹近中部可见两个结节，大者呈囊实混合性，次大者呈低回声，CDFI均未见明显血流显示（图1c），提示大网膜增厚伴结节。进行全腹增强CT 检查，结果为：在左、右两侧附件区都可以看到形态不规则、混杂密度团块影，其中右侧位置块影较大，大小约为6.7 cm×4.9 cm，增强扫描可见明显强化现象（图2），局部与乙状结肠分界不清。大网膜增厚呈网膜饼样，其内及周围肠系膜内均可见多发小结节，增强扫描可以看出明显强化现象。另外，检查结果显示：乙状结肠近段肠壁发生不均匀、不规则增厚，肠腔狭窄。考虑：双侧附件区占位性病变，大网膜及结肠种植转移？乙状结肠占位性病变，突破浆膜，伴双侧附件区转移？乙状结肠病变病理结果及免疫组化示：CD34（血管+），SMA（血管+）,CD10（+），ER（+），PR（+），Ki67（40%+），符合子宫异位症（图3a）。对大网膜结节及附件区病灶造影后行超声引导下穿刺活检，病理结果及免疫组化指标情况为：CD10（+），TLE-1（+），Ki-67（3%+），ER（+），CD34（血管+），CD117（散在弱+），Dog-1（+），Desmin（弱+），CD99（+），符合子宫内膜间质异位，伴低级别间质肉瘤可能（图3b）。患者拒绝进一步检查，要求出院，嘱出院后定期复查必要时手术治疗。

图1a 在右侧附件区域可以看到一形态不规则、主要是实性的混合性回声，其包膜边界比较模糊，在边缘位置上，可以看到彩色血流信号。图1b 右附件区以实性为主混合性回声病灶超声造影呈不均匀增强，可见片状低增强区。图1c 网膜略增厚，呈高回声（箭头所示）。内见囊实混合性结节，CDFI 未见明显血流显示。图2 在左、右两侧附件区都可以看到形态不规则、混杂密度团块影，增强扫描可见明显强化现象，局部与乙状结肠分界不清，盆腹膜见多发结节影。乙状结肠近段肠壁发生不均匀、不规则增厚，肠腔狭窄，周围肠系膜内见多发结节，增强扫描可见明显强化现象。图3a 乙状结肠镜下病变处免疫组化结果示CD10（+）。图3b 盆腔中部网膜病理诊断符合子宫内膜间质异位，伴低级别间质肉瘤可能。

讨论子宫内膜间质肉瘤（ESS）是一种罕见的子宫恶性肿瘤，占妇科恶性肿瘤的0.2%，子宫肉瘤的7%～17%，属于子宫内膜间质肿瘤众多类型当中，恶性程度较高、危险性较高的一种[1]。WHO 根据病变机理将子宫内膜间质肿瘤共划分成为4类，这四种类型分别为良性的子宫内膜间质结节（ESN）、比较罕见的低级别子宫内膜间质肉瘤（LGESS）、发病率比较低的高级别子宫内膜间质肉瘤（HGESS）和恶性程度较高的未分化子宫肉瘤（UUS）[2]。其中，LGESS 的恶性程度较低，患者的5 年生存率＞90%，预后较好。HGESS 和UES 患者普遍预后不良，远期生存率低，复发和远处转移可能性较大[3]。

子宫外子宫内膜间质肉瘤（Extrauterine endometrial stromal sarcoma，EESS）是ESS 的一种，极其罕见，好发于较年轻女性，多为30～50 岁女性，卵巢是主要部位，其他部位也包括直肠、乙状结肠、网膜、输卵管、阴道、腹腔等处[4-5]。临床上常表现为腹部或盆腔可触及的肿块、腹痛、胃肠道及泌尿道症状等。EESS 的发病机制仍未明确，大部分医学界的权威专家都认同这样一种观点：EESS 发生，极有可能与子宫内膜异位症恶变是息息相关的。我们可以由此推断：大多数的这种类型肿瘤也许是由于异位子宫内膜间质成分[6]引起的。临床上这种与内异症相关恶性肿瘤称为子宫内膜异位症相关恶性肿瘤（EAM）。但由于无法明确癌症患者有无子宫内膜异位症病史，因此术前诊断EAM 有一定难度。异位内膜引起的EESS 有以下3 个特点：首先，肿瘤细胞暂时没有入侵到子宫内膜当中；其次，患者表现出非常明显的子宫内膜异位症病变；最后，EESS、子宫内膜异位症两者之间相互移行或者是共同存在[7]。

本病例中，通过患者大网膜、乙状结肠病理结果和免疫组化指标，我们可以判断子宫内膜异位症已经在其体内存在，无论从发病部位或发病机制来说，均与该学说相符，即考虑在其基础上发生EESS 的可能。有文献报道，CD10 的表达对判断ESS 的恶性程度有一定意义，即对ESS 的分类有指导意义。且CD10 与肿瘤的复发和预后有显著相关性，因此，CD10 可作为LGESS 的特异性标记物[8]。患者乙状结肠、大网膜两个位置的组织免疫组化结果指标中，CD10 全都呈现阳性，与该结论一致。影像学检查对于EESS 的诊断是必要的。超声检查结果表明：盆腔可见边界比较模糊的、明显的团块，通常其内部回声欠均匀，大部分表现为囊实混合性，实质部分呈实性低回声。CDFI 提示团块实性部分血供丰富，呈树枝状分布，多伴有盆腔积液。当病变出现合并液化坏死或出血的情况时，会呈现出不规则的液性暗区，同时，随着坏死范围逐渐增大，囊实混合性占位中囊性部分越多[9-10]。CT 检查结果表明：肿块的密度不是非常均匀，可以看到高低混杂的明显密度影，其中实性部分的密度比较均匀，在未坏死囊变区可以看到明显的分隔及壁结节。CT 增强检查结果呈现轻度的、不均匀的强化，同时可以看到“肉瘤样改变”，动脉期强化非常明显，静脉期及延迟期病灶持续向心性强化，且强化现象逐渐趋向均匀[11]。该病例的超声检查结果表明，在右侧附件区域可以看到形状不规则、大部分是实性的混合性回声，内可见稍高回声及囊性低回声，包膜不清晰，边缘可见彩色血流。这与学者报道的ESS 多呈现为囊性无回声的液化坏死区及周边丰富血流信号相符合。增强CT 检查结果表明，左右两侧附件区域都可以看到形状不规则、密度不均匀的团块影，增强扫描则显现明显的强化现象，局部与乙状结肠边界处比较模糊、难以辨认，且在大网膜及周围肠系膜中，见数个明显强化的结节影，与文献报道相符。而单纯的子宫内膜异位症在CT 检查中由于异位子宫内膜血管的存在，多表现为与子宫实质强化程度一致的轻中度强化[12]。MRI 征象：病灶部分呈现实性或囊实性，大部分可判断为实性肿块伴坏死，表现为高低混杂信号影，平扫MRI 上病灶多呈T1WI 等信号、T2WI 高低混杂信号。其中HGESS 有坏死、出血现象时，表现为病灶周边出现大片黏液样变区，呈“环岛征”。DWI 序列上这些病灶呈明显高信号，在ADC 图中则呈现低信号。增强检查结果可以看到病灶的实性部分呈现中等或不均匀的强化现象，坏死囊变区域没有显现强化[13]。

由于EESS 临床上较为罕见，治疗标准尚未统一。现有的治疗方案多参考ESS 的治疗指南。与EAM 相关的EESS 多为低级别肿瘤，其5 年生存率较高，因此手术是目前EESS 首选治疗手段，除此之外，放疗、全身化疗及术后激素治疗的联合应用可能会降低疾病的复发风险[14-15]。尽管对EESS 进行手术切除，延迟复发或转移仍可能发生，因此定期复查并进行相关影像学检查是必要的。

综上所述，在临床工作中，由子宫内膜异位症引起的EESS 的发生虽然罕见，但在子宫内膜异位症的背景下仍可能出现，并且因其症状及体征大多数都不具有普遍性，临床表现复杂，且非常缺乏特殊的、与其他病症明显不同的诊断指标，在诊断过程中，发生误诊或漏诊的概率较大。因此，当患者出现盆腹腔包块、腹痛、消化道或泌尿道不适等症状时应进行相关实验室检查及对盆腹腔进行影像学检查，以提高对该疾病的筛查率，必要时可进行穿刺病理检查，特别是当患者曾具有子宫内膜异位症病史的情况下，应尽早明确诊断，以防忽视可能已发生的恶变及转移，并且选择最佳的临床治疗方式，指定科学的治疗方案，旨在提高患者的生存率。