下肢动脉硬化闭塞症患者介入术后延续性护理的研究进展

向 波 综述，刘丽萍 审校

(重庆医科大学附属第一医院血管外科，重庆 400016)

下肢动脉硬化闭塞症(ASO)[1]是由于动脉硬化造成的下肢动脉管腔狭窄或闭塞，引起下肢供血不足，导致缺血性静息痛、间歇性跛行等临床症状的慢性缺血性疾病。我国正步入人口老龄化社会,随着人口老龄化的进展和人们生活方式的改变，ASO患者发病率正不断上升。该病是一种全身性疾病,形成原因较复杂,预后差,致残率、病死率高,治疗难度大。对于轻度ASO患者，可以采用保守治疗(药物治疗和运动治疗)，促进侧支循环建立，减轻患者临床症状。对于重症患者，介入手术已成为常用治疗方式，其具有创伤小、疗效好、安全、适用范围广及术后恢复速度快等优点。但术后支架内再狭窄率可高达40%～60%[2-3],严重影响患者的治疗效果和生活质量，且介入治疗不能消除患者的潜在致病因素。ASO患者术后常因各种原因不能积极参与自身出院计划的制定，不能有效遵循出院后疾病注意事项，疾病自我管理知识和技能严重缺乏，易出现术后并发症或再次入院，降低患者生活质量，因此，ASO患者存在较高的延续性护理需求。现将ASO患者的延续性护理进展综述如下。

1 延续性护理概述

延续性护理最初由美国提出。延续性护理的定义是：通过一系列的行动设计，保证患者在不同的健康照护场所及同一个健康照护场所不同层次进行转移时，受到协调性与延续性的照护[4]。国内学者从护理实践的角度归纳总结出延续性护理的概念属性，主要包括：(1)患者发生不同医疗机构转移或不同照护层次转变是延续性护理的前提；(2)为患者提供连续性、协调性、整体性的照护服务是延续性护理的方式；(3)维护患者健康或满足其健康需求是延续性护理的目的；(4)信息延续、关系延续和管理延续是延续性护理的内容[5]。

2 ASO患者延续性护理方式

2.1护士伤口门诊 ASO患者出现组织溃疡、坏疽等慢性缺血性伤口时，往往需要长时间的伤口换药处理。现已有部分医院已开设伤口专科门诊，具备伤口专科护士和伤口产品，能为患者提供出院后的治疗及护理，促进患者伤口恢复[6]。

2.2随访干预

2.2.1电话随访和家庭访视 电话随访可提高患者的满意度[7]和药物治疗的依从性[8]，是有效的延续性护理方式。陈静等[9]通过电话随访和家庭访视，及时了解患者的病情、心理、生活方式、按时服药等情况，并根据患者具体情况，及时调整个性化延续性护理方案，取得不错的效果。

2.2.2“互联网+”随访 随着信息技术的发展，互联网技术已被广泛应用于医疗卫生领域的众多方面。在“互联网+”发展的趋势下[10]，“互联网+护理”应运而生。在国内，护士一般使用微信、微博、QQ等社交媒体为患者提供延续性护理，以促进患者术后康复[11]。而在国外，医护人员常借助Twitter、Facebook、YouTube、Wiki等开展术后患者延续性护理服务[12]。基于互联网的手机应用程序(APP)为目前移动医疗的主流形式，具有信息化程度高、速度快、成本低及满足个性化需求等特点。医疗护理领域的手机APP类型与功能众多，包括预约诊疗、远程医疗、疾病感知、记录检测、药物指导、健康教育和随访管理等[13-14]。“延续性护理APP”的运用有助于降低患者的医疗开支,实现有限卫生资源的合理配置和使用[15]。廖婷婷等[16]构建了家庭延续性护理平台，有助于开展科学、系统化、延伸性护理服务，提高鼻咽癌患者生活质量。胡成文等[17]基于移动平台开发了集护理随访、康复指导、患者体验、统计分析等为一体的癌症患者护理随访系统,获得国家软件著作权。IBRAHIM等[18]认为，慢性非传染性疾病门诊患者自持健康手册(PHHB)系统促进了护理的连续性和以患者为中心的护理，使患者的临床信息得到完整的传递。“互联网+”延续性护理方式带来了较多方便和好处，但仍处于探索阶段，患者存在信息泄露风险且受护患双方信息接受能力的影响，管理制度也尚未统一。

2.3多学科协作团队 基于互联网平台建立多学科协作团队，小组成员由沟通能力强、责任心强、有扎实专业知识的医生和护师组成。MARCEGLIA等[19]研发了基于互联网的远程综合护理系统，其延续性护理多学科协作团队由神经医学专家、神经生理学专家、临床护士、心理学专家、物理治疗师和语言治疗师等组成。但我国大部分研究所组建的术后延续性护理团队仅包含本科室的医生、护士，需要进一步完善和发展。国内由护士主导的多学科团队延续性护理可以提高患者的服药依从性,提升患者生活质量,改善患者健康结局[20]。

3 延续性护理内容

3.1饮食行为指导 吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症是ASO最主要的危险因素[21]。而只有15.1%～19.1%的人在不同程度上知晓上述主要危险因素[22]，了解有效控制血糖、戒烟、降脂有助于降低术后复发[23]。因此，有必要对ASO患者进行饮食行为指导。对合并有高血压、糖尿病、高脂血症的患者，告知其这些慢性病对ASO的影响，需要进食低盐低脂饮食，监测血压、血糖和血脂，控制总热量，少量多餐，合理分配营养素。指导患者严格戒烟并避免二手烟。注意进行患肢保护,避免损伤、冷热刺激，注意保暖,保持皮肤干燥,足部涂凡士林以防皲裂。穿宽松、柔软、舒适的鞋袜,保持干燥洁净,不能过紧或过松。指导患者不能用热水烫脚或使用热水袋,以防烫伤和加重组织缺血缺氧。

3.2活动指导 指南和荟萃分析建议，对跛行的ASO患者进行运动疗法，以改善其症状，降低心血管事件风险[24-26]。也有荟萃分析表示，运动30、60 min对于步行距离的改善效果相似，运动45 min时其改善效果最好[27-28]。美国心脏协会表示，外周动脉疾病患者应该达到的锻炼目标是每周3次锻炼，每次锻炼累积30～45 min的步行时间。运动强度应为5 min内引起轻度疼痛，10 min内引起中重度疼痛，然后休息直至疼痛消失[29]。国内也有学者认为，康复锻炼对于ASO介入治疗术后的患者较为安全，指导患者术后行Buerger运动联合步行锻炼能改善患者下肢症状、步行能力及生活质量[30]。有研究还发现，可将红外光谱监测仪器设备安装在患者腿部，在运动治疗期间监测患者最佳运动量，以避免严重的下肢缺血，使患者可以安全地接受康复治疗，改善患者心理、身体功能、生活方式[31]。

3.3药物指导 2017年，欧洲心脏病协会(ESC)指南强调了阿司匹林和他汀类药物在基础治疗中的重要性。对于无相关禁忌的ASO患者,建议常规应用；介入治疗后需进行至少1个月的双联抗血小板治疗,之后改为单种药物抗血小板治疗[32]。口服抗血小板药物期间，注意有无全身瘀点瘀斑、牙龈口腔黏膜出血，有无胃十二指肠出血等情况，监测血常规及凝血项目。告知患者一定不能随意私自停用药物，避免介入支架术后血管再狭窄。

3.4心理指导 ASO属于慢性疾病，与多因素相关，患病后其临床症状可严重影响患者生活，介入治疗后支架再狭窄发生率高，患者常伴不同程度焦虑、悲观情绪，心理应激强烈。与此同时，持续不良情绪可能降低患者机体自我调节能力，加重病情，影响患者对治疗的配合，进一步降低治疗效果。心理干预可明显纠正慢性下肢ASO介入治疗患者的心理负面情绪,提高患者抗凝药物服用依从性,改善其生活质量，提高满意度，降低治疗相关并发症发生率[33-34]。要全面评估患者心理、生理及社会支持等资料，明确患者心理问题，制定针对性心理护理措施；与患者建立平等良好的人际沟通关系，解答患者疑虑，倾听患者诉求，理解及同情患者，给予适当安慰，帮助患者树立积极的治疗心态；督促家属鼓励患者，了解患者心理诉求并建立心理支持，同时提供医疗援助及咨询。

4 ASO患者延续性护理效果评价

4.1临床结局评价 汪苗等[35]认为，慢性病患者的临床结局是延续性护理效果最主要的评价指标。对于ASO介入术后患者延续性护理效果评价的临床结局评价，主要包括血管再狭窄率、下肢运动功能，截肢率、病死率等。对ASO患者实施延续性护理可改善患者下肢运动功能，降低血管再狭窄率[36-38]。

4.2主观指标评价 主观指标包括满意度、生活质量、自我效能、健康依从性、知识掌握度、心理舒适情况等。对ASO患者实施延续性护理，能提高其对医院的满意度，提高生活质量，改善心理状态[39-42]。

4.3卫生指标评价 卫生指标包括再入院率、急诊次数、医疗费用等。JEFFS等[43]研究结果显示，再入院率在延续性护理效果评价指标中排名第一,包括患者出院后72 h、30 d和90 d的再入院率。延续性护理可以降低患者的住院时间和频率[44]。延续性护理不仅能有效地降低老年患者的再入院率，而且不会增加医疗成本[45]。有学者认为，延续性护理可以减少患者的就诊次数，降低及缩减医疗供应成本,增加一定的经济效益和社会效益[46]。

5 小 结

ASO患者的延续性护理在国内的主要实施方式是随访干预，多采用电话及微信、移动护理平台等形式，在伤口门诊和创建多学科团协作方面还需要更多的投入和研究。ASO的延续性护理内容上主要是进行健康指导，提高患者的认知能力，改善患者健康行为，提高患者依从性和防止并发症发生，其中，国内相关研究较多，国外较少。在效果评价方面，尚未形成完善的评价体系，国内学者主要根据临床结局和主观指标进行评价，在卫生经济指标方面研究较少，且意见尚不统一。在未来的研究中，需要进一步研究ASO患者的延续性护理内容及评价体系，以形成规范化、具有疾病专科特色的延续性护理。