以显著自主神经功能障碍起病的LGI1脑炎1例报告

门玉娇，姚玉芳，王建平，王泽宇，吴慧君，刘晶瑶

抗富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(anti-leucine-rich-glioma-inactivated 1 Limbic Encephalitis，LGI1)抗体相关自身免疫性脑炎多表现为抽搐、亚急性起病的认知功能障碍及精神行为异常、面-臂肌张力障碍发作(facibrachial dystonic seizures，FBDS)以及顽固性低钠血症等，自主神经功能障碍症状一般较轻微且常作为合并症存在。现将我科收治的1例以显著自主神经功能障碍起病的LGI1脑炎患者报道如下，以期加强临床工作者对该疾病的认识。

1 临床资料

1.1 临床表现 患者，男性，46岁，主因间断双侧面部及上肢起鸡皮疙瘩5 m，发作性左侧口角抽动4 m，记忆力减退0.5 m，发作性抽搐1 d入院。患者于2021年3月份开始无明显诱因间断出现双侧面部及上肢起鸡皮疙瘩，未在意。2021年4月份出现发作性左侧口角抽动，每次数十秒，每天发作1～2次，发作时不能发音，多次就诊于当地医院，并行头部核磁共振检查未见明显异常(同时化验血清电解质水平未见异常)，考虑口下颌肌张力障碍，曾给予氟哌啶醇片及丙戊酸钠缓释片治疗，症状有所好转。0.5 m前(2021年8月中旬)患者无明显诱因出现记忆力减退，表现为不记得刚去过的地方，回忆不起早饭吃的食物，伴有起鸡皮疙瘩频繁发作(4～6次/d)，1 d前(2021年9月份)患者于睡眠中突发抽搐，发作时意识丧失，呼之不应，双眼球上翻，口吐白沫，双上肢屈曲，双下肢伸直，伴有舌咬伤及尿失禁，症状持续5 min左右缓解，发病后为求进一步诊治入住我科。病程中无发热、无饮水呛咳、吞咽困难。既往：其爱人诉其性功能减退病史5 m余；余既往史无特殊。入院查体：卧位血压132/78 mmHg，立位血压130/84 mmHg，心率72次/min，神清语明，记忆力、定向力减退，93-7=？，双眼球运动自如，无眼震。双瞳孔等大同圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏。双侧额纹及鼻唇沟等深对称，伸舌居中。双侧软腭上抬尚可，悬雍垂居中，咽反射存在。四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射对称引出，感觉及共济检查未见异常，双侧病理反射未引出。无项强，克氏征阴性。

1.2 诊治经过及辅助检查 结合患者症状、体征、既往病史、辅助检查，考虑患者自身免疫性脑炎可能性大，入院后完善头部核磁共振平扫加增强、腰穿、脑电图等，各项辅助检查结果回报如下：头部MRI+DWI+增强：右侧海马异常信号，脑炎可能性大。视频脑电图：正常脑电图。泌尿系超声、甲状腺超声、肺部CT结果大致正常。肝胆胰脾超声：肝左叶高回声团块，考虑血管瘤。心电图：窦性心律，ⅡⅢAVF导联均呈qR型ST段略抬高。患者文化水平初中，MMSE 评分18分(正常27～30分)，MoCA评分18分(正常≥25分)。腰穿压力140 mmH2O，颜色：无色透明。脑脊液常规：白细胞未查见，脑脊液糖3.3 mmol/L(正常值2.5～4.5)，蛋白0.31(正常值0.15～0.5)，氯119 mmol/L↓(正常值120～132)，脑脊液乳酸1.6(正常值1～2.8)，ADA 2.8(正常值0～5)。脑脊液结核抗体：阴性；脑脊液细菌涂片：一般细菌、真菌、抗酸杆菌均未见。血清、脑脊液副肿瘤综合征14项：阴性；自身免疫性脑炎12项：LGI1抗体 血清 1∶1000+，脑脊液 1∶100+。血清钠130 mmol/L↓，血清氯92 mmol/L↓，维生素B12 169 pg/ml↓(正常值180～914)、肝肾功能、血糖、血脂、肿瘤全项、免疫八项(包括乙肝、丙肝、梅毒筛查)、艾滋病抗体筛查、血常规、凝血常规、急诊心肌酶、肌钙蛋白、甲功七项、叶酸、铜蓝蛋白测定结果均大致正常。该患者确诊为LGI1抗体相关自身免疫性脑炎，治疗上给予丙种球蛋白(每天0.4 g/kg)连用5 d及甲基强地松龙(起始量1 000 mg，每3 d减半)冲击治疗，同时给予补钾、补钙、抑酸护胃、纠正电解质紊乱及对症治疗。治疗期间患者抽搐症状未再发作，记忆力下降症状改善，反应能力较前好转，但仍有间断双侧面部及双上肢起鸡皮疙瘩，发作频率较前降低，平均2～3 d发作1次。患者出院1 m后于我科复诊，抽搐未再发作，记忆力及反应能力明显好转，偶有起鸡皮疙瘩，次数较前减少。患者在我院确诊以前，曾于外院行头部核磁检查3次，记录了该LGI1脑炎患者影像学变化过程。

图1a、1b为2021-03-01；图2a、2b为2021-04-09；图3a、3b为2021-08-21；图4a、4b为2021-09-02

图2 起鸡皮疙瘩发作时

2 讨 论

LGI1和Caspr2(接触蛋白相关蛋白2)是电压门控钾通道(VGKC)相关边缘性脑炎的两个重要组成部分。因此，LGI1抗体相关自身免疫性脑炎属边缘系统脑炎的一种。LGI1抗体主要存在于海马、杏仁核、颞叶皮质等边缘系统[1]，临床表现多为抽搐、亚急性起病的认知功能障碍、精神行为异常等。其以合并短暂的FBDS、顽固性低钠血症、影像学边缘系统受累为主要特点，好发年龄以中老年为主，多见于男性。发病率各家报道不一，有报道约占边缘系统脑炎11.2%[2]。其中以自主神经功能障碍为首发症状者临床罕见。

LGI1是突触前末梢释放的糖蛋白，连接突触结构中前后膜上的ADAM22和ADAM23，形成一个跨越突触的复合体，该复合体还包含突触前的kv.1通道(电压门控钾通道)和突触后的AMPA(ɑ-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸)受体支架，LGI1抗体通过调节kv.1通道和AMPA受体(离子通道受体)，影响突触的传递，导致癫痫及认知功能障碍[3]。LGI1脑炎可以合并自主神经功能障碍，多为直立性低血压、多汗、睡眠障碍、低体温、唾液分泌过多、性功能障碍等[4]。部分患者有竖毛肌反应，即该病例所表现出来的“起鸡皮疙瘩”，且该患者诉多次症状发作前有难以描述出的预知感、不适感。以自主神经功能障碍起病者临床罕见，国内宋江曼[5]曾报道过1例以多汗、体位性低血压为主要症状起病，以抽搐发作收入院并完善相关检查确诊为LGI1脑炎的患者。自主神经功能障碍可以是疾病的早期症状，也可以是许多疾病的合并症。因此，LGI1脑炎早期若以自主神经功能障碍为主，症状显现不典型、不完全，极易使临床医生漏诊、误诊。除不典型症状外，LGI1脑炎有其特征性临床表现，如FBDS，表现为单侧面部及手臂甚至下肢出现短暂、频繁的不自主肌张力障碍样动作，一般每次持续数秒，每日可发作数十次[6]。该患者在病程中也出现了发作性左侧口角抽动，考虑为FBDS。低钠血症也是LGI1脑炎的临床特点之一，其具体机制尚未完全明确，部分学者考虑为抗利尿激素的异常分泌导致，单纯补钠通常难以纠正，需联合丙种球蛋白和激素。但是也有部分典型病例血钠水平可以完全正常[7]。患者在4月份发病时，血清电解质水平正常，此次入院后血清钠氯均低于正常水平，提示低钠血症在LGI1脑炎早期可能不出现。

该患者自3月份因疾病反复发作多次就诊，并最终于我院确诊。期间共完善4次头部核磁共振检查，2021年3月及2021年4月的头部核磁共振边缘系统未见异常病变，8月份于外院检查时Flair序列双侧海马显示异常信号，提示我们，LGI1脑炎影像学改变可能会延迟。

在治疗方面，常规LGI1脑炎治疗药物可以改善患者的自主神经功能障碍。目前一线治疗包糖皮质激素、丙种球蛋白单用或两者联合应用。二线治疗包括应用环磷酰胺、硫唑嘌呤等。本例患者经过丙球加激素系统治疗后，症状好转，但仍有间断起鸡皮疙瘩，提示自主神经功能障碍的恢复可能比较缓慢。LGI1脑炎多数恢复良好，部分颅内损伤严重者，可遗留不同程度的认知功能障碍。部分文献病例报道该病可以复发[8]，可再次给予免疫调节及激素治疗。

以自主神经功能障碍为首发症状的抗LGI1脑炎临床罕见，临床医生遇到此类临床表现时应想到自身免疫性脑炎的可能，及时完善相关化验检查诊断，以防延误治疗。