飞秒激光辅助复杂白内障手术的研究进展

赵会芳，赵春梅，刘湘云，张玉婷

白内障是全球主要致盲性眼病[1]，超声乳化白内障吸除术（phacoemulsification cataract surgery，PCS）是当今世界治疗白内障的主流术式。随着医疗技术及手术方式的进步，Nagy[2]于2009 年首次报道了飞秒激光应用于白内障手术，使白内障的治疗具有了高度精确性和可预测性。飞秒激光辅助超声乳化白内障吸除术 （femtosecond laser assisted cataract surgery，FLACS） 在治疗白内障中可实现个性化透明角膜切口、居中且圆的囊膜切开、多模式晶状体预碎核。随着对飞秒激光技术的不断深入认识，飞秒激光辅助治疗白内障的类型在拓展。近年来FLACS 治疗复杂性白内障的临床效果受到广泛关注。现将飞秒激光辅助治疗复杂性白内障的临床疗效做如下综述。

1 飞秒激光的应用

1.1 应用原理

飞秒激光波长为1,053 nm，处于近红外光谱中，低功率密度下不被光学透明组织吸收[3]，可精确聚焦于眼前节不同位置；与其他激光相比，飞秒激光使用相似的输出功率可产生更少的能量，进而降低对眼内组织的损伤。飞秒激光通过光电离效应来进行组织切割，激光束高度聚焦于靶组织，光能量被透明光学组织吸收产生等离子体，其强大的冲击波使组织裂解[4]。凭借高度精确性、强穿透性及更小热效应的特点，飞秒激光技术已被广泛应用于辅助眼外科手术中[5]。

1.2 眼科手术中的应用

在全飞秒激光透镜取出术和准分子激光原位角膜磨镶术等角膜屈光手术中，飞秒激光技术的应用可最大程度地保持角膜生物力学的稳定性、减少炎症反应的发生；飞秒激光应用于角膜基质环植入术或联合胶原交联术治疗圆锥角膜时，可精准作用于角膜基质层、降低角膜损伤；角膜移植术中利用飞秒激光制作角膜植片和植床来进行精确切割各层病变角膜。

飞秒激光辅助白内障手术主要制作角膜切口及角膜松解切口、囊膜切口及预劈核。其与常规白内障手术相比可降低术源性散光；降低人工晶状体（intraocular lens，IOL）偏移的发生率；降低超声乳化能量、有效超声乳化时间（effective phacoemulsification time，EPT）、内皮细胞丢失率及后囊破裂的发生率等[6-10]。

2 FLACS 治疗特殊老年性白内障

2.1 膨胀期白内障

膨胀期白内障眼底红光反射差、囊袋内高压，并且皮质混浊可干扰术者精准识别前囊膜，因此常规撕囊易发生周边囊膜放射状撕裂。研究报道[11]膨胀期白内障患者予以手动撕囊后，不完全囊膜撕开发生率可达28.3%；尤其当前囊膜撕裂至赤道部时易发生悬韧带断裂或后囊破裂、玻璃体丢失、晶状体脱落等严重并发症[12]。实现完整的居中连续环形囊膜切开术（central continuous curvilinear capsulorhexis，CCCC）是治疗膨胀期白内障的主要挑战。与常规白内障手术中的手动撕囊相比，飞秒激光在光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）引导下精确定位撕囊位置和大小，精准的囊膜切开降低了前囊膜撕裂的风险[13]。有研究[14]发现，飞秒激光制作的实际囊膜切口直径与目标直径平均偏差仅 （60±44）μm，并且术中避免了与囊袋内高压相关并发症的发生。对于因囊内高压使前囊膜顶起导致激光不能实现完全囊膜切开的情况，通过增加激光深度重新完成撕囊后可使92.86%以上的膨胀期白内障病例完成CCCC，实现良好的IOL 居中性[15-16]。因此，飞秒激光制作的精准、居中的前囊膜切口避免了膨胀期白内障术后因囊膜不对称性收缩导致的IOL 偏心和倾斜，保证了术后视觉质量的长期稳定性。

2.2 硬核性白内障

硬核性白内障晶状体纤维紧密粘连，常规白内障手术劈核时需要的超声乳化能量高以及超声乳化时间长。而飞秒激光行预劈核降低了术中超声乳化能量和超声乳化时间的使用，尤其在中等密度的核性白内障中可显著降低EPT[17]，减少手术对眼内组织的损伤[9]。与PCS 相比，FLACS 治疗4～5 级核白内障，角膜内皮细胞丢失率更低，同时术后中央角膜厚度和视力恢复速度更快[18]。此外，即使在硬核性白内障存在晶状体囊膜变薄或者缺失以及悬韧带松弛等不利因素下，飞秒激光创建的CCCC 也能使不完全撕囊的发生率由35%降至2%[19-20]。综上所述，硬核性白内障通过飞秒激光预处理后可降低术中超声乳化能量的使用从而进一步减少因手术导致的眼内组织的损伤。

2.3 高度近视并发白内障

高度近视的患者多发展为核性白内障和后囊下白内障。高度近视并发白内障具有前房深、悬韧带松弛的特点[21]，使白内障手术中撕囊和劈核困难、术后囊膜收缩及IOL 倾斜和偏心的发生率高，此外白内障手术引起的黄斑厚度的改变也能影响术后视觉质量。飞秒激光截囊时前囊膜口边缘强度一致，其抵抗断裂能力优于常规撕囊；并且在治疗合并高度近视的白内障中FLACS 在减少超声能量和灌注伤方面更具优势[22]。Wang 等[23]比较了FLACS 治疗高度近视并发白内障和年龄相关性白内障的临床效果，发现2 组术后黄斑厚度改变无明显差异。由此可见，FLACS 治疗高度近视并发白内障可避免患者术中悬韧带损伤导致的术后IOL 倾斜及偏位，也降低了过多超声乳化能量的使用从而避免对此类患者眼底的进一步损伤。

3 FLACS 治疗合并其他眼部疾病的白内障

3.1 角膜病变

Fuch 角膜营养不良 （fuchs endothelial corneal dystrophy，FECD）是一种进行性内皮细胞丢失、后弹力层滴状赘疣的角膜病变，终末期可发生角膜水肿和内皮细胞失代偿。白内障合并FECD 的患者行白内障手术时，手术操作及超声能量转化成的热损伤可造成角膜内皮细胞进一步丢失。而飞秒激光通过预处理可降低EPT、减少白内障手术造成的房水涌动和角膜内皮细胞丢失的发生[9,17]。Gavris 等[24]报道FLACS 治疗合并FECD 的白内障，术后1 个月时角膜内皮细胞丢失率仅为0.73%，角膜厚度增加0.89%。随后Fan 等[25]比较了2 种术式治疗不同程度FECD 合并白内障的临床疗效，提出FLACS 组术中产生更低超声能量，术后角膜内皮细胞丢失率低于PCS组。飞秒激光预劈核后避免了因术中使用过多机械力造成的FECD 患者角膜的进一步损伤。

此外，飞秒激光在角膜瘢痕或角膜混浊下可通过实时OCT 高清图像引导定位目标组织进行精确囊膜切开[26-27]。Cao等[28]报道了FLACS 治疗穿透性角膜移植（penetrating keratoplasty，PKP）术后硬核白内障的案例，所有患者均完成了整齐的角膜切口、精确的囊膜切开并实现了可视化碎核。可见FLACS 对合并角膜内皮细胞功能不良以及PKP 术后的白内障治疗安全性高，是减少术后角膜内皮功能失代偿的有效术式。

3.2 瞳孔异常

对于散瞳后瞳孔直径仍低于撕囊直径或者瞳孔异位的患者，术中发生后囊破裂、晶状体皮质残留及玻璃体丢失的风险增高。Malyugin 等[29]对小瞳孔合并瞳孔异位的白内障患者应用Malyugin 瞳孔扩张环联合虹膜钩后，前囊膜可完整地暴露在术野下使飞秒激光完成CCCC，并且飞秒激光预处理可降低因瞳孔机械扩张引起的术中虹膜松弛综合征的发生率，使FLACS 在瞳孔异常下发挥其优势并保护虹膜组织[30-31]。飞秒激光在联合应用扩瞳装置下顺利完成激光传输，使FLACS 为合并瞳孔异常的白内障患者提供了更安全、更精准的手术方案。

3.3 青光眼

白内障合并青光眼的患者往往存在浅前房、窄房角，行白内障超声乳化联合IOL 植入术除可提高视力外，因其能显著增加前房深度，故也可有效控制青光眼相关并发症的发生，降低青光眼复发率。但青光眼患者前房稳定性差、悬韧带松弛及高眼压导致的角膜水肿增加了白内障手术的复杂性。

合并闭角型青光眼的患者由于前房浅，手术操作空间受限，可加重术后角膜水肿和前房炎症反应。研究[32]表明，FLACS 治疗合并浅前房的白内障时，通过激光预碎核降低超声乳化能量后，可保护角膜内皮和血-房水屏障，减少前房闪辉和炎细胞的数量。此外，飞秒激光的传输不受浅前房的限制，在完成完整的连续环形撕囊方面具有优势[33]。Kránitz 等[34]报道了FLACS 联合青光眼手术治疗急性发作晶状体源性青光眼，术后患者在无药物介入下眼压稳定在正常范围内，视力也得到提升。

治疗合并开角型青光眼的白内障，白内障联合微创青光眼手术可有效降低眼压并改善患者的长期生活质量[35]，但手术复杂。尤其是假性剥脱继发的开角型青光眼因悬韧带松弛，常规撕囊对悬韧带牵力大，术后易发生IOL 脱位[36]。飞秒激光辅助撕囊减少对悬韧带的牵拉有效保护悬韧带[37]。Alexandros 等[38]报道了FLACS 联合微创青光眼手术治疗白内障合并开角型青光眼的患者，60%的患者术后眼压低于术前值，屈光误差在±0.5 D 以内的患者达73.9%。此外，飞秒激光负压系统对青光眼患者眼压的影响是临床中较关注的问题，研究[39]表明，飞秒激光预处理导致的瞬时眼压升高在可耐受范围内，并且在术后3 年随访中眼压保持稳定状态[40]。总之，飞秒激光截囊不受前房深度的影响避免了青光眼患者因浅前房造成的撕囊方向不可控；另外预劈核降低超乳能量及手术时间从而减少了青光眼患者术中炎症反应及角膜水肿的发生。

4 FLACS 治疗合并全身疾病的白内障

4.1 马凡综合征

马凡综合征是一种常染色体显性遗传的全身性疾病，眼部病变主要表现为晶状体不全脱位[41]。治疗晶状体不全脱位的白内障，其核心是最大程度保留悬韧带，关键是连续环形撕囊。飞秒激光系统在OCT 扫描下精确定位脱位晶状体前囊膜中心，在不对悬韧带产生过度牵力的情况下完成CCCC。研究[42]表明，FLACS 治疗合并晶状体不全脱位的成熟期白内障术后3 年IOL 光学中心倾斜超过1 mm 的发生率仅为2.2%。Schultz 等[43]对1例先天性马凡综合征的儿童行FLACS，飞秒激光克服了儿童晶状体囊膜高韧性、实现了对脱位晶状体的精准囊膜切开，术后视力提升。提示飞秒激光技术不仅可精准识别晶状体半脱位后的囊膜中心，还不受囊膜韧性差异的影响继续实现CCCC。

此外，飞秒激光进行预劈核后减少了超声乳化能量的使用，防止悬韧带进一步损伤[2]。Chee 等[44]应用飞秒激光对合并严重晶状体半脱位的患者进行囊膜切开和预碎核，术后91.5%的病例成功保留囊袋。Armando 等[45]根据马凡综合征患者晶状体脱位的程度个性化调整飞秒激光系统囊膜切开和预碎核的参数，术中联合应用囊袋辅助装置后均成功植入IOL。

4.2 糖尿病

白内障手术引起的炎症反应、产生的超声能量以及造成的血-视网膜破坏等都会影响患者眼底功能。糖尿病患者PCS 术后黄斑囊样水肿的发生率较普通患者高[46-47]，特别是合并中、重度非增殖期糖尿病视网膜病变的患者[48]。虽然FLACS 和PCS 治疗白内障术后黄斑外核层均有水肿发生，但FLACS 组水肿较轻[2]，尤其对于糖尿病患者而言，FLACS 术后黄斑厚度和中心凹下脉络膜厚度的恢复速度更快[49]。

糖尿病患者在PCS 术后，囊袋皱缩综合征和前囊膜混浊的发生率比非糖尿病患者高[50-51]；此外，手动撕囊后残留的晶状体上皮细胞增殖并黏附于囊膜口，即使进行囊膜抛光也很难实现无细胞抛光带[52]，这将影响术后视觉质量及后期对眼底病变的诊治。而飞秒激光截囊后，前囊膜边缘形成细胞变性坏死区，在一定程度上阻止晶状体纤维细胞的增生，降低了前囊膜皱缩和前囊膜混浊的发生。研究[53]表明，FLACS 组治疗合并糖尿病的白内障患者，术后前囊膜口面积均大于PCS组；术后前囊膜混浊的发生率低于PCS 组。无论眼底功能保护还是术后囊膜相关并发症预防方面，FLACS 为合并糖尿病的白内障患者提供了安全的治疗方案。

5 小结

飞秒激光在白内障超声乳化术的辅助应用中存在明显优势，尤其为复杂性白内障治疗提供了更安全的术式。当前关于FLACS 治疗复杂性白内障的临床报道相对较少，其在复杂性白内障中的应用仍在探索中，并且对其远期临床效果仍需要进一步观察，以期为更多患者提供合适的手术方案、提高术后视觉质量。另外其应用人群仍存在局限性，比如深眼窝、小睑裂、瞳孔小于5 mm 不宜行FLACS，并且术中发生的相关并发症仍然是值得临床医生关注并亟待解决的问题，如术中负压导致的结膜下出血，以及因急性眼压升高而发生的急性囊袋阻滞综合征、后囊破裂等。