577 nm 微脉冲激光联合抗VEGF 药物治疗黄斑水肿的Meta 分析

吴晓玉，钟福炉，李成茂，郑彦，李维娜

黄斑水肿是眼底疾病常见的临床表征，对视力的影响较大。抗血管内皮生长因子VEGF（vascular endothelial growth factor） 药物在治疗糖尿病视网膜病变[1]和视网膜分支或中央静脉阻塞[2]引起的黄斑水肿中的疗效得到国内外学者的肯定。微脉冲激光是一种新型的输出方式，即将连续的激光波切割成短促、低能量、重复、高密度的微秒级脉冲，使其在细胞间达到一定的治疗作用外组织间的热聚积效应达到最低，从而避免损伤周边组织，被大量应用于黄斑区病变的诊治中。虽然抗VEGF 药物对黄斑区水肿疗效显著，但维持时间较短，需要多次注射，价格昂贵[3-4]，而577 nm 黄激光采用阈下二极管微脉冲形式可下调血管内皮生长刺激因子、上调血管生成抑制因子[5-6]，从而改善视网膜内外屏障的通透性，减少视网膜下液，二者的联合是否能进一步提高治疗效果，国内外学者所持观点不一。本研究旨在检索国内外文献资料，采用Meta 分析方法，比较577 nm 微脉冲激光联合抗VEGF 药物与单一微脉冲激光或单一抗VEGF 药物治疗黄斑水肿的不同疗效，为临床治疗提供依据和指导。

1 资料与方法

1.1 文献检索数据库

按照国际Meta 分析报告标准，本研究符合PRISMA 声明[7-8]。中文检索词：“577 nm”“微脉冲激光”“黄斑水肿”“雷珠单抗”“康柏西普”“贝伐单抗”“阿柏西普”“抗VEGF” 等；英文检索词：“macular edema” “577 nm” “anti-VEGF” “ranibizumab”“conbercept” “bevacizumab” “aflibercept” “Lucentis”“Eylea” “Avastin”等；检索数据库包括中国知网、万方数据库、重庆维普数据库、PubMed、The Cochrane Library、EMBASE，检索时间为各数据库建库至2020 年4 月。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）临床对照研究，包括前瞻性和回顾性，分为干预组和对照组2 组。（2） 干预组采用577 nm 微脉冲激光联合玻璃体腔注射抗VEGF 药物，对照组采用单一微脉冲激光或者单一玻璃体腔注射抗VEGF 药物。（3）治疗的对象为糖尿病视网膜病变或者视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿。（4）随访时间≥3 个月，有完整的数据。排除标准：（1）无对照组，或对照组≥2 组，资料杂糅。（2）采用激光参数非577 nm 和微脉冲模式。（3）随访时间不足3 个月，观察时限过短。（4）综述、述评类文献和重复发表，病例质量低下文献。（5）无法获取全文和完整数据文献资料。

1.3 结局指标和数据提取

在检索的数据库中，根据文献的纳入和排除标准，本研究团队的第1 和第2 名2 名研究员独立检索筛选和提取数据，对结果进行交叉匹配和补充，若数据资料不全或者无法取得全文通过邮箱联系原文作者获取，由第3 名研究人员进行资料审核和异议裁定。结局指标：（1） 最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA），采用最小分辨角的对数（logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR）表示。（2）黄斑中央厚度（central macular thickness，CMT）。（3） 联合治疗组和单一注药组抗VEGF 药物注射次数。采集治疗后不同时间点的BCVA，转换成Log-MAR 定量分析，提取连续性变量BCVA、CMT 的平均值和标准差，联合治疗组与单一注药组的比较中，在研究终点，提取2 组的注射次数，从而进行统计学分析。

1.4 纳入文献的方法学质量评估

前瞻性随机对照研究（randomized controlled trials，RCT）根据Jadad 评分量表[9]，分别从随机序列的产生、随机化的隐藏、是否提及盲法，撤出与退出进行评分，总分7 分。A 级：6～7 分，满足所有条目，视为高质量；B 级：4～5 分，基本符合，视为较高质量；C级：1～3 分，不恰当地使用，视为低质量。回顾性临床对照研究（clinical control trials，CCT）采用Cochrane协助评价量表 （Newcastle-Ottawa scale，NOS）[10]，按照干预组和对照组的选择（干预组病例诊断是否充分、是否具有代表性，对照组病例的选择和定义）、2组间是否具有可比性（基线重要因素的控制程度，是否排除了影响结果的干扰因素） 和暴露（暴露的确定，2 组的暴露方法是否一致，2 组的无应答率情况）3 方面进行评分，总分为9 分。A 级：9 分；B 级：6～8分；C 级：≤5 分。

1.5 统计学方法

采用Stata 14.0 和Review Manager 5.3 统计软件进行Meta 分析。连续性变量采用同样的测量方法和单位时采用加权均数差 （weighted mean difference，WMD）作为研究指标[11]，记录95%置信区间（confidence interval，CI）。以Q 值检验评估纳入研究文献间的异质性，若P＜0.1，说明研究间存在明显异质性，采用随机效应模型进行合并，若P≥0.1，说明研究间不存在明显的异质性，采用固定效应模型进行合并得到森林图，利用剪补法、去除单项研究进行敏感性分析，考察结论的稳定性，发表偏倚评价以Egger’s test 为准[12]。

2 结果

2.1 纳入文献

中文数据库得到1,628 篇文献，外文数据库55 篇，剔除重复文献78 篇、题目和摘要不符合文献1,547 篇，精读58 篇全文，最终有11 篇文献纳入（图1）。研究共纳入730 只眼，577 nm 微脉冲激光联合玻璃体腔注射抗VEGF 药物共373 只眼，单一微脉冲激光治疗共253 只眼，单一玻璃体腔注射抗VEGF 药物共104 只眼，基本情况如表所示（表1）。

2.2 BCVA

术前的基线水平绝大多数均一致，具有可比性，提取有效数据，分别得到治疗后1 个月（n=8），治疗后3 个月（n=8），治疗后6 个月（n=8），治疗后9 个月（n=3）和治疗后12 个月（n=4）五个时点不同数量文献资料的结果。另外根据对照组的干预措施不同，分为A、B 两个亚组进行比较。治疗后1、3、6 个月采用随机效应模型，联合治疗较单一微脉冲激光（B 组）BCVA 提高明显，WMD（95%CI）分别为：-0.13（-0.15，-0.10），-0.12（-0.16，-0.08），-0.10（-0.18，-0.02），差异有统计学意义（P＜0.05）；而联合治疗较单一注药（A 组）BCVA 无明显改变，WMD（95%CI）分别为：0.06（-0.05，0.16），0.05（-0.04，0.15），-0.02（-0.05，0.02）。治疗后9、12 个月，采用固定效应模型，联合治疗较单一注药（A 组）BCVA 对比WMD（95%CI）分别为：-0.01（-0.06，0.04），-0.02（-0.05，0.02），联合治疗较单一微脉冲激光（B 组）BCVA 对比WMD（95%CI）分别为：-0.04（-0.15，0.07），-0.04（-0.13，0.05），差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

考虑到临床研究方法的不同，在B 组（联合治疗vs 单一激光）中存在假阳性可能，研究人员对治疗后1、3、6 个月间的文献资料再次进行亚组分析，结果示CCT 亚组WMD（95%CI）分别为：-0.13（-0.15，-0.10），-0.13 （-0.18，-0.07），-0.28（-0.58，0.03），RCT 亚组WMD（95%CI）分别为：-0.13（-0.17，-0.09），-0.09（-0.19，0.01），-0.07（-0.16，0.02），仅治疗后1 个月两亚组和治疗后3 个月CCT 亚组有统计学差异，故保留2 组治疗后1 个月BCVA 的森林图 （图2）。Egger’s test 不同时点所得发表偏倚的检验结果均得到P＞0.05，且95%可信区间的回归线经过0 点，提示所纳入文献资料无明显发表偏倚。该结果提示联合治疗较单一微脉冲激光治疗在早期 （＜3 个月）可明显提高最佳矫正视力，与研究方法有一定的相关性。

2.3 CMT

治疗后1、3、6、12 个月联合治疗较单一微脉冲激光（B 组）CMT 明显降低，WMD（95%CI）分别为：-66.90（-91.30，-42.50）μm，-75.78（-107.38，-44.19）μm，-93.01（-162.12，-23.91）μm，-23.81（-46.24，-1.38）μm，差异具有统计学意义（P＜0.05）。联合治疗与单一注药组（A 组）治疗后3 个月CMT 对比，WMD（95%CI）分别为：20.45（2.45，38.44）μm，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而其他时点A、B 两亚组间差异无明显统计学意义（均P＞0.05）。Egger’s test 提示治疗后9 个月有发表偏倚的可能（P=0.028），其他各时点文献无明显的发表偏倚。因联合治疗较单一微脉冲激光（B组）在治疗后12 个月仅纳入一篇文献，说服力不足，考虑到治疗后9 个月存在的发表偏倚，可认为B 亚组在治疗后1、3、6 个月效果显著，远期效果不明确。而A 亚组提示联合治疗较单一注药治疗可能存在早期（3 个月）的增加黄斑水肿程度，但远期可消退。

根据研究类型的不同，B 组 （联合治疗vs 单一激光）在治疗后1、3、6 个月再次进行亚组比较。结果示CCT 亚组WMD（95%CI）分别为：-59.41（-90.99，-27.83）μm，-94.07 （-142.46，-45.68）μm，-92.56（-176.61，-8.52）μm，RCT 亚组WMD （95%CI）分别为：-81.19（-102.04，-60.34）μm，-52.78（-74.31，-31.26）μm，-88.83（-221.20，43.54）μm，2 组不同的研究方法所得结果一致，均提示联合治疗较单一微脉冲激光在治疗后6 个月内效果显著，可明显降低黄斑中心厚度，故保留2 组治疗后6 个月CMT 的森林图（图3）。

2.4 抗VEGF 药物注射针数

共4 篇文献纳入研究，联合治疗组较单一注药组抗VEGF 药物的注射针数明显减少，合并效应量WMD（95%CI）：-1.52（-2.63，-0.40）针，Egger’s test P=0.511，且未见明显发表偏倚。但因纳入病种，观察时间，按需给药标准等的不同，各研究间存在较大的异质性，Q 值检验P=0.000＜0.1，减少的次数差别较大。其中TERASHIMA H[13]因疾病类型BRVO、研究时限6 个月和研究类型CCT 与其他3 篇文献（DME、12 个月和RCT）均存在差别，应认为其是异质性来源可能性大，去除该研究后，Q 值检验异质性P=0.029＜0.1，仍存在一定的异质性，但敏感性分析结果提示去除该研究，WMD（95%CI）为-1.94（-2.86，-1.01）针，接近减少2 针，4 篇文献的敏感性分析均在可信区间内，故予保留原结果（图4）。

3 讨论

国内外学者通过玻璃体腔抗VEGF 药物治疗或者微脉冲激光治疗黄斑水肿[24]，均取得了一定的疗效，但二者的联合使用是否可达到1＋1＞2 的疗效暂未达成一致。本研究比较577 nm 微脉冲激光联合抗VEGF 药物和单一577 nm 微脉冲激光或单一抗VEGF 药物治疗对黄斑水肿的疗效并进行Meta 分析。纳入的11 篇文献中，大部分文献资料比较均匀地分布在合并效应值两侧，林莉等[17]的研究是影响B 组结果的主要原因，但敏感性分析提示该结果仍在可接受范围内，故予继续保留。本文发表偏倚检测采用Egger’s test，该检验方法是效应量与其对应标准误的线性加权回归分析，检测图形的对称性，适用于连续性变量资料，治疗后9 个月和12 个月各亚组的文献数量少，Egger’s test 敏感性较低。

本研究所得关键结果为577 nm 微脉冲激光联合抗VEGF 药物治疗黄斑水肿较单一微脉冲激光治疗效果佳，体现在早期BCVA 的提高（＜3 个月），黄斑水肿的消退（≤6 个月），而抗VEGF 药物治疗黄斑水肿效果显著，与是否联合微脉冲激光治疗无关，但联合微脉冲激光治疗可减少抗VEGF 药物的注射次数。在提高BCVA 上，联合抗VEGF 药物治疗并没有比单纯使用微脉冲激光治疗改善的显著，仅仅在治疗的早期（＜3 个月）有效，对于迫切想要改善视力的患者，同时为给患者增加治疗的信心和提高诊疗的依从性，临床上建议联合抗VEGF 药物治疗。对于CMT，单一抗VEGF 药物治疗效果显著，而联合微脉冲激光在治疗3 个月时出现短暂的CMT 升高的情况提示，联合治疗也可能出现病情的反复甚至加重，其余时间点二者无明显差异。联合治疗较单一微脉冲治疗在治疗早期（≤6 个月）效果良好，能有效降低黄斑中心厚度，采用CCT 亚组和RCT 亚组分析，结果一致。随着时间的推移，联合治疗的优势逐渐降低，与单一微脉冲激光治疗差异缩小，基本持平。本研究发现，联合治疗组按需给药的次数明显低于单一注药组WMD（95%CI）：-1.52（-2.63，-0.40），即使因国家地域、疾病种类、研究类型、研究时限的不同，联合微脉冲激光治疗确实可使玻璃体腔注射抗VEGF 药物的次数减少，逐篇进行敏感性分析可发现，联合治疗减少的给药次数波动在1～2 针。联合治疗的优势体现在通过减少抗VEGF 药物的注射次数，减轻患者的经济负担和手术风险，保持良好的依从性，从而得以控制病情稳定。

本次研究归纳总结了联合治疗较单一治疗的优缺点，在国内外尚未有类似报道。但局限于文献检索的截止日期，本文纳入的文献较少，结果部分有一定的时限性，未来需要有更多的相关研究支持。