子宫残角妊娠并稽留流产1例

高延玲，李燕红，李明珠

子宫残角妊娠并稽留流产1例

高延玲，李燕红，李明珠

子宫残角妊娠；稽留流产；误诊

子宫残角妊娠 （pregnancy in rudimentary horn）是指受精卵着床和发育于残角子宫的一种异位妊娠，是一种极其罕见的异位妊娠，术前确诊率仅5%［1］，临床医师对其诊断及治疗的经验相对缺乏，易导致误诊及漏诊。稽留流产（missed abortion）又称过期流产，是流产的一种特殊类型，指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内达2个月未能自然排出者，如滞留时间过久，可引起凝血功能障碍导致弥散性血管内凝血，造成严重出血甚至危及生命。

1 病例资料

患者，女，35岁，已婚，孕6产2。主诉：阴道不规则出血2个月，下腹部胀痛15 d。现病史：患者平素月经规律，2015年2月14日因孕40 d在当地村诊所口服流产药，服药前未查超声，服药后阴道少量出血7 d自行停止，未复诊。2015年3月16日阴道出血，持续2周自行停止，患者认为是月经，未就诊。2015年4月10日阴道少量出血，伴下腹部胀痛，出血6 d后在当地诊所超声检查（未见单）后行清宫术，标本未送病理检查，术后5 d阴道出血停止。2015年4月25日当地县医院复查超声提示附件区包块（未见单），为求进一步诊治就诊笔者所在医院。妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，少量糊状白带。宫颈表面散在纳囊，无触血，无宫颈摇举痛。子宫前位，质韧，活动度可，无压痛。右附件区可触及一直径约6 cm类圆形包块、活动度好、轻压痛，与周围组织无明显粘连，左附件区未触及异常。盆腔超声示：右附件区混合性包块（63 mm×52 mm）。遂以“盆腔包块性质待查”收入院。入院查体：生命体征正常，一般情况好，无贫血貌，心肺未见异常，腹软，未触及明显包块，下腹部轻压痛，无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。入院查血β－HCG：160．31 mIu/ml，CA125：69．7 u/ml。初步诊断：（1）不全流产？（2）妊娠绒毛滋养细胞肿瘤？（3）附件包块待查。2015年4月28日查β－HCG：158．03 mIu/ml。2015年5月2日给予分段诊刮术，搔刮宫颈管未见明显组织刮出。探查宫腔约9 cm，刮匙搔刮宫腔，见极少量粉红色组织，肉眼观察未见明显癌组织，因组织过少未送病理检查。2015年5月3日复查β－HCG：125．79 mIu/ml。于2015年5月7日行剖腹探查术，术中见子宫大小基本正常，左侧附件无异常；右侧宫角相连一大小约6 cm×5 cm×3 cm包块、圆形，似子宫组织，右侧附件与包块相连，且右侧附件无异常，包块与周围脏器无粘连。考虑残角子宫，行残角子宫切除术。术毕纵行剖开残角子宫，内部见若干蓝紫色泡状物，最大直径约3 cm。术后病理报告：残角子宫内可见机化的绒毛组织，符合残角子宫妊娠。术后诊断：子宫残角妊娠并稽留流产。2015年5月9日查β－HCG：8．86 mIu/ml。术后6 d拆线出院，出院诊断：子宫残角妊娠并稽留流产。2015年6月10日查β－HCG：＜0．5 mIu/ml。

2 讨论

2.1 误诊原因分析村诊所医师诊疗水平低下。孕早期未进行详细的腹部检查、妇科检查及超声检查，仅仅依据尿早早孕试验阳性及停经天数就诊断为早孕，在没有排出异位妊娠诊断情况下就草率地给予患者口服流产药，且服药后不留观，不了解是否有绒毛组织或孕囊的排出，未交代出现异常阴道出血及时就诊、定时复诊，导致病情延误。患者如果能及早就诊正规医院，至少能及早诊断异位妊娠和右附件区包块。

残角子宫发生率极低，大部分医师缺乏对本病的认识。子宫畸形发生率为1∶1000～1∶1500，残角子宫约占5%，子宫残角妊娠约占妊娠的0．71∶10万～1．49∶10万［2］。残角子宫为一侧副中肾管发育不全所致，按其形态、是否与正常发育侧子宫相通分为三型，Ⅰ型：残角子宫腔与正常子宫的宫腔相通；Ⅱ型：残角宫腔与正常宫腔不相通；Ⅲ型：残角子宫无宫腔。3型中以Ⅱ型最多见。残角子宫术前确诊率低、误诊率高，蒋玉莲［3］报道1例超声误诊子宫残角妊娠为输卵管妊娠，崔燕［4］报道1例误诊子宫残角妊娠为腹腔内妊娠。刘建红［5］报道1例误诊子宫残角妊娠为子宫内妊娠。刘荣花［6］报道1例误诊残角子宫宫腔内积血为卵巢巧克力囊肿。雷晓真［7］报道1例误诊孕晚期子宫残角妊娠为双子宫右侧宫腔妊娠。本例患者近期有早孕口服药物流产史，不规则阴道出血，β－HCG大于未孕水平，右侧附件区存在包块等，但术前仍未考虑残角子宫，更不可能考虑子宫残角妊娠及子宫残角妊娠并稽留流产。

2.2 子宫残角妊娠发生机制子宫残角妊娠是指受精卵着床和发育于残角子宫的一种异位妊娠。其发生机制有2种：（1）精子经对侧输卵管外游走至患侧输卵管内与卵子结合进入残角；（2）受精卵经对侧输卵管外游至患侧输卵管而进入残角子宫着床发育。Ⅰ型、Ⅱ型残角子宫因有宫腔，受精卵可着床于其宫腔，也可着床于该侧输卵管，造成子宫残角妊娠或残角子宫侧的输卵管妊娠；Ⅲ型残角子宫因无宫腔，不会造成子宫残角妊娠，但会导致该侧输卵管妊娠。

2.3 子宫残角妊娠的临床表现及并发症Ⅰ型子宫残角妊娠有类似输卵管妊娠的症状，有停经史、腹痛、阴道流血、血β-HCG升高，一般腹痛轻微，甚至无腹痛，如果发生急剧腹痛表明已有残角子宫破裂。双合诊检查时，在子宫旁可扪及略小于停经月份的、质地较软的包块。大多在妊娠早期有类似流产的不规则阴道流血，表明妊娠中断。Ⅱ型子宫残角早期妊娠症状与正常子宫妊娠相同，没有阴道流血，发生破裂时间晚，多数在孕12～26周发生肌层完全破裂或不完全破裂，引起严重内出血。Ⅲ型残角子宫因无宫腔，体积小，无内膜，不会造成子宫残角妊娠，但会导致输卵管妊娠。残角子宫因肌层发育差，子宫肌壁薄，子宫内膜多发育不良，容易在妊娠中期发生破裂导致腹腔大出血，其发生率在50%～70%，产妇死亡率约5%［8］。残角子宫由于其内膜及肌层发育不良，使得大部分病例的胎盘呈病理性，如胎盘植入或葡萄胎等［9］，且子宫空间有限，容易发生胎位异常、羊水过少及胎死宫内，妊娠足月存活者极少。杨瑞林等［10］报道78%的子宫残角妊娠于13～27周出现破裂，极少数至妊娠晚期无自觉症状，仅10%可维持至妊娠足月。

2.4 子宫残角妊娠的早期诊断子宫残角妊娠在破裂前除妊娠的相关临床症状外，常缺乏特异性的临床表现。因此在临床工作中应重视患者的主诉和病史。对早孕期的患者进行详细的体检，对可疑有子宫畸形的患者，建议行经阴道三维彩超检查以明确诊断。在出现以下情况时应该考虑该病的可能：（1）停经时间长，妇科或超声检查时发现宫旁肿块质地较软与停经月份相符；（2）人流或药流未见绒毛及胚胎组织，妊娠反应持续存在，尿或血HCG持续阳性；（3）孕中期引产，采取各种措施失败或致先兆子宫破裂；（4）孕晚期产程不进展、宫颈硬、宫口不开，触不到胎先露，特别是过期妊娠、臀位及死胎。

2.5 残角子宫及子宫残角妊娠的处理非孕期残角子宫一经发现应尽早手术切除。妊娠早、中期发现子宫残角妊娠，应尽早行残角子宫及同侧输卵管切除，以免再次发生输卵管妊娠，将切断的残角子宫的圆韧带对称地缝合固定于子宫同侧，以防子宫变位。对于妊娠晚期的子宫残角活胎妊娠，可行剖宫产后再行上述术式。Park等［8］认为术前进行药物治疗（胎儿心内注射氯化钾，胎盘部位注射MTX）能够减少妊娠子宫的血供，减少术中出血，有利于手术安全。另外，为了预防术后发生子宫破裂、卵巢扭转等并发症，术中应注意严密缝合单角子宫肌层，并对患侧卵巢进行固定。

子宫残角妊娠因其罕见、缺少典型临床症状而容易误诊，同时因其破裂后可致严重的腹腔内大出血而威胁患者生命。因此，临床妇产科医师要加强对该病的重视，详细询问病史，认真进行体格检查及有效的辅助检查，争取做到早诊断、早治疗，降低误诊率。

［1］徐丛剑，张惜阴．实用妇产科学［M］．北京：人民卫生出版社，2003：174．

［2］Tufail A，Hashmi HA.Ruptured ectopic pregnancy in rudimentary horn of uterus［J］．J Coll Physicians Surg Par，2007，17（2）：105-106.

［3］蒋玉莲，邹旭彤，李爱红，等.超声误诊残角子宫妊娠一例［J］.实用医技杂志，2015，5（22）：551.

［4］崔 燕，王晓慧，石小芳，等.残角子宫妊娠破裂一例［J］.实用妇产科杂志，2015，5（31）：364.

［5］刘建红，陈梅芬.残角子宫妊娠误诊为子宫内妊娠一例［J］.中国妇产科临床杂志，2015，4（16）：373.

［6］刘荣花.残角子宫宫腔积血误诊为卵巢巧克力囊肿1例［J］.现代妇产科进展，2013，10（22）：848.

［7］雷晓真，唐艳红，付 群，等.孕晚期残角子宫妊娠一例报道并文献复习［J］.江西医药，2015，6（50）：566.

［8］Park JK，Dominguez CE.Combined medical and surgical management of rudimentary uterine horn pregnancy［J］.JSLS，2007，11（1）：119．

［9］Baughn MR，Vaux K，Masliah E.Placenta accreta in a separate uterine horn［J］.Pediatr Dev Pathol，2010，13（1）：63．

［10］杨瑞林．残角子宫妊娠12例临床分析［J］.中国实用医药杂志，2010，5（18）：90．

［2016－07－21收稿，2016－08－18修回］

［本文编辑：宋 敏］

R714．22

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10．14172/j．issn1671－4008．2017．02．021

453000河南新乡，解放军371医院人力资源部（高延玲），妇产科（李明珠）；黄河科技学院附属医院妇产科（李燕红）