老年人执行功能对衰弱的影响：一个有调节的中介模型

赵婉越，邹浩，吕雨梅，闫蕊，刘杨

(哈尔滨医科大学 护理学院，黑龙江 哈尔滨 150081)

衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态[1]。我国社区及住院老年人衰弱患病率分别高达45.4%和41.3%[2]。执行功能为个体无法依靠本能或直觉，必须集中精力和注意力进行的一系列自上而下的心理过程，是控制个体行为、情绪和思想的高级认知过程[3-4]。研究[5]表明，执行功能指数每增加一分，衰弱风险即增加13.0%。人体适应能力是个体维持自身与其生存的自然环境、社会环境及生理环境间协调，且最大限度保持自身健康的能力[6]。研究[7-8]显示，执行功能障碍的老年人因身体功能受限，易导致身体、心理及社会适应性降低；机体打破自身平衡，易出现多系统功能储备衰减，导致衰弱的发生发展。另有研究[9]表明，老年人休闲活动参与与认知衰弱呈显著负相关；而有目的和有意义的休闲活动可提升老年人的身心素质，降低死亡风险，并能减少社会压力，提高其主观幸福感[10-11]。综上，本研究拟探讨老年人执行功能、适应能力及休闲活动参与度与衰弱的关系及作用机制，并提出一个有调节的中介模型。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年6-12月，便利抽样法选取黑龙江省大庆市两家社区卫生服务中心符合纳排标准的243名老人为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)意识清楚且具有足够的视、听灵敏度，与调查人员沟通无障碍；(3)能够自行活动(包括使用辅助步行器具)；(4)常住社区1年以上，并建有居民健康档案；(5)自愿参与并签署知情同意书。排除标准：诊断为帕金森病、痴呆等神经退化性疾病或精神疾病。

1.2 研究工具 (1)Fried衰弱表型量表(frailty phenotype，FP)：该量表由Fried等[12]基于“衰弱循环理论”建立，用于筛查和评价老年人衰弱风险，包括不明原因体重下降、运动减慢、肌力减退、躯体活动降低及自诉疲劳感5个身体状况指标，符合1项计1分，总计5分。0分为健康，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱，分数越高表示衰弱越严重。该量表Cronbach’α系数为0.52。(2)连线测验B部分(trail making test part B，TMT B)：该量表由Lu等[13]在Halstead-Reitan成套神经心理测验基础上对连线测验B部分进行中文版修订，与英文原版具有等效的检测效果，用于检测个体的执行功能。此部分由分布在一张纸上的25个圆圈组成，圆圈包括数字1～13和汉字一～十二。患者以升序模式对数字和字母进行交替画线连接(即1-一-2-二-3-三等)，并给予计时，结果以完成任务所需用时(单位：S)报告。用时越长，执行功能越差。(3)老年人人体适应能力量表：该量表由陈庆果等[14]编制，用于评价老年人的人体适应能力，包括自然适应、社会适应和生理病理适应等3个维度，共27个条目，每个条目下有划分为10个刻度的标尺，由患者自评分数，分值为0～10分，评价指标包括总的人体适应能力及其下属的3个二级指标，每个指标的分值由所属的题项分值相加组成，分数越高，人体适应能力越好。该量表Cronbach’α系数为0.942。(4)休闲活动：采用中国老年健康影响因素跟踪调查(the Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS)[15]问卷中涉及到的休闲活动问题，包括个人户外活动、种花养宠物、阅读书报、打牌或打麻将、看电视听广播、参加有组织的社会活动、近1年外出旅游的次数、是否参加体育锻炼等。以上活动的参加频率分级为：0=从不参加，1=每年数次，2=每月数次，3=每周数次，4=每天或几乎每天。上述活动频率得分之和为休闲活动参与度总分，范围为0～32分，分数越高，休闲活动参与度越高。

1.3 调查方法 根据样本量估算方法[16]，样本量为自变量数目的10倍。本研究所用量表包含13个自变量，考虑20%的无效问卷率，计算样本量n=(13×10)×(1+20%)=156。本研究调查问卷由研究人员使用统一的指导语进行现场面对面施测，强调作答真实性及调查匿名性，全程约15 min。正式调查前，对研究人员统一培训，测评结束后当场查缺补漏，避免二次测评。共发放调查问卷260份，回收有效问卷243份，有效回收率93.5%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对数据进行管理、储存和分析，采用Hayes编制的PROCESS宏程序中的Bootstrap法(抽取5000个样本)进行模型验证，采用模型4进行中介效应检验，模型14进行有调节的中介效应检验。在检验模型时，将性别和年龄作为控制变量。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 本研究共纳入243名老年人，其中男性126名(51.9%)，女性117名(48.1%)；年龄60～90岁，平均年龄(70.14±6.10)岁；衰弱得分情况为(1.50±1.29)分，其中衰弱者46名(18.9%)、衰弱前期者135名(55.6%)、健康者62名(25.5%)。

2.2 各变量的描述统计及相关分析 本研究相关分析结果表明，衰弱表型与执行功能呈正相关，与老年人适应能力、休闲活动参与度呈负相关；老年人适应能力与休闲活动呈正相关，与衰弱表型呈负相关。详见表1。

2.3 有调节的中介模型检验 根据温忠麟等[17]观点，采用偏差校正的百分位Bootstrap方法检验有调节的中介模型。第1步，应用SPSS宏程序PROCESS模型4，检验适应能力的中介作用。结果显示，控制性别与年龄后，执行功能可正向预测衰弱，负向预测适应能力，执行功能、适应能力同时进入回归方程，执行功能仍能正向预测衰弱，适应能力亦能负向预测衰弱，详见表2。结果表明，适应能力在执行功能与衰弱间的中介作用显著，中介效应占总比ab/(ab+c’)=52.31%。第2步，应用PROCESS模型14检验有调节的中介作用。结果显示，控制性别与年龄后，适应能力可负向预测衰弱，休闲活动参与度亦可负向预测衰弱，适应能力和休闲活动参与度的交互项能显著正向预测衰弱，表明休闲活动参与度对“执行功能→适应能力→衰弱”这一中介路径的后半段路径起调节作，详见表3。

表1 各变量的描述统计与相关系数(r)矩阵

表2 中介效应的回归分析

2.4 适应能力对衰弱的预测作用受休闲活动参与度的调节 为进一步探析休闲活动参与度如何调节适应能力与衰弱的关系，将其按(M±1SD)分高、低两组，进行简单斜率检验。结果显示，两组中适应能力对衰弱的负向预测作用均显著，当参与休闲活动较多时(M+1SD)，其预测作用较弱(Bsimple=-0.022，t=-8.669，P<0.001)；当参与休闲活动较少时(M-1SD)，其预测作用增强(Bsimple=-0.031，t=-12.767，P<0.001)。

3 讨论

3.1 执行功能与衰弱的关系 本研究结果显示，老年人执行功能障碍能够正向预测衰弱，即执行功能越差，越易引发衰弱状态，与Kaur等[18]研究结果一致。Chu等[19]对美国社区老年人进行调查结果显示，基线衰弱者的执行功能分数较非衰弱者低2倍以上。分析原因为执行功能与身体活动于大脑前额叶区域有共同的作用路径，故大脑神经解剖区域可部分介导执行功能与衰弱间的联系[20];且Welmer等[21]研究显示，执行功能下降可发生于运动功能减慢前，故相比身体功能检测，执行功能评估可在老年人身体功能减退前进行风险识别。提示医护人员应重点关注衰弱老年人执行功能的早期评估，并定期监测其执行功能状况，以早期预防衰弱发生；在照护衰弱老年人过程中，除旨在改善其衰弱状况，亦应同时防治老年人执行功能障碍。既往研究[22-23]显示，体育锻炼对老年人执行功能及衰弱状况的改善均有显著效果，故在老年护理过程中，应积极促进医护患三方合作，制定个性化运动及指导方案，以有效改善老年人执行功能和减缓衰弱。

3.2 适应能力的中介作用 适应能力在执行功能与衰弱间的中介作用显著，即执行功能可通过影响适应能力间接影响衰弱。本研究显示执行功能较差者，其适应能力亦较差。Perna等[24]研究结果表明，执行功能与身体功能、适应性生活技能、心理社会适应和社会参与均显著相关，表明执行功能损害与适应能力的下降具有显著关联，与本研究结果一致。分析原因为执行功能障碍的老年人缺乏适应压力源的认知和身体储备[25]，易致身体功能下降，并与焦虑、抑郁等情绪调节障碍显著相关[26-27]。当面临消极事件时，老年人无法及时做出适应性反应，生理与心理多重应激最终导致适应能力受损。此外，中介效应显示，适应能力可预测衰弱，即适应能力越差，越易发生衰弱。Sezgin等[28]提出适应性降低的衰弱发生机制，当老年人无法及时应对生理、心理及社会环境适应能力降低的应激变化时，机体则处于易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态，即衰弱[29]。提示在老年衰弱的预防及干预过程中，医护人员应尽量满足其身体、心理及社会环境需求，提高老年人自身适应能力；重点关注老年人主观适应感受，尤其执行功能障碍导致其身体功能下降者，探究其适应能力下降的根本原因，并通过给予健康指导、身体锻炼、心理疏导及组织趣味活动等方法，帮助老年人提高身体素质及心理弹性，并鼓励其参与社会活动、拓展社会网络，以提高综合适应能力，预防衰弱发生。

3.3 休闲活动参与度的调节作用 本研究显示，适应能力的中介作用受到休闲活动参与度的调节。休闲活动参与度较低老年人的执行功能，更多通过适应能力影响其衰弱的发生，即当老年人较少参与休闲活动时，适应能力对衰弱的负向预测作用增强。Leung等[30]研究表明，个体面临负性事件时，常采取体育锻炼、购物娱乐、交谈、积极参与宗教或社区活动等社交互动获得较高的社会支持和生活质量。Labbé等[31]亦证实，参与休闲活动在改善个人健康，提高个人信心、掌控感及自主性，增强集体联系，提高集体意识方面具有积极作用。因此，考虑参与休闲活动较多的老年人可缓冲其因适应不良导致的机体功能下降，缓解负性情绪，从而延缓机体不良反应的进展及衰弱的发生。反之，当老年人参与休闲活动较少时，对机体适应不良的缓冲能力减弱，致使适应能力降低对衰弱的影响增强。此外，本研究结果还表明，老年人参与休闲活动对衰弱的发生亦有显著负向预测作用，证实了Kim等[32]研究结论，即参与休闲活动频率越高的老年人，其衰弱指数得分越低。提示在照护衰弱老年人时，医护人员应鼓励其适当增加日常休闲活动，尤为自身适应能力较差的老年人，并建议每日平均进行1次休闲活动，以有效改善其身体健康状况，延缓衰弱发展[32]。

3.4 本研究局限性 本研究结果暂仅适用于社区居住老年人，尚无法推广至住院、养老机构或身体情况较差老年人；另外，横断面研究设计无法确定执行功能与衰弱间的因果关系，未来可考虑纵向研究设计，以进一步加以验证。