质量控制在病案管理工作中的应用效果探析

吴盛文

病案管理在医院管理工作中发挥着非常重要的作用，病案管理的水平将直接反映一个医院的医疗质量与管理服务水平，保持医院的可持续发展，能降低医疗纠纷率，同时对病案管理还要引起高度重视，采用科学合理的管理措施来增强患者就诊的信心，从而提高医院日常的工作效率。因为病案管理主要的目的就是为了减少医疗差错率，确保病案能安全的保留，所以必须要重视质量控制[1]。病案是记录患者在医院治疗检查时的全部资料，不单单是护理工作人员专业知识还有学术观点的反映，还是发生医疗纠纷以后维护自己的权益非常重要的证据。病历管理的规范化、流程化和制度化能显著提升病案管理质量，也能降低医疗纠纷的发生[2-3]。漳州市医院将质量控制措施应用于病案管理中，加大对患者病案书写监管的力度，获得了不错的成效。伴随我国医疗改革不断深入，医疗制度以及医疗器械也在不断地更新和完善，因为医院医疗服务是诊疗非常重要的一部分内容，已经形成了当下新的医疗付费方式。通过提高医疗质量、缩短患者住院的时间、降低医疗费用还有消除患者的心理压力等，有利于医院的发展[4-5]。对此文章从漳州市医院科室收集320份病案中展开探究分析，比较应用质量控制措施与常规化管理方式的价值，相关内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以时间顺序为原则，选择2020年11月3日—2021年11月3日漳州市医院收集320份病案，其中160份病案作为常规组：男性85例，占比53.13%，女性75例，占比46.88%；年龄20～77岁，平均（49.33±5.86）岁；其中消化科患者有51份，骨科患者有31份，心血管科患者有38份，泌尿科患者有27份，其他科室患者有13份。

160份病案作为观察组：男性86例，占比53.75%，女性74例，占比46.25%；年龄20～78岁，平均（49.43±5.92）岁；其中消化科患者有49份，骨科患者有33份，心血管科患者有40份，泌尿科患者有22份，其他科室患者有16份。两组样本基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常规组施行常规化管理，即：结合医院病案管理室常规的制度和流程来执行相应病案管理工作，并及时解决管理过程中所存在的问题，促使管理工作能够顺畅实施。

观察组则施行质量控制措施，即：（1）分析病案缺陷的问题：结合既往病案管理室所存在的一些不足，从以下几个方面展开问题缺陷的分析：①查房记录中对于疾病的诊断、鉴别以及具体的治疗方案记录不全；②对于疾病、检查指标和项目以及单位等未区分字母的大小写，某些疾病或药物的名称使用不专业；③病历书写的字迹潦草，纸张磨损严重，甚至有刮痕、涂改及油墨玷污情况；④病案首页有关患者的基本信息填写不全，身份证或电话号码的数字或多或少；⑤入院诊断、修正诊断和出院诊断缺失、漏项，住院、出院具体时间和天数漏填；⑥缺失患者的知情同意书；⑦手术信息、具体操作名称、医师签字以及术后查房信息登记不全等。之后再根据质量缺陷问题，逐步做好每一个环节、每个阶段的的质控工作。（2）病案上交：针对患者的病历，医护人员在每个工作日的早上八点到九点之间，由科室医生负责上交，并与科室做好核对和登记，确保患者的病历是完好无损的。（3）整理装订：对于上交的患者病案要进行认真和细致的检查，检查有没有存在缺页和缺项等比较常见的问题，以及病案排列顺序是不是正确等，并按照标准化的流程来装订，在这个过程中还要保证病案封面上的住院编号是无误的。（4）疾病分类：在进行分类的过程中，对于病案内容要进行详细核查，包含诊断名称是否规范以及排列的顺序是否正确等；同时针对很多疑难的诊断还有新的诊断应及时追加和探讨。另外，要加强与各个科室之间的沟通、交流，及时把控最新的临床动态，保证相关信息填写正确，比如说ICD码，只有了解临床最新动态，才可确保ICD编码的准确性。（5）首页录入：在录入病案之前，对患者病案首页要进行仔细核对，并观察首页是否有存在着缺损问题或者存在疑问，应严格按照病案首页录入的要求和规范来录入，保证录入质量能得到充分保障，最后对病案首页录入还要实行抽样和监控处理。（6）病案质量控制：对于被查的患者病案，可以采用随机抽样方式，针对抽样后的患者病案应进行严格的检查，同时还要填写好病案归档登记表。针对质控工作者而言，需要与临床各个科室之间进行有效地沟通、交流，将病案有关的信息及时反馈，这样在月例会上就可以向上级领导和相应的科室反馈最终的统计结果，从而为制订和更改病案质量控制方案能提供有力的依据。（7）病历检索：了解和熟悉整个检索的操作流程，并及时地给对方检索结果。（8）病案借阅：除了重复住院病案和科内讨论的病案以外，患者病案一律不得外借，借阅的人必须提前通知，患者病案借出与归还应逐个核查和登记，便于及时的统计到期不归还者。（9）病案归档上架：逐步检查病案封面上的病案编号书写是不是正确，仔细核查有没有一人多个号或者是一个手机号多人的情况，采取留尾号来按号归档患者病案。

1.3 观察指标

病案质量：参考病案记录评分量表来评估管理效果，包含病案首页、检查单、入院记录、诊断单、病程记录还有出院记录等内容。依据评分的结果可以将病案质量分为3级，甲级病案表示病案评分90分及以上；乙级病案表示评分70～89分；丙级病案表示评分＜70分[6]。参考 “满意度调查量表” 从专业性、及时性等方面评价，分值0 ~ 100分，得分越高满意度越高。观察记录管理后的病案缺陷发生情况，如纸张毁损、玷污、字母大小不区分、诊断和查房记录不全以及缺少家属、医生签字[7-8]。

1.4 统计学方法

运用SPSS 28.0软件进行统计和分析全部的数据，包括两组病案质量和实施情况。计量资料用（±s）表示，检验用t检验；计数资料n（%）表示，检验用χ2检验或Fisher确切概率法，全部的数据经过对比之后若P＜0.05，说明结果差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比分析病案质量

观察组缺陷率2.50%（4/160）显著优于常规组优13.75%（22/160），组间数值对比差异有统计学意义（χ2=13.564，P=0.000）。见表1。

表1 对比分析病案质量 [份（%）]

2.2 对比分析实施情况

将两组实施情况相比较，观察组医疗纠纷率0.63%（1/160）与病案缺页比例1.88%（3/160）明显低于常规组，且病案首页填写合格率96.88%（155/160）显著高于常规组，组间数值对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 对比分析实施情况 [份（%）]

2.3 患者对病案管理满意度调查

观察组患者满意度评分（95.23±4.05）分；常规组患者满意度评分（87.26±3.21）分，两组对比差异有统计学意义（t=19.507，P=0.000）。

2.4 病案管理缺陷发生率

观察组病案管理中发生的缺陷概率明显低于常规组，对比结果差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 病案管理缺陷发生率

3 讨论

病案是记录病患在医院治疗检查时的全部资料，不单是护理工作人员专业知识，还有学术观点的反映，还是发生医疗纠纷以后维护自己的权益非常重要的证据。病历管理的规范化、流程化和制度化能显著提升病案管理质量，也能降低医疗纠纷的发生[9-10]。漳州市医院将质量控制措施应用于病案管理中，加大对患者病案书写监管的力度，获得了不错的成效。伴随我国医疗改革不断深入，医疗制度以及医疗器械也在不断地更新和完善，因为医院医疗服务是诊疗非常重要的一部分内容，已经形成了当下新的医疗付费方式。通过提高医疗质量、缩短患者住院的时间、降低医疗费用及消除患者的心理压力等，明显提高了患者对医院的选择[11-12]。

伴随社会的高速发展，医院接诊的患者人数在日益增加。因而护理工作人员不仅面临着较大的工作量，还面临着极大的心理与精神压力，长时间在高负荷状态下护理工作人员很容易出现书写不认真、疲惫或者是精神不集中的情况，导致病案书写出现差错、缺陷或是漏项等情况[13]。以上这些错误不仅会影响医生了解患者真实的病情，还会降低医疗服务质量。所以，必须采取一系列手段来提升护理工作人员的法律意识。同时要着重强调病历书写的核心和重点，做到主次分明。患者病历的书写对护理工作人员是最基本工作要求，也是对其进行考核重要的基础[14]。现阶段，医院在重视医疗技术和医疗器械的同时，也要注重患者病历书写的基本功。在上岗之前开展培训工作，通过举办讲座等方式对护理工作人员实施在线培训，在必要时可以将病历管理质量与护理工作者个人的绩效和科室考核等进行挂钩，作为考评指标，进而有效提升护理工作者的积极性。另外，由于不同的科室有着各自不同的特点，所以在病案管理过程中应注重各个科室间的个性与共性，特别是临床手术科与临床非手术科，其区别非常明显，临床手术科中护理工作者通常因为救治患者而不能顾及病案，所以对手术科室可以选用个性化、人性化病案管理方法，提升病案管理灵活性[15-16]。在实施质量控制方案的过程中会发现，病历书写的质量不高，其主要原因与护理工作者压力大以及工作负荷强等有着不可分割的关系。对护理工作人员而言，病案书写对语言表达能力、文字表达能力、运用技巧及逻辑性等有着极高的要求[17]。护理工作者的工作重心往往在患者的治疗和护理，而在病案书写上花的精力和时间较少，甚至还会出现乏味和疲乏的情况，在这种状况下难免会出现一些纰漏。所以，医院也要考虑实际情况，科学安排排班管理制度、实施弹性工作方式，尽可能去减轻护理人员的工作强度，促使其有更多的时间和精力去完成病案的书写，从而提高病案质量[18]。经过此次研究，结果得出，观察组缺陷率2.50%（4/160）显著优于常规组13.75%（22/160），组间数值对比差异有统计学意义（χ2=13.564，P=0.000）；同时观察组医疗纠纷率0.63%（1/160）与病案缺页比例1.88%（3/160）明显低于常规组，且病案首页填写合格率96.88%（155/160）显著比常规组高，组间数值对比差异有统计学意义（P＜0.05）。表明质量控制措施在病案管理中运用效果显著[19]。

由此可见，采用质量控制措施，不但能提高病案书写质量，减少缺陷病例发生概率，同时还能提高管理水平，因此值得在临床中采纳和使用。