基于五脏相关理论探究干性AMD 的辨治思路

李书娇，亢泽峰，郝雪莲，张明明，杨征征

年龄相关性黄斑变性 （age-related macular degeneration，AMD）相当于中医学“视瞻昏渺”范畴。根据有无新生血管生成可将其分为干性AMD 与湿性AMD 两类，其中干性AMD 的发病比例远高于湿性AMD[1]。历代医家在本病的辨治方面形成了独具特色的理论。五脏相关理论是国医大师邓铁涛教授在五行基础上提出的理论，其与五行学说相对应，五行又通过五脏来体现其之间的相互关联，从多种角度阐明中医的整体性与联系观[2]。目前从五脏相关角度探讨AMD 病机的文献有限。因此，笔者以五脏相关理论为指导，基于中医经典著作与临床经验探究干性AMD 的辨治思路。

1 从五脏辨治干性AMD 病机的理论依据

五脏相关学说体现了现代中医学对生命现象的功能系统观、藏象联系观和天人整体观的新认识。中医学整体观念认为人体是一个以五脏为中心的有机整体，脏腑之间在生理上相互联系、病理上相互影响[3]。生理状态下，脏腑之间、脏腑与外界存在着多维联系，相互促进制约，从而协调机体的正常活动。病理状态下，各脏病变可相互作用及传变，每一脏的病变都会影响其他四脏[4]。

中医学藏象学说强调五脏六腑皆为目之所主。《黄帝内经》[5]中对此多有论述，如“五藏六府之精气皆上注于目而为之精”“五藏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候”“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上注于面而走空窍，其精阳气上注于目而为之睛”，由此可见，目精的生理功能与心神的统摄，心血、肝血滋养，肝气疏泄，脾气升清，肺主宣降，肾主固藏密切相关[6]。

2 从五脏论治干性AMD

2.1 从心论治

心血、心阳、心神上注于目，是目能视物的物质基础，其盛衰能够对目窍的结构与功能产生直接影响。《黄帝内经》[5]中对于心与目的关系有如下论述：“夫心者，五藏之专精也，目者其窍也”“诸脉者皆属于目……诸血者皆属于心”“目者，心使也，心者，神之舍也，故神精乱而不转，卒然见非常处，精神魂魄，散不相得，故日惑也”。《审视瑶函》[7]云：“心藏乎神，运光于目……夫神光原于命门，通赞胆，发于心，皆火之用事。”《黄帝内经》[5]中亦指出手少阴之脉循行至目，属目系。心主一身之血脉，心血亦沿经络走向循行，心为目窍之主，目窍为心之使[6]。视网膜及脉络膜血供丰富，目受血能视，心阳助心行血到达目窍，心神亏虚则目无精彩。因此，心为目窍之主，目窍为心之使，心血、心阳、心神是维持正常状态的物质和功能保证，是保障视网膜、脉络膜的血液供应正常的必要因素。故其病变可从心论治。

临床表现除视力下降、视物模糊、变形外，多数还伴乏力、夜寐不安、时有胸闷心慌，眼睑口唇色淡等症状。秦大军等[8]认为，干性AMD 的病机为心血亏虚，脉络瘀阻。应用参麦、丹红注射液补养心血，活血化瘀，其有效率为85.8%。

2.2 从肝论治

肝开窍于目。目窍发挥正常生理功能依靠肝气的疏泄，肝血的濡养。《黄帝内经》[5]曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色”“肝受血而能视”。目中血络位居高处，眼底血管细小幽深，肝中轻清之血更容易上达目窍，若肝血不足，失于濡养，目亦失养。肝主疏泄，疏可使气运行通而不滞；泄可使气散而不郁，调畅全身气机运行，其疏泄功能正常，肝血方能上行至目。疏泄过度则气机上逆，疏泄不及则气血不畅。《黄帝内经》[5]云：“足厥阴肝脉连目系”，肝足厥阴之脉循行连目系，从目系下颊里，其经络循行是肝气肝血上行荣阳目窍的道路。肝经在眼与肝之间起着沟通表里，联络眼与肝脏、运行气血的作用，进而保证了眼与肝在物质上和功能上的密切联系。《黄帝内经》[5]载：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”，肝气虚衰，不能上注于目，则目暗不明。因此，肝对目窍至关重要。

庞午[9]认为，善治目病者，必先解郁，以疏肝解郁，疏通脉络，发散郁结为治疗大法；王宇[10]认为，干性AMD 的病机是肝郁痰浊，应用当归芍药散治疗8周后有效率为87.8%；朱惠安等[11]认为，肝经郁热为本病的常见证型，其临床表现为视直如曲，视物昏蒙，伴情志不畅，胸闷喜太息，口干口苦。治宜清热疏肝，行气活血，以逍遥丸加减。

2.3 从脾论治

脾胃为后天之本，是气血生化之源，故《脾胃论》[12]曰：“养生当实元气，欲实元气，当调脾胃。”《兰室秘藏》[13]云：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者为诸阴之首，目者为血脉之宗，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目也”。目窍亦为多气多血之器官。黄斑是目中神光发越的源泉，黄斑能否聚光视物主要依赖体内精气[14]。后天精气由脾化生，脾主运化，目窍的功能依赖脾阳的温煦。脾为生痰之源，脾失运化，水湿内聚，积于黄斑，形成水肿而其色灰白，若病久则痰浊内生，则见黄白色渗出物沉积。脾统血则目内血循于经，脾不统血则血液离经，而致眼底出血，视物不清，扭曲变形等。因此，AMD的发病与脾关系密切。

彭俊等[15]认为，脾虚气弱是导致干性AMD 的核心病机，应用归脾汤加减治疗，其有效率达到88.23%；黄芪药性平和，善升举，眼居高位，非清轻上扬之品难以直至病所，黄芪与升麻、柴胡等上行药物配伍既能载药上行，又防止滋腻太过；赵煜等[16]应用加味四君子汤加黄芪、当归、龙眼肉等治疗心脾两虚所致视瞻昏渺，以健脾养心，补气养血。

2.4 从肺论治

肺主治节，调节全身气血的运行。《黄帝内经》[5]云：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。”肺主宣发肃降，两者相互制约，互济协调，使全身血脉通利，眼络通畅，若宣降失常，则目病。目为清窍，居于高位，若肺气不得下降，则水行逆乱，上渍于目，则出现视盘水肿[17]，治疗采用泻肺行水、通利三焦水道之法，常用桑白皮、葶苈子、薏苡仁、车前子、茯苓、猪苓、滑石、木通、泽泻等品[18]。

2.5 从肾论治

肾藏精，为先天之本，肾中精气的盛衰与目病有着极为紧密的联系，《黄帝内经》[5]载：“命门者，目也。”“髓海不足，则脑转耳鸣……目无所见。”《审视瑶函》[7]云：“视瞻昏渺此证谓目内外无证候，但自觉昏渺蒙昧不清也……有元气弱、有元精亏。”《秘传眼科龙木论》[19]曰：“此眼初患之时，眼朦昏暗，并无赤痛，内无翳膜，此是肾脏虚劳。”肾精亏虚，精不化血，精血不能上承，加之目中血络纤细幽深，更易导致脉络涩滞不畅，窍道闭塞[20]。肾阳亏虚则气化不利，水饮内停，饮聚为痰，痰浊阻窍，闭塞壅滞，神光亏耗，视物昏蒙；肾阴亏虚，虚火上炎，血不归经，可见黄斑区出血，目视不明；肾为气之根。《审视瑶函》[7]曰：“真气者，即目经络中往来生用之气，乃先天真一发生之元阳也，大宜和畅。少有瘀滞，诸病生焉。真精者，乃先后二天元气所化精汁，先起于肾……而后及乎瞳神也”，肾中元气不足，无力推动气血津液，精血运行不畅则目中脉络瘀滞，孔窍不通，目失所养。因此，肾虚是导致目窍失养的根本原因。肾精充沛，则髓海丰满，目光敏锐；若肾气不充，藏精不固，脑髓空虚，目失涵养则眼目昏暗[21]。

临床上治以肝肾阴亏者多见，医家从肝肾论治者多，但各有其侧重。李雅萍[22]应用加减十全明目片治疗肝肾阴证虚患者60例，对照组服用维生素C片和维生素E 胶囊，其实验组有效率为70.03%；李传课等[23]应用自拟滋阴明目丸治疗肝肾阴虚证患者24例，有效率达78.8%；邓杰[24]应用自拟增视明目汤补肝肾、益精血，治疗60例患者，其有效率达76%；吴大力[25]认为，肾虚肝郁是干性AMD 的主要病机，应用舒肝明目丸疏肝补肾，其治愈率达81.8%。杨玉青[26]认为，干性AMD 的病机是肾虚血瘀，其应用加减驻景丸合桃红四物汤补肾祛瘀开窍治疗26例，并观察治疗前后血脂等变化，其有效率为79.26%。

3 小结

整体观念和辨证论治是中医学的特色与优势。本文立足脏腑病机，基于五脏相关理论系统阐述了五脏与目睛的密切关系，提出了干性AMD 的发生与脾、肾、肺、心、肝五脏相关的观点，治疗上主张从五脏入手，融脏腑、气血、经络、阴阳于一体，不断细化辨治细节。未来研究应在五脏相关理论指导下进一步开展临床观察以总结疗效确切的方药，不断深化“病机-证型-方药”系列研究，提高中医药治疗干性AMD 的临床疗效。