从《眼科奇书》“外障是寒”观点辨析外障病因

张泠杉，王凤兰，王业军，窦仲萍

《眼科奇书》篇幅紧凑，全文共计33,000 字，内容简要直观，多为治疗用药处方，十分适用于指导临床。该著作理论的阐述相对较少，开篇即提出“眼病总不外内障、外障二大纲”，并进一步阐述“外障是寒”“内障是气”等新观点，其中“外障是寒”之说与众多医家的理论观点尤为不同，本文试从外障症状、医理、治法、方药几个层面，结合历代古籍文献记载，深入分析外障之因，以冀对《眼科奇书》“外障是寒”的解读有所裨益。

1 风热之邪为外障主因说

《眼科奇书》[1]定义外障为“凡红肿不开，疼痛难忍，满眼红筋努肉，羞明怕日，多眼泪，生眼屎，蟹睛，及头风灌目等症”，表现为眼部的一派热症。笔者尝试将以上症状分为3 组，并通过历代医籍所论相关症状进行分析。

第1 组症状为“眼目红肿疼痛，羞明怕日，多泪，多眼屎诸症”。《圣济总录》[2]称之为风毒冲目。症状描述为“睑眦赤肿，痒闷难任，隐涩羞明，泪眵交下，见风尤甚”，并认为其病因是“脾肺受风，肝经不利，不治则风邪炽盛，传而为热，多致连睑赤烂”，涉及脾、肺、肝三脏，提出了风毒是导致该组症状出现的主因。《时方妙用》[3]将外障赤肿描述为：“于实症，则曰风曰火……火盛则遂增出赤肿红丝、胬肉、羞明诸火象”，认为风邪、火邪是外障赤肿病因。《医学心悟》[4]曰：“凡目疾暴赤肿痛，畏日羞明，名曰外障实证也……实者由于风热”，同样以风热为外障致病之因。《圣济总录》《普济方》都载有冲风泪出之症。《圣济总录》[2]载为：“肝气既虚，风邪乘之，则液不能制，故常泪出，冲风则甚也”；《普济方》[5]认为：“冲风泪出外障，此眼初患之时，盖因脑风入眼”，均认为风邪是外障泪多之症的致病原因。

第2 组症状为“目生胬肉，或生翳子以及蟹睛”之症。《圣济总录》[2]载：“目生胬肉者由脾肺不利，风热乘之，其候或痒或痛，赤瘀而烂，壅热既久”；又载：“眼生翳膜，或新或久，皆缘腑脏之间，风邪毒热，冲发于上，蕴结不散”，认为风邪热毒是导致眼目生胬肉产生翳障的主要因素，涉及脾肺两脏。《张氏医通》[6]曰：“外障属风热上壅上下胞，胬肉蓓蕾磨荡其睛，久之生翳蔽其睛明”，同样认为外障之胬肉翳膜系因风热而生。关于蟹睛证候，《圣济总录》[2]认为由“脏腑壅滞，肝经积热，上冲于目”而致，热邪为主因，与肝脏相关。

第3 组症状为“头风灌目”之症。《张氏医通》[6]论述游风证曰：“头风痛无常位，一饭之顷，游易数遍，若痛缓而珠赤，必变外障”[6]；又论述曰：“人素有头风，因而目病，内经所谓风入系头，则为目风眼寒是也，发则头痛目亦病，目病头亦痛；轻则一年数发，重则连绵不已”。明确病因是风邪，病位在头，累及眼目而发为外障。《银海指南》[7]有头风兼目疾论，曰：“凡头风之症，最易损目者。盖风邪上受，必犯空窍，肝开窍于目，为风木之脏，木动则生风，以风招风，内外合邪，故头风必害目也。”论述了头风最易引发目疾的原因，明确了病因为风邪，病变脏腑在肝。

以上历代医籍认为外障病因是风邪和热邪，其中以风邪为主要病因。正如《一草亭目科全书》[8]所云：“世谓眼病属火，然非外受风邪，眼必不病。因腠理为风邪所束，内火不得外泄，挟肝木而上奔眼窍，血随火行，故患赤眼……倘日久不治，及治而无效，为粗工所误，遂成外障等症。”《目经大成》[9]也论曰：“患风病人而病目也，盖风属木，木属肝，肝窍在目，本乎一气。久风多变热何也，木能生火也……火炎而又生风，转转相生。内外障翳皆起于此。”这2 种医籍皆强调了风邪在外障形成过程中的主导作用，火热之邪若无风邪则难成外障，甚至火热之邪本身即由风邪转化而来。

以上从症状分组逐一进行分析可知，风邪是外障基本致病因素，热邪则是风邪的从属或次生病因。《儒门事亲》[10]记载曰：“目不因火则不病……气轮变赤，火乘肺也；肉轮变赤，火乘脾也；黑水神光被翳，火乘肝与肾也；赤脉贯目，火自甚也”，认为目病的主要病因是火热。《医宗金鉴》[11]总括眼科疾病：“外障无寒一句了，五轮变赤火因生”，直言外障无寒。《不知医必要》[12]提出“外障多火”，认为火热乃外障其中一因。《眼科奇书》却一反常识地着眼于“外障是寒”，就此，笔者尝试从多个角度进行探索与分析。

2 医理上“外障是寒”渊源有自

《眼科奇书》所提“外障是寒”与诸多医家的认识截然相反，为外障眼病的治疗开辟了全新的思路与方法。追溯该医理观点的渊源发现，最早记载寒性眼病的是《素问·风论》[13]曰：“风系入头，则为目风，眼寒”。《张氏医通》[6]认为：“人素有头风，因而目病，内经所谓风入系头则为目风眼寒是也。”指出“目风眼寒” 证的发病与头风病相关。又进一步论述[6]：“患风人病目也，风在五行为木，在脏为肝，在窍为目，本乎一气，故患风人未有目不病者，然必因其故而发。”强调了风邪是目病主因。风邪致“目风”合乎医理，但“眼寒”又作何解？《圣济总录》单列“目风眼寒”为病证论述[2]：“今风入系头，则血脉凝泣，不能上注于目，又肝主目而恶风，肝受血而能视，今风寒客之，故令目风眼寒。”认为风邪入侵令血脉滞涩不荣于目，风寒客目而成目风眼寒之证。《黄帝素问宣明论方》《普济方》继承了《圣济总录》的观点。《三因极一病证方论》[14]曰：“数冒风寒，不避暑湿，邪中于项，趁虚循系以入脑，故生外翳障。”明确提出风寒暑湿之邪皆可导致目生翳障。可见，《黄帝内经》以来即有风寒之邪所致的“目风眼寒”之证，《三因极一病证方论》更是直接论述了翳障其中一种的病因为风寒。长期以来多数医家多重视风邪或风热之邪，而未能关注到寒邪，而《眼科奇书》则旗帜鲜明的提出“外障是寒”理论，这是对外障眼病病因理论的补充。

3 治法上“外障是寒”有据可循

《眼科奇书》[1]并未明确提出外障治法，仅有：“将陈寒散净，即可痊愈，永不再发。”为进一步探究外障病因，试将古医籍中涉及外障治法的相关内容加以分析论述。《审视瑶函》[15]云：“凡赤脉翳初从上而下者，属太阳。以太阳主表，其病必连眉棱骨痛，或脑顶痛，或半边头肿痛是也，治宜温之散之。”言明病属太阳的外障治法当以温散。《理瀹骈文》[16]提及外障有“初起宜发散，忌酸寒之药点，切忌冷水洗”，治法亦提倡发散，同时指出治疗禁忌。《医学心悟》[4]论及外障初起翳障的治法：“只须服药散之，不可遽用点药，恐病反深痼。当用天然水，乘热频洗之，热能散风，水能制火故也。”强调发散并介绍热水洗眼法，特别提出热能散风，进一步解释了温散法在外障治疗中的作用。《张氏医通》[6]载有：“外障在睛外遮暗。凡赤脉、翳，初起从上而下者属太阳，以太阳主表，其病必连脑项痛，治宜温之散之”，也认同温散治法。上述医籍虽皆论述了“温散”治法，但强调的是外障初起病在表，当以发散，不可过寒的情况，乃“火郁发之”之常理，而《眼科奇书》只言明了治疗外障当“散陈寒”，可见二者所论并非同种情况。

此外，《眼科奇书》[1]中还论述有：“庸医以为虚火犯上，既用凉药，又用补药，若是真火眼即愈；若是虚火眼，服此凉补之药，红筋肿痛虽去，眼内必生青膜，白云遮睛，不见人物”，这是陈寒痼滞反下凉药补药以致邪气留滞而生翳膜的误治情况。对此《审视瑶函》[15]有大量论述，如：“惟用发散消滞之类，药用当，则目自愈。今人治目，往往非大补则骤用大寒，多致受伤，治目毋投寒剂，固是要法，又当省其致病之源以治之。”指出外障若治以发散则愈，若投以大补大寒则损。又提出[15]：“今之业是科者，煎剂多用寒凉以伐火，暂图取效……故治火虽云苦寒能折，如专用寒凉，不得其当，则胃气受伤，失其温养之道，是以目久病而不愈也。至于药之峻利，夫岂知眼乃至清至虚之府，以酷烈之药攻之，翳虽即去，日后有无穷之遗害。”强调眼目为清虚之府，有其固有的生理特性，寒凉猛剂虽暂时取效，但既伤胃气又不能顺从眼目的生理特性，以至于加重病况。同样，《张氏医通》[6]也提到“目不可过用寒凉，恐冰其血凝而不流，亦成痼疾。”《审视瑶函》[15]又进一步论述：“岂可独言是火，而用寒凉也。今之庸医，但见目病，不识症之虚实寒热，辨别气血，惟用寒凉治之。殊不知寒药伤胃损血，是标未退而本先伤，至胃坏而恶心，血败而拘挛，尚不知省，再投再服，遂令元气大伤，而变症日增。必虚寒之症已的，始可投以温和之药，否则有抱薪救火之患”，批判了时医但见外障即云火热而妄下寒凉的弊端，提倡审度气血寒热虚实来辨证论治。《济世全书》[17]论述外障：“今人偏作风热一途而治，若遇眼疾，遂以寒凉之药利其内，点洗寒凉治其外，皆所不效”，这也是妄投寒凉而误治情况。《活人事证方后集》[18]也有论述：“有人患赤目，皆作肝经有热，服洗肝散凉药治之，久而目觉昏，生翳膜”，仍然是外障目赤因服寒凉而生翳膜的误治记载。《医学心悟》[4]阐述外障治法：“凡用散药……不宜过用寒凉，使血脉凝结，反生青黄之障膜。温存肝肾，调剂和平，而目疾自全愈矣。”认为外障治疗以散为主，若用药过寒则寒凝血结而生翳膜，用温性药物则愈。

中医眼科受到寒凉学派影响，逐渐形成了“凡病皆为火”的积弊，故而一些医家针对此类情况的误治进行了批判反思，“发散”尤其是“温散”的治法为多数医家所推崇。值得注意的是《审视瑶函》提出了眼目乃清虚之府，治疗需顺应其性，毋以寒凉伤之，否则反成顽疾的观点。虽然都提倡“温散”治法，但上述医籍所论与《眼科奇书》体现的以温散法散陈寒的治疗思路虽有近似却不尽相同。

4 方药上“外障是风寒”合乎病因

《眼科奇书》记载治疗外障主方为四味大发散、八味大发散。四味大发散药物组成为麻黄、蔓荆子、藁本、细辛；八味大发散系在此四味基础上加羌活、防风、白芷、川芎，两方均以老姜为引。此二方药物剂量皆重，每味药均为一两以上。药物性味多为辛温，功效重在散寒祛风，风寒并治，可见其立方除了以书中一直强调的“外障为寒”为依据外，也兼顾了风邪这一重要致病因素。

各类医籍中有大量治疗目病外障方剂，其中《圣济总录》最多，有治疗外障风毒冲目，虚热赤痛的方剂如芎香散、乌头煎丸等；治疗目风泪出的方剂如决明散、细辛丸、白芷丸、羌芪散等；治疗目生胬肉的除风汤；治疗翳膜遮障的八子丸、还睛汤、甘菊汤等。从药物组成来看，这些方剂多选用羌活、细辛、川芎、防风、藁本、蔓荆子、白芷等辛温散风药。《活人事证方后集》[18]有“治诸目疾，不问久新，退翳去赤脉。治风毒上攻，羞明怕日，渐觉眼细小，或痛或痒，及素有头风疾”的大明散，治疗睛痛目赤的蝉花圆，以及治疗目赤因误下寒凉以致生翳膜的黑锡丹。用药也多为羌活、防风、川芎、蔓荆子等辛温散风药，甚至有诸如黑锡丹的辛燥方药，可见其将外障眼疾归为风证或寒证。《兰室秘藏》[19]也有用药近似四味大发散和八味大发散的方剂，如“治两眼昼夜隐涩难开，羞明恶日，视物昏暗，赤肿而痛”的芎辛汤，全方为细辛、川芎、蔓荆子、白芷、防风、甘草；有“治足太阳寒水，膜子遮睛，白翳在上，视物不明”[19]的羌活退翳膏，方中用藁本、防风、麻黄、羌活等；还有“治两目发赤微痛，羞明畏日，怯风寒，怕火，眼睫成纽，眵糊多，隐涩难开，眉攒肿闷，鼻塞，涕唾稠粘，大便微硬”[19]的明目细辛汤，用药为川芎、蔓荆子、藁本、防风、麻黄、羌活、细辛等。分析这些方剂的主治症状以及配伍用药特点可以发现，其组方思路和《眼科奇书》基本一致，皆重在温散风寒，其中明目细辛汤用药与八味大发散高度重合，推测八味大发散可能是由明目细辛汤化裁而来。

还有一些从组方思路上与四味大发散、八味大发散相类的治疗外障方剂，如洗刀散在《证治准绳》《医宗金鉴》都有记载，主治为风热所致的目赤肿痛、生翳膜症。其中《医宗金鉴·删补名医方论》[11]详细论述了方解，曰：“洗刀散方既可以攻风热，又可以去云翳……方中用防风通圣散全剂，是主以去风热也……加羌活、独活，蔓荆子，倍防风，是祛风而专在太阳表也。太阳之里少阴也，故又加细辛直走少阴……是治表而顾及其里也”，指出洗刀散以防风通圣散为主方，主治方向重在祛风热，表里兼顾，既有散太阳表证之风的羌活、独活、防风、蔓荆子，又有少阴经的引经药细辛。此外，《医宗金鉴》认为洗刀散是菊花通圣散的加味方，在其基础上加了细辛、羌活、独活、蔓荆子等药，并且菊花通圣散歌诀：“暴发火眼通圣菊，外障等证减加方，风盛羌加防麻倍”[11]，点明羌活、防风、麻黄等药重在祛风。

通过上述分析发现，洗刀散虽为治疗风热证之方，但其组方除用辛凉祛风之薄荷、菊花外，仍不避麻黄、防风、羌活、独活等辛温散风药的配伍，可见辛温散风药物在目病外障的治疗中发挥着重要作用。类似的方剂还有《一草亭目科全书》的加减金液汤，主治“风凝热积血滞之外障”，但此方在加减中说明“受风寒重者，初二剂加羌活五分、小川芎二分、白芷梢二分，后服仍去”[8]，加之原方固有的防风、蔓荆子，组方更类似八味大发散。从这种加减用药的形式可以看出，外障的病因可以寒热兼夹，但治疗需首先温散风寒，风寒之邪散尽方可进一步祛风热，这与《眼科奇书》的治疗思路相符。虽然《眼科奇书》通篇强调“外障是寒”，但并未否定热证的存在，如在大发散随症加减中言明大小眼角红是大小肠之火，分别加以大黄、木通、车前子等寒凉药物治之。该著作中还记载了诸多点眼、洗眼的方剂，多用黄连、黄柏、银花等寒凉药物，可见《眼科奇书》对外障的治疗并非绝对，而是着重强调寒邪的同时也注重随证加减，体现了审证求因的辨证思想。

5 小结

中医学主流观点认为外障病因乃“火热之邪”。笔者对比《眼科奇书》及其他医籍对外障的论述后，认为“风邪”乃外障致病之基本病因。“风邪”可合并“寒邪”“热邪”致生外障，因而“火热之邪”只是外障的主要病因之一。《素问·风论》[13]所言之“风系入头，则为目风，眼寒”，历代医家对此所进行的释义并不能切合临床实际，避重就轻，对于为何风邪可致眼寒无确切解说，而宋代李杲之《兰室秘藏》虽未明确提出风寒系致外障之因，但在诊疗外障之治法与用药上则完全体现了风寒乃外障之因的思想，与《眼科奇书》之“外障是寒”一脉相承。

《眼科奇书》虽然强调寒邪致病，但在治疗中却是散寒祛风并用。其所提“外障是寒”观点一改但见外障必称火、未经审因即妄下寒凉的误治积弊，同时强调了温散法在外障治疗中的重要作用，治疗中充分考虑眼目清虚之府生理特点，乃符合临床诊治的实际情况。

《眼科奇书》对外障的认识弥补了外障治疗之不足，不仅从深层次辨析外障诸症以辨证，而且在理法方药各方面都有严密的诊疗逻辑。虽然通篇着眼于寒邪，但总体来看其对外障的诊疗还是风寒并重，且并未否定“火热之邪”导致外障。这提示了即使在临证中需要重视温散法，也要审证求因，对于“外障是寒”之说需辨证来看，外感六淫侵袭目窍皆可发为外障，非独寒邪也。临床运用需圆机活法，不可拘泥于一家之言而变生以偏纠偏之风。