残角子宫妊娠不完全破裂1例

周桂云

·病例报告·

残角子宫妊娠不完全破裂1例

周桂云

残角子宫；妊娠；破裂

残角子宫为患者子宫先天发育畸形的一种，其发病概率较低，在临床实践中并不多见[1]。通常情况下，畸形的残角子宫与另外一侧发育完好的子宫腔并不会相通，与正常的子宫腔也是仅仅有纤维束相互连接。如果受精卵经过残角子宫一侧的输卵管并进入到子宫残角内而后生长发育，将其称之为残角子宫妊娠。随着孕妇妊娠月份的逐渐增加，由于残角子宫的肌壁本身是不良发育的状态，不能供养胎儿的正常生长发育，常会于妊娠中期时出现残角的自然破裂。残角子宫妊娠于1963年即被报道过，当时的破裂发生率已非常高，达90%左右，常会在妊娠15～24周时出现残角破裂而流产[2]。甚者可引起患者腹腔内出血，其临床症状同输卵管间质部妊娠破裂相似度较高，临床鉴别困难。极少数妊娠达足月者，当分娩产程开始后可能有宫缩出现，但因为不可能经阴道正常分娩，在临产后胎儿往往会死亡。 本病的诊断方法主要是B超检查，一经确诊后应尽早施行手术，将残角子宫切除。这就要求医生对每位孕妇在孕前和孕早、中期体检中均需要仔细认真地给予妇科超声检查，并且与腹部及阴式联合探查，才能尽最大可能避免出现误诊，避免发生妊娠破裂。

1 病例资料

患者，女，21岁，孕1产0,主因停经17+5周，下腹隐痛8 h于2013年4月5月9∶10入院。既往月经规律，末次月经2012年12月2日,60 d前自测尿HCG(+)，自认为妊娠，未进一步孕检，无明显早孕反应，近1周自觉胎动。8 h前无明显诱因出现下腹隐痛，无头晕、心悸，无阴道流血。入院血压100/70 mm Hg，脉搏86次/min，心肺听诊无异常，产科情况：下腹略膨隆如孕4+月大小，压痛，宫高脐耻之间，未触及胎动，移动性浊音阴性，未闻及胎心。阴道检查：宫颈光滑，着色，宫口未开，无异常分泌物，左侧附件区可触13 cm×10 cm×10 cm大小包块，局部压痛，为腹部触及之宫体，余触诊不满意。B超示：(1)子宫正常大小，宫内未见异常；(2)残角子宫妊娠，孕17+周死胎。行剖腹探查术：子宫正常大小，右附件无异常，宫体左侧中部可见残角子宫有纤维束与之相连，残角子宫大小与停经月份相符，表面血管迂曲怒张，前壁近宫底可见紫蓝色血侵5 cm×5 cm大小，浆膜完整，残角子宫左宫角处连有正常卵巢及输卵管。术中诊断：残角子宫妊娠不完全破裂。行残角子宫+左输卵管切除术，术中剖视取下之标本见：肌壁菲薄，厚仅2 mm左右，前壁近宫底肌层不完全破裂长约4 cm，破口周围肌壁与羊膜之间有5 cm×4 cm×2 cm凝血块，浆膜未破，宫腔内附有胎盘，羊膜囊内羊水包裹一孕17周大小新鲜女性死胎，羊水较少，约100 ml，探查宫腔与正常右侧宫腔不相通，无宫颈，与阴道不相通，最后将左侧圆韧带、卵巢固有韧带缝回到正常子宫的左侧角部。术后病理回报：残角子宫妊娠。术后7 d痊愈出院。随访3年，于2016年1月16日孕38周在当地医院剖宫产一男性活婴，无分娩期并发症发生。

2 讨论

残角子宫妊娠指受精卵于子宫残角内着床并生长发育，多见于初产妇，残角子宫为子宫先天发育畸形，系胚胎期副中肾管汇合过程中出现异常而导致一侧副中肾管发育不全的结局[1]。残角子宫一般分为三种类型：Ⅰ型为残角子宫的宫腔与正常子宫的宫腔相通者；Ⅱ型为有宫腔及内膜但与正常子宫不相通；Ⅲ型：无宫腔及内膜。残角子宫妊娠以Ⅱ型为多见[3]，本例属于Ⅱ型。残角子宫妊娠较罕见，其发生率为0.001%～0.0082%[3]。因残角子宫往往不能与另一侧发育较好的宫腔相通，其受精方式可能有3种：(1)残角子宫与正常子宫相连并有细管腔相通，精子可通过它到残角子宫侧输卵管内与卵子结合并在残角子宫腔内着床；(2)精子经单角子宫侧输卵管外游，在残角子宫侧输卵管内与卵子结合并在残角子宫腔内着床；(3)受精卵外游到残角子宫侧输卵管，并在残角子宫官腔着床[4-6]。

残角子宫妊娠是罕见的异位妊娠，误诊率高，过去术前诊断率不到5%，近年来随着B超诊断和腹腔镜诊断的普及，早期诊断率已明显提高[3,7]。残角子宫妊娠早期未破裂时多无症状，但残角子宫肌壁多发育不良，不能承受胎儿生长发育，多数于妊娠14～20周发生肌层完全破裂或不完全破裂，引起严重内出血，症状与输卵管间质部妊娠破裂相似[1]，危及孕产妇生命。个别可持续到妊娠晚期，存活甚少。所以及早诊断相当重要。目前超声检查是术前诊断残角子宫妊娠最主要的方式，B超提示宫旁包块，胚胎位于正常子宫外，孕囊周围可见肌层回声，与正常子宫的宫腔及宫颈未见相连[8,9]，B超指引下子宫探针探查宫腔，只能进入正常宫腔，无法进入妊娠宫腔，更能协助诊断，此外，MRI具有较好的软组织分辨率，无辐射，能清楚的显示子宫内外结构，如B超不确定，还可借助MRI检查，同时结合临床：有停经史，妇科检查子宫正常或稍大，宫旁可触及质软、囊性感的肿物，与停经月份相符，人工流产术探查宫腔与月份不符，术后未见绒毛组织，既往有痛经史，特别是妊娠已经持续到中期的异位妊娠，更应警惕残角子宫妊娠的发生。

残角子宫妊娠一旦确诊后应及早手术切除残角子宫，为防止日后发生异位妊娠或子宫内膜异位症要同时切除患侧输卵管[10]。切除残角子宫时，先将残角子宫侧的圆韧带及卵巢固有韧带切断，分离阔韧带前后叶，分离宫旁组织，打开膀胱子宫反折腹膜，暴露子宫血管缝扎并切断，在残角子宫与正常子宫间丝线缝扎一针，阻断残角子宫血供后将残角子宫及同侧输卵管切除，切除残角子宫时应保留缝扎线上方组织长度不少于2 cm，之后加固缝扎，如果残端宽，组织较多，为防止缝扎线脱落或返松出血，可将残端用可吸收线全层锁边缝合1次，最后将患侧圆韧带及卵巢固有韧带缝合固定于正常子宫的同侧角部，防止子宫及卵巢扭转，维持正常子宫在盆腔中的位置。如果术中发现残角子宫与单角子宫连接紧密，界限不清，切除残角子宫时，易将单角子宫肌层切除过多，增加日后正常妊娠时子宫破裂的风险。术中可先打开残角子宫宫腔，用美蓝标记，逐步切除宫壁，在残角子宫与单角子宫交界处确保切除残角子宫内膜层，不必强求完全切除残角子宫肌层，可保留部分肌层，防止损伤单角子宫肌层[11]。由于残角子宫可伴有该侧泌尿系统发育畸形[1]，且受畸形子宫的影响，输尿管易移位，所以术前必要时要进行泌尿系造影检查，排除畸形，术中熟悉解剖，仔细辨认输尿管走行，防止损伤输尿管。目前，腹腔镜手术技巧及手术器械的不断提高，其在残角子宫妊娠的诊断及治疗中也具有重要意义，因其损伤小，出血少，手术效果肯定，术后恢复快，患者易于接受，适用于残角子宫妊娠早期患者，孕中期以后，子宫的增大，腹腔镜手术难度加大，副损伤风险增加，尤其是残角子宫妊娠破裂大出血的急诊患者要首选开腹手术[12]。子宫残角妊娠一经确诊后均应及早手术，切除残角子宫，若为晚期妊娠近足月未破裂者，且为活胎，应先行剖宫产取出胎儿，然后切除残角子宫及患侧输卵管[13]。

残角子宫妊娠发生率低，易被误诊，我们应提高对此病的重视及认识，减少误诊误治的发生。该患者直到孕17周才B超诊断为残角子宫妊娠，幸好手术及时，未出现严重的内出血。因此我们要加强育龄期女性的孕前、产前健康宣教及检查，常规进行子宫附件B超检查，早期发现生殖器官发育畸形，尤其是有阴道畸形、泌尿系畸形、痛经、流产失败继续妊娠者更应提高警惕，仔细妇检，必要时MRI协助诊断，及早发现，正确诊断，合理治疗，避免子宫残角妊娠破裂造成腹腔内大出血的不良后果。

1 谢幸,苟文丽主编.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.58,280.

2 Oleary JL，Oleary A.Rudimentary horn pregnancy．Obstet Gynecol，1963，22：371.

3 曹泽毅主编.中华妇产科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2012.323，371.

4 张惜阴主编.实用妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2003.174-175.

5 刘向红，谢亚丽.子宫残角妊娠胎儿存活1例报告.吉林医学，2015,36:1266.

6 丛建萍，聂小毳.残角子宫妊娠4例临床分析.中国医药指南，2016,14:216-217.

7 孙小淳，王雪，佟玲玲，等.残角子宫妊娠破裂误诊2例报告.中国实验诊断学，2016,20:1033-1034.

8 田雨,杨太珠,罗红，等.罕见部位异位妊娠的超声诊断.实用妇产科杂志,2011，27：118-120.

9 熊明涛，别立群，王慧，等.残角子宫妊娠的超声特征及误诊分析.临床超声医学杂志，2016,18:139-140.

10 张宏芬.12例残角子宫的临床诊断和处理.中国生育健康杂志，2012,23:130-131.

11 程文俊.腹腔镜手术治疗残角子宫的手术技巧及并发症防治.实用妇产科杂志,2010，26：326-329.

12 朱巧灵，钟少卫，吴婧，等.超声误诊残角子宫妊娠1例.中国中西医结合影像学杂志，2013,11:722.

13 王马列，祝彩霞，梁润彩.妊娠合并完全性子宫破裂10例临床分析.新医学，2016,47:558-562.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.048

050051 石家庄市，河北省优抚医院

R 714.2

A

1002-7386(2017)07-1119-02

2016-07-23)