周 灿
(河南省信阳市第四人民医院,河南 信阳 464000)
急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)是一种非常严重的心脏病发作类型[1],STEMI 占心肌梗死表现的25%~40%[2]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是首选策略,它可以迅速再通梗塞动脉,显著减少梗塞面积,改善临床结果和远期预后[3-4]。然而,在接受直接PCI 的患者中,虽然没有明显的夹层血栓形成,痉挛或严重的残余狭窄,但仍有30%~40%的患者可能出现无复流现象(NRP)[5-6]:再通后梗塞动脉的冠状动脉血流仍可能受阻,不能维持心肌细胞灌注。NRP 是STEMI 患者PCI 术后常见的严重并发症之一,可扩大心肌梗死面积,并伴有较高的再住院率和病死率[7]。许多治疗方法努力预防或减少NRP 的发生,例如给予他汀类药物和尼可地尔。部分研究已应用尼可地尔治疗PCI 术后患者的NRP,可能会改善患者无复流症状[8],但仍缺乏高质量随机对照试验以显示尼可地尔在急性STEMI 患者PCI 期间预防NRP 的有效性和安全性。鉴于此,本研究旨在探讨预防性冠状动脉内给予尼可地尔是否可以减少接受PCI 的STEMI 患者的NRP 发生率,现报告如下。
1.1 一般资料:经我院医学伦理委员会批准后,选取2020年7月至2021年7月于我院接受治疗的280 例患有持续急性STEMI 适合住院PCI 并具有完整随访记录的患者,按照随机抽签法分为观察组和对照组。观察组(给予尼可地尔治疗)140 例,年龄(65.12±6.24)岁,男80 例,女60 例;对照组(给予0.9%氯化钠溶液治疗)140 例,年龄(64.57±5.95)岁,男76 例,女64 例。两组患者年龄、性别、高血压、血脂异常、2 型糖尿病、病变血管对比差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。
表1 根据描述性特征比较观察组和对照组
1.2 入选标准:纳入标准:①年龄18~85 岁;②12 h内诊断出急性STEMI;③梗塞动脉完全闭塞。排除标准:①肾功能不全;②合并PIC 手术史;③冠状动脉旁路移植术史的患者。
1.3 方法
1.3.1 常规治疗:两组患者均服用抗血小板药物阿司匹林300mg 和氯吡格雷600mg,肝素70U/kg PCI前动脉鞘管。
1.3.2 观察组:在观察组中,2mg 尼可地尔将在血栓抽吸导管冠状动脉闭塞部位远端2mm 处注射。5min 后将重复血管造影以确定是否重复给予2 mg尼可地尔。任何患者的尼可地尔总剂量不应超过6mg。
1.3.3 对照组:在对照组中,将在血栓抽吸导管冠状动脉闭塞部位远端2mm 处注射2mL 生理盐水。5min 后将重复血管造影以确定是否重复给予2mL生理盐水。任何患者的尼可地尔总剂量不应超过6mL。
1.4 观察指标:记录两组的NRP 的发生率、术后7d NT-proBNP、cTnT、CK-MB 的水平和术后7d LVEF(%)、WMSI,在PCI 之前和之后每4h,以及术后低血压人数及主要心脏不良事件。
1.5 统计学方法:运用SPSS20.0 软件分析数据,计量资料采用t 检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。
2.1 术中NRP 发生率和心肌损伤指标水平比较:两组患者均获随访,为期12月。观察组术中NRP发生率明显小于对照组(P<0.05)。术后7d,观察组NT-proBNP、CK-MB、CTnI 均明显小于对照组(P<0.05)。术前,两组患者NT-proBNP、CK-MB、CTnI对比差异无统计学意义(P>0.05),详见表2。
表2 根据术中NRP 发生率和心肌损伤指标水平比较观察组和对照组 (±s)
表2 根据术中NRP 发生率和心肌损伤指标水平比较观察组和对照组 (±s)
特征观察组对照组t/χ2P年龄(岁)65.12±6.24 64.57±5.950.300.65性别(男/女)80/6076/640.230.63高血压78671.730.18血脂异常73700.130.72 2 型糖尿病67600.710.40病变血管左前降支62590.160.93右前降支5356左回旋支2525
2.2 心功能指标比较:两组患者均获随访,为期12月。术后7d,观察组LVEF 明显大于对照组(P<0.05)。术后7d,观察组WMSI 明显小于对照组(P<0.05)。术前,两组患者LVEF、WMSI 对比差异无统计学意义(P>0.05),详见表3。
表3 根据心功能指标比较观察组和对照组 (±s)
表3 根据心功能指标比较观察组和对照组 (±s)
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2.3 PCI 术后低血压和主要心脏不良事件比较:两组患者均获随访,为期12 个月。观察组术后低血压、主要心脏不良事件均明显小于对照组(P<0.05),详见表4。
表4 根据PCI 术后低血压和主要心脏不良事件比较观察组和对照组
急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)是一种严重危及生命的医疗紧急情况,由一条或多条冠状动脉闭塞导致心肌损伤或坏死。再灌注治疗对于STEMI 发病12~24h 内是合理的方案。目前,PCI 被认为是治疗急性STEMI 最有效的措施之一[9-10]。在12h内STEMI 发作时,PCI 可迅速再通相关梗死动脉,恢复心肌灌注,显著减小急性STEMI 患者的梗死面积和降低死亡率。然而,冠状动脉造影研究表明,大量患者患有NRP,再灌注不足PCI 后没有冠状动脉阻塞证据的心肌,这种现象被认为是与内皮损伤、炎症、血管痉挛、血小板活化和聚集以及血栓栓塞有关[11-12]。NRP 是心肌损伤的标志物,是缺血、梗塞和主要不良心血管事件发生率较高的预测因子。它会严重影响STEMI 患者的预后并增加病死率,因此在PCI 期间预防和减少STEMI 患者NRP 的发生具有重要意义。
已有报道尼可地尔可改善内皮、炎症、纤溶能力和稳定斑块[13-14],而PCI 前预防性应用尼可地尔可能减少NRP 的发生以及改善急性STEMI 的预后。因此,为了提供更高的临床证据,我们尝试进行双盲、随机、安慰剂对照试验,以确定预防性冠状动脉内给予尼可地尔在急性STEMI 患者PCI 期间减少NRP 发生的有效性。观察组术中NRP 发生率明显小于对照组术中NRP 发生率。术后7d,观察组NT-proBNP、CK-MB、CTnI 均明显小于对照组NTproBNP、CK-MB、CTnI。术前,两组患者NT-proBNP、CK-MB、CTnI 对比差异无统计学意义。术后7d,观察组LVEF 明显大于对照组。术后7d,观察组WMSI 明显小于对照组。术前,两组患者LVEF、WMSI 对比差异无统计学意义[15]。观察组术后低血压、主要心脏不良事件均明显小于对照组。结果表明预防性冠状动脉内给予尼可地尔可以减少接受PCI 的STEMI 患者的NRP 发生率,并且由于地尔可改善纤溶能力和稳定斑块,降低炎症反应,NTproBNP、CK-MB、CTnI 等心脏病指标均明显改善。尼可地尔是一种ATP 敏感的K[+]开启剂,它可以扩张冠状动脉以增加血流量。
综上所述,研究结果表明预防性冠状动脉内给予尼可地尔可能减少急性STEMI 患者PCI 期间NRP 发生,且是安全有效的,值得临床广泛推广。