阴道镜宫颈活检对宫颈癌前病变的诊断效能及漏诊因素分析

2022-12-09 04:03赵艳芳胡兴云
哈尔滨医药 2022年5期
关键词:细胞学阴道镜象限

赵艳芳 胡兴云

(辉县市妇幼保健院妇科,河南 辉县 453600)

依据现有指南[1],宫颈癌筛查阳性的女性可通过阴道镜检查对可能存在组织学异常的宫颈进行评估,检出或者排除宫颈病变是应对宫颈癌筛查异常的重要途径。虽然阴道镜检查在宫颈癌的临床筛查中具有核心价值,但受到检查者的主观性及宫颈病变内不确定性的影响,30%~50%的患者发生高级别子宫颈病变(子宫颈上皮内瘤变(CIN)II 级及以上(CIN II+)在镜下检查时常被漏诊,提示阴道镜检查在诊断中的局限性[2-3]。有研究提出阴道镜检查时对子宫颈进行多部位活检有利于提高检出率,因此可通过增加活检点数来提高镜检的诊断敏感度,但阴道镜阴道宫颈活检的模式各有不同[4-6]。本研究旨在对阴道镜下多点定位活检诊断宫颈癌前病变(尤其是CIN II 及以上CIN II+)的诊断效能进行分析,分析不同活检方案诊断效能与漏诊原因,以求优化阴道镜下活检的诊断程序。

1 资料与方法

1.1 资料来源:前瞻性纳入2019年1月至2020年12月于我院因子宫颈癌筛查异常而转检阴道镜检查的患者318 例为研究对象。转检阴道镜的指征参照参考文献[7],包括:①宫颈细胞学检查为未见上皮内病变或恶性病变(HILM),但高危型HPV 感染持续时间≥1年;②宫颈细胞学检查见HILM,但HPV 16 /HPV 18 型持续阳性;③宫颈细胞学检查未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS),高危型HPV 呈阳性;④宫颈细胞学检查结果提示≥低级别鳞状上皮内病变(LSIL)。研究纳入标准:阴道镜下见1 级异常表现(G1)、2 级异常表现(G2)的图像特征。排除标准:①妊娠期妇女;②有子宫颈手术治疗史;③既往存在宫颈癌前病变或其他恶性肿瘤病史。本研究经我院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 子宫颈细胞学检查:收集患者的宫颈脱落细胞制作液基薄层片,参照参考文献[8]进行细胞学诊断。诊断结果包括:NILM、ASCUS、LSIL、不排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞(ASCH)、高级别鳞状上皮内病变(HSIL)、非典型腺细胞(AGC)。

1.2.2 高危型HPV 测定:采用华大生物科技(武汉)有限公司提供的HPV 基因测序分型检测技术(SEQHPV)进行样本检测,检测HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68 共14 种高危型及HPV6、11 型两种低危型。

1.2.3 阴道镜与宫颈活检:阴道镜检查使用德国Leisegang 公司生产的光电一体化电子阴道镜系统,检查医师为具有10年及以上阴道镜检查工作经验的经验医师,阴道镜检查结果参照参考文献[9],对患者子宫颈行4 个象限的阴道镜图像诊断。诊断结果包括正常(无醋酸白变色)、G1 和G2。阴道镜下的G1、G2 表现区域进行靶向活检;镜下图像正常的区域进行随机活检。每位患者取4 个活检点,如靶向活检点<4 个,增加随机活检点补充。所有活检所得样本按照镜检诊断严重程度自重至轻的顺序实施病理诊断。

1.2.4 病理诊断:获得的宫颈组织按照固定、包埋、制片与HE 染色后邀请具有5年以上病理诊断经验的医师进行阅片,参照参考文献[10]进行病理诊断判定。以病理诊断中最高的诊断为最终病理诊断。

1.3 统计学处理:运用SPSS 23.0 软件进行处理,研究对象的年龄经检验不符合正态分布,以中位数表示。计数资料以例数与百分比表示,组间采取χ2检验,P<0.05 为差异具有统计意义。

2 结果

2.1 一般资料:研究共纳入318 例,患者年龄中位数为39 岁,年龄范围30~64 岁。其中30~39 岁者160 例(50.31%),40~49 岁者119 例(37.42%),≥50岁者39 例(12.26%)。

2.2 宫颈细胞学检查分析:宫颈细胞学检查结果显示,NILM 28 例(8.81%),ASCUS 127 例(39.94%),LSIL 64 例(20.13%),ASC-H 62 例(19.50%),HSIL 30 例(AGC 9.43%),7 例(2.20%)。

2.3 高危型HPV 检查结果:14 种高危HPV 分型中阳性86 例(27.04%,86/318),其中HPV16 阳性31 例(9.75%,31/318),非HPV 16 型阳性55 例(17.30%,55/318)。

2.4 阴道镜与宫颈活检结果:阴道镜诊断G1 146例(45.91%,146/318),G2 172 例(54.09%,172/318)。阴道镜下宫颈4 个点活检结果:①靶向+3 随机54 例(16.98%,54/318);②靶向+2 随机114 例(35.85%,114/318);③靶向+1 随机80 例(25.16%,80/318);④靶向70 例(22.01%,70/318)。

2.5 病理诊断:正常44 例(13.84%,44/318),CIN I级101(31.76%,101/318),CIN II 级81 例(25.47%,81/318),CIN III 89 例(27.99%,89/318),AIS 1 例(0.31%,1/318),腺癌1 例(0.31%,1/318),鳞癌1 例(0.31%,1/318),CIN II+检出共173 例。

2.6 靶向宫颈活检的CIN II+检出情况:318 例患者实施宫颈靶向活检,CIN II+检出168 例(97.11%,168/173)。其中在阴道镜图像提示G1 诊断的区域检出48 例(28.57%,48/168),G2 区域检出120 例(71.43%,120/173,其中包括腺癌与鳞癌各1 例)。表示当视G2 为阴道镜活检阈值时,CIN II+检出敏感度为71.43%,以G1 为阈值时敏感度上升到97.11%。

当患者的阴道镜诊断结果为G1 时,第1 个靶向点的CIN II+检出率随着累及象限数量的增加而增加,自1~4 个象限的检出率分别为8.33%、14.59%、20.83%,27.08%,4 者的检出率差异比较有统计意义(χ2=5.595,P=0.018);第2 个靶向点CIN II+检出率在累及第2、3、4 象限中分别增加至22.92%、33.33%、45.83%(分别增加8.53%、12.5%、18.75%);第3 个靶向点中CIN II+检出在累及3、4个象限患者中增加至39.58%、52.08%(分别增加6.25%、6.25%);第4 个靶向点位增加CIN II+检出。仅取1 个靶向点活检时CIN II+检查漏诊率随着G1 累计象限数目的增加而增加(χ2=3.354,P=0.0001)。

当阴道镜结果为G2 时,第1 个靶向点CIN II+检出率随着累及象限数目的增加而增加,自1~4 个象限的检出率分别为50.83%、53.33%、70.83%、85.00%,4 者检出率差异具有统计意义(χ2=2.671,P=0.004);第2 个靶向点时CIN II+检出率在累及2、3、4 个象限时分别增加至68.33%、78.33%、88.33%(分别增加15.0%、7.50%、3.33%);第3、4 个靶向点未增加CIN II+检出率。仅取1 个靶向点时CIN II+漏诊率随着累及象限数目的增加而下降(χ2=5.996,P=0.014)分别为15.0%、7.50%、3.33%。

2.7 随机点活检时CIN II+检出率:318 例患者中有248 例患者实施了随机取样活检,CIN II+检出6例(3.47%,6/173),其中CIN II 4 例,CIN III 2 例。当异常图像仅累及宫颈1 个象限时,CIN II+检出率为18.52%,随机活检可增加7.40%检出率,2 个象限受累时CIN II+检出率为46.49%,随机活检可增加1.75%检出率,3 个象限受累时CIN II+检出率为63.75%,随机活检为增加检出率。随着阴道镜下异常累及象限数目的增加,随机活检额外增加的CIN II+检出率显著增高(P=0.012),详见表1。

表1 248 例患者随机活检异常图像累及不同象限时CIN II+检出情况 (%)

2.8 不同风险条件下1~4 个活检点数的CIN II+检出率对比:结合患者的宫颈细胞学、高危HPV 分型检测以及阴道镜检查结果分析不同活检点数CIN II+检出率差异,结果显示细胞学检查结果≤LSIL的患者较≥ASC-H 的检出率更低(分别为42.92%与82.83%);非HPV 16 型阳性患者检出率低于HPV 16 型患者(分别为49.09%与80.64%),阴道镜检查G1 患者检出率低于G2 患者(分别为30.14%与76.16%)。全部患者行活检时,单一活检点检出率均低于多个活检点,第3 与第4 个活检点的累积检出率与敏感度相同,详见表2。

表2 不同风险条件下1~4 个活检点数的CIN II+检出率对比 (%)

3 讨论

在所有的女性恶性肿瘤疾病中宫颈癌发病较为常见,发病率仅次于乳腺癌,近年来该病发病群体已有年轻化趋势。宫颈癌的发生与发展的演变时间较长,在其演变阶段采取有效的干预措施能够避免宫颈癌出现。现有进行宫颈癌早期筛查的方式包括宫颈细胞学检查、HPV 定量分型检查、阴道镜检查及宫颈病理活检几种,本研究对阴道镜宫颈活检的诊断效能及漏诊因素进行分析,获得一定经验。

CIN II+病变是阴道镜检时异常图像出现的病理基础,镜下图像表现为G1 和G2,可为靶向活检提供依据。宫颈细胞学异常情况、高危HPV 感染类型、年龄、CIN II+病变类型等均能够影响阴道镜图像特征表现,因此CIN II+病变时镜检并不始终表现为G2,在镜检为G1 的患者中也有部位患者的组织病理诊断为CIN II+[11-12]。且醋酸变色最重的部位也不总是宫颈病变最重的部位。本研究结果显示,当视G2 为阴道镜活检阈值时,CIN II+检出敏感度为71.43%,以G1 为阈值时敏感度上升到97.11%。这表明将G1 作为活检的阈值能够有效提高阴道镜下宫颈活检的检出率与敏感度。

本研究结果显示,在248 例接受随机活检的患者中,CIN II+检出6 例,其中CIN II 4 例,CIN III 2例,在阴道镜异常图像累及1 个宫颈象限时CIN II+检出率为18.52%,随机活检可增加7.40%的检出率,而累及2 个象限时检出率为46.49%,随机活检可增加1.75%检出率。这表明在阴道镜下图像显示正常的区域进行随机活检可增加CIN II+检出率。仓唯等[13]的研究也提出随机活检在阴道镜下未见异常但TCT 异常的女性中应用可提高宫颈HSIL检出率。

本研究结果显示,不论在何种风险条件下(宫颈细胞学、高危HPV 感染状态、阴道镜检情况),对患者实施多点活检的检出率增量效益都是存在的,活检点数从1 个增至2 个,CIN II+检出率从43.71%增至53.15%,敏感度从80.35%增加至97.69%。在3 个活检点的情况下,各种风险条件下均能够检出所有的CIN II+,但在不同风险条件下多点活检的诊断效能不同,当风险因素数量越多时,1 个活检点的CIN II+检出率越高,但随着高风险因素的数量减少,活检点数需相应增加。因此需根据患者的宫颈癌筛查及阴道镜检查结果所提示的风险条件进行活检部位与点数的评估,避免过度取材的同时又能够获得充足的活检样本量以得到更准确的结果,实现检查的个体化。

综上所述,阴道镜检查时总是可能忽略最严重部位的活检,为提高检查准确性因进行醋酸白变化低阈值、多部位靶向活检,以便获得足够样本量。同时对镜检图像正常的部位展开随机活检。在阴道镜检查临床实践中可以宫颈癌筛查结果为基础进行活检部位的确定与活检点数的确定,实现个体化检查。

猜你喜欢
细胞学阴道镜象限
勘 误
液基细胞学检查对宫颈癌前病变及宫颈癌临床筛选的临床价值
阴道镜下宫颈组织活检术的护理配合及健康教育
复数知识核心考点综合演练
不同类型转化区对阴道镜诊断的影响
常数牵手象限畅游中考
阴道镜检查在异常细胞组织学中的必要性
平面直角坐标系典例分析
高危型人乳头状瘤病毒DNA、液基薄层细胞检测在宫颈癌及前期病变诊断中的临床价值
电子阴道镜检查175例宫颈接触性出血结果分析