高质量发展下的公立医院就诊需求导向研究

栾志霞

2021年5月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，指出建设公立医院高质量发展新文化，首先要强化患者需求导向[1]。公立医院高质量发展，最本质的核心就是满足人民群众日益增长的健康需求，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，以患者为中心，满足患者需求。民众需求，只有深度调查、持续跟踪才会真实获取。本研究以研究者所在的杭州市为例，通过问卷调查和实地访谈，了解公立医院智慧医疗新态势下人民群众就医感受和对未来的期许，重点探究民众的就医习惯以及对智慧服务的满意度、知晓度、使用度、需求度等情况，总结提炼思考提升、探索创新驱动发展，为在政策层面如何统筹规划满足就诊需求、有效推动公立医院高质量发展提供对策建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以杭州市辖区医院及其医联体成员单位就诊患者为调研对象开展问卷调查，以杭州市上城区、拱墅区及滨江区部分社区居民为访谈对象开展专题访谈。

1.2 方法

研究组在2019年9月—2020年3月，通过网络问卷调查平台进行问卷的发布和回收，共回收问卷346份，有效问卷340份，有效问卷率98.27%；实地走访社区居民填写访谈提纲30份，对问卷调查中的扩展问题进行补充性的深度探析。对门诊预约挂号服务的前置时间和候诊提供服务的需求情况的调查有效问卷共292份。

1.3 观察指标

问卷及访谈内容主要包括5部分：被调查者基本信息，服务满意度，服务项目知晓度及使用度，服务需求导向，医联医共体等其他方面。通过随机的问卷和不同年龄不同职业特向人群的专项访谈，了解新时代 “健康中国” 战略背景下，人民群众对公立医院的就诊需求，助力公立医院建立以需求为导向的高质量发展体系。

1.4 统计学方法

采用EpiData 3.1软件进行数据录入，运用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料表示为n（%），使用χ2检验，检验水准为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 被调查者基本信息

340名调研对象中男性154名（45.29%）、女性186名（54.71%）；年龄20岁以下及70岁以上者较少仅占2%，其他年龄段以10年为期间分布较均匀；文化程度本科以上为主，共230名（67.65%）；职业以事业单位和公司职员居多，219名（64.41%）；医疗保险待遇城镇职工居多，235名（69.12%）。

2.2 智慧服务满意度情况

被调研者中认为在医院等待挂号或预约取号可以在5 min之内完成的就诊者295名（86.76%），对于这样的等待时间，就诊者基本能够接受，满意度93.24%；因就诊科室、专家类别、病种病因、诊疗特色等因素影响，就诊者在门诊候诊时间占比5 min以内、6～15 min、16～30 min及31 min及以上基本均等，其对预约分时段建议就诊时间与实际就诊时间差异的满意度为77.06%；就诊者对医院收费便利性的满意度为93.82%；对化验（如验血、验尿、血脂、血糖等）、检查（如B超、彩超、心电图等）、拍片（如CT、磁共振、X光等）、取单及取药等的便捷程度满意度为82.35%；对办理入出院手续的清晰和便捷程度满意度为85%；在使用率略超1/4的 “床边结算” 就诊者中满意度为95.60%，见表1。

表1 智慧服务主要指标满意度调查结果 [例数比（%）]

2.3 智慧服务知晓度情况

受调者对预约挂号的知晓度91.77%、听闻但不了解的7.94%、未听闻的仅1名；预约挂号知晓路径主要通过医院工作人员、志愿者宣传及上网查询，其次通过亲人、朋友介绍；预约挂号方式中自助机预约知晓度最高80.53%、医院微信公众平台预约及支付宝预约、电话预约紧随其后，知晓度分别为74.93%、72.27%、68.73%，杭州健康通预约知晓度48.97%，诊间预约及社区预约知晓度较低，仅为24.78%、18.29%，见图1；门诊就诊结束费用结算方式中人工窗口结算及自助机自助结算知晓度较高，分别为95%、85.53%，医生诊间结算知晓度69.71%，先诊疗后付费知晓度32.35%；双向转诊知晓度为35.3%；医联医共的知晓度39.42%，见图2。

图1 受调者预约挂号知晓路径情况

图2 受调者智慧服务知晓度情况

2.4 智慧服务使用度情况

调查显示，就诊者使用预约挂号功能的229名（67.55%）、暂未使用但有尝试意向的80名（23.60%）、既未使用又未建立使用意向的30名（8.85%）；预约挂号使用者中医院微信公众平台预约、支付宝预约、医院自助机预约使用率较高，分别为60.7%（139/229）、52.84%（121/229）、46.29%（106/229），杭州健康通预约、电话预约、浙里办APP预约使用率居中，分别为32.75%（75/229）、29.26%（67/229）、26.2%（60/229），诊间预约、社区预约使用率较低，仅为10.48%（24/229）、6.55%（15/229），见表2；就诊者查询检查检验报告选择方式主要为医院自取及医院微信公众号平台查询，分别为285名（83.82%）、231名（67.94%）；就诊者对 “床边结算” 即出院所有手续由工作人员在病房或护士站结算的使用率不高，仅为91名（26.76%）；最近1年选择在社区卫生服务中心的就诊者137名（40.29%）。

2.5 智慧服务需求度情况

调查显示，被调查者中对门诊预约挂号服务的前置时间需求，7 d以上者175名（51.47%）、2～3 d的79名（23.24%）、1 d的40名（11.76%）、4～5 d的37名（10.88%）、6～7 d的9名（2.65%）；受调者对候诊过程中医院提供的服务内容，希望能播放就诊科室相关疾病科普宣传片的213名（62.65%），希望播放健康宣传片的185名（54.41%），希望提供报纸、杂志等阅读的151名（44.41%），希望播放医院宣传片的101名（29.71%），见图3。

图3 受调者对门诊预约挂号服务的前置时间和候诊提供服务的需求情况

对就诊首选医院的选择，受调者更倾向于三级医院的256名（75.29%），二级医院及社区卫生服务中心分别仅略高于十分之一；就诊机构选择的原因依次为医疗水平高（68.82%），就近方便（66.47%），医保定点单位（47.35%），服务态度好（37.65%），诊疗设备齐全（36.47%），费用合理（31.76%），就诊环境好（27.94%），报销比例高（19.12%），见图4；近一半的就诊者认可社区首诊制，未选择社区卫生服务中心的主要原因为医疗水平有限；就诊者对医联医共体的需求主要为专家下沉（61.99%），及时转诊（54.79%），预约大医院号源（47.26%），检查检验直通（34.25%），提高基层医院诊疗水平（25.34%），见表3。

图4 受调者对就诊首选医院的需求情况

表3 就诊者对医联医共体的需求成因分析 [例数比（%）]

2.6 智慧服务需求深度探析情况

鉴于网络问卷调查交流的局限性和受调者理解的不确定性等原因，研究组在反复分析验证、筛选过滤的基础上，对智慧服务主流程中的重要环节所涉问题在杭州主城区随机挑选30位居民进行了深度访谈。访谈结果显示：当感到身体不适时，92%的受访者首选实体医院就诊；对实体医院的选择，3/4的受访者倾向级别较高的综合医院或口碑较好的特色医院，1/4的受访者表示根据病情判断，小疾会选择就近的社区医院；选定目标医院后，67%的受访者首选普通门诊，有疑难杂症再找专家，33%的受访者表示直接选专家门诊；挂号方式的选择较为多元化；预约挂号后如不能按期就诊，均表示会主动取消预约号，以免影响资信和号源；预约挂号新功能的开发受访者各抒己见，期待关联就诊导视图、每天同一身份证限挂专家号1次、简单的诊前咨询、药事服务、价格为导向分时段挂号区别定价、就诊注意事项及小提示等；现场挂号，年轻人倾向自助挂号，年长者喜欢志愿服务；候诊区域受访者喜欢整洁安静的环境，希望有导诊护士、音乐、报纸杂志、消毒用品、充足座椅、饮用水、量血压等能舒缓心情的多元服务；分时段检查希望时间能相对准确，利于分流；出院办理希望能有程序引导；先诊疗后付费考虑到概念的特殊性，在访谈员进行简单的概念提示后，了解率较网络问卷调查大幅上升接近70%；就医指示牌标识结合实际可在医院进门大厅设触屏式医院平面图。

3 思考与建议

3.1 内修外宣双向发力，探索 “差异错位” 特色格局

公立医院高质量发展是加快提高卫生健康供给质量和服务水平的关键，在全面推进健康中国建设的大背景下，在医保支付方式改革、医疗服务价格改革、 “智慧医保” 全域上线等多元化改革和政策指引下，医疗水平的高低自始至终影响着患者对就诊医疗机构的选择，同时其作为医院发展内生动力的作用更加凸显。市属医院特别是和省级医院同城的 “夹心医院” 要谋求高质量发展，应修炼内功、强优补短，在所属层次地域范围内探索相较于上级医院的差异优势和有别于同级医院的错位发展；以网格化的医联医共体打好双向转诊、域内循环、资源下沉等一体化组合拳。

对外应加大宣传力度，加强对知晓度较低的互联网医院、诊间预约、社区预约、双向转诊及医联医共体的宣传，以发放宣传册、志愿服务引导、提示性标语、知识讲座等方式，因地制宜开展宣教，提高患者的知晓度和使用度[2]，内修外宣双向发力，提高患者满意度和就诊意愿。

3.2 精细管理拓展边界，创新 “1+X” 服务体

高质量发展的核心要义是提高人民福祉，在以健康需求为导向的新矛盾形态下，从精细入手，拓展服务边界，是公立医院在新时代的责任担当和趋势所向，伴随数智化的迭代升级，要不断完善网络运维改造、加大业务流整合、构建多系统互联、推动集成平台等智慧服务 “大体系” 的开发和推广[3]。

以患者为中心，适时提供增值服务、特色延伸服务，既是医疗机构持续发展的需求和提高竞争力的手段，更是契合新时代人民日益增长的美好生活需要。针对群众诉求和反映咨询的热点问题，在诊疗的基础上创新 “1+X” 服务体，着力打造 “1+就医指引” “1+智慧导航” “1+化验检查实时状态查询” “1+药事服务” “1+示范操作” “1+科普宣讲” “1+出院随访” 等系列服务。为患者提供就医需求流程指引、地图或语音导航、化验检查的实时追踪、用药问答；对住院患者以图片辅助演示流程图的形式根据病种列出基本诊疗过程及恢复过程、常见病多发病的预防及常规护理过程；对出院患者进行病情问候、康复指导、健康教育、复诊提醒等温馨随访，促进智慧医疗服务系统的完善优化提升。

3.3 明确定位高效整合，搭建 “平台的平台”

公立医院高质量发展的新趋势需要信息化支撑，首先要推动信息技术与医疗服务的深度融合，公立医院智慧医疗信息平台，涉及多部门间的信息开放和互联，需要建立各部门共同上级的跨部门、跨区域协调工作机制，明确定位、高效整合。以医联体、医共体、医疗集团为整合单元，加快大平台开发；政府牵头，以省或市为区域板块，完善推进区域性医院信息系统（hospital information system，HIS）、电子病历系统以及影像、检查检验、健康档案等医疗服务系统的共享互认、融聚通连，搭建 “平台的平台” ，共享共建区域内患者资料、诊疗信息、诊断及检验结果，提供更加智慧便捷的医疗服务[4]。

一是以技术为先导，通过纵向贯通和横向连通，形成全面全程全域的大融合平台，如同一个巨大的信息港和仓储基地，用于区域内健康医疗数据的汇集、存储和应用，并与政府数据共享平台和开放平台联通[5]；通过集成平台、数据中心的建设，以及基于业务的数据流服务体系建设，梳理数据和系统的交互标准，进行不同系统间的整合应用，各系统数据通过平台的转发和提取汇集到数据中心，支撑基于数据中心的业务系统建设[6]；通过规范医疗物联网、视联网、区块链、智能卡、健康医疗应用程序等的设置和管理[7]，推进互联网健康咨询、网上预约分诊、移动支付、候诊提醒、费用查询、物流查询、检查检验结果查询、随访跟踪和预警消息即时推送等应用，建立规范、共享、互信的诊疗流程。

二是以服务为主线，通过打造航母级平台，让患者简单进入一个平台仿佛进入百货齐全的 “超市” ，自由便利地挑选自己所需的 “商品” 。从就诊医疗机构和医生的介绍选择、同类疾病的专家库成员查询、常见病多发病的预防及急救常识、健康宣教专窗到医保政策及变化解读、分级诊疗宣贯、惠民新政、公共安全预警、平台使用告知与操作指南、建议与留言、人工导诊客服等，只要百姓关注的就是后续完善的；协同建立覆盖全人口的居民电子健康档案，明确数据信息使用权限，实现居民电子健康档案个人在线查询、下载、使用和授权医疗卫生机构调阅等[8]，让健康中国战略落地惠及百姓。

三是以融合为目标，推进智慧医疗领域信息相互贯通和开放共享，建立 “一站式” 信息服务综合体系，建立不同层级、不同事项的 “多码融合” “一码通办” 机制，在更高维度、更广层面、更深层次上将平台作为基础设施工程打造。着力推进 “三医” 真联实动，加强智慧医保上线后医疗机构与不同层级医保信息系统的对接和维护、非工作日医保系统故障的备用应急以及医保年终结转停机切换的迅捷联动；推动医疗机构外购处方流转及处方信息与定点零售药店的实时链接；推广电子票据的使用、推进远程会诊及互联网医院进驻平台的建设与发展。

3.4 统一标准互联互通，筑造 “医疗高速路”

公立医院高质量发展新趋势的信息化支撑其次要推进标准化建设，建立统一的医疗信息共享标准是破解 “信息孤岛” 、整合信息资源的重要举措。高起点规划、分步骤实施，发挥管理直通车作用，对智慧医疗信息化系统统一集成设计、统一集成部署，保障不同信息系统的协同交换。引入分级分库树形管理模式，统一标准，推进 “基础设施统建共用、大平台融合通用、大数据开放利用” 建设体系[9]，筑造 “医疗高速路” 。

一是推进标准示范建设。域内总结整合、集优选精，打造标准示范版，在医疗卫生服务领域加速度全覆盖推广，明确标准化的服务清单，并逐项形成就医指南、用药指南和项目手册，统一规范、标准指引，力争将标准示范建设实现覆盖、效用最大化。

二是搭设标准运行平台。加快开发数据标准、信息系统交互和技计规范的集成平台[10]，推进预约平台、远程会诊平台及互联网医院等新开发平台与各医疗机构基于统一标准开展互联工程，通过预约远程会诊、多方会诊、多学科联合会诊、互联网医院等模式促进诊断更加专业高效。如平台中的预约挂号，可逐步建成规则统一、规范共享的 “号源池” ，实现域内优质医疗资源（三级医疗机构）号源统一管理，患者可以通过 “号源池” 实时查询全域医疗资源分布和接诊候诊情况[11]。

三是融合协同标准兼容。当前在智慧医疗领域，医疗机构各系统之间、各医疗机构之间、医疗机构与关联单位之间数据标准不同，要实现系统平滑对接，必须要构建全面衔接的医疗信息统一标准和传送标准，做到融合协同。统一检查检验参考值和报告模式，设定参考标准，通过换算进行规范统一，方便使用者比对辨析；规范就诊流程、路线指引、药事服务等增值服务的宣传模式、告知要素、到场提示等框架性内容，易于百姓掌握以节约就医时间成本；建设基础支撑平台，为异构系统之间的信息交互和需求者的信息查询提供全面的基础数据服务[12]；将医疗机构外部管理（需要对外开放呈现部分）实现与省、市级或医联、医共体一体化平台的对接，以达到相互关联、开放兼容，强化提升医疗服务的信息化支撑，助力公立医院高质量发展。

4 总结与展望

新时代，公立医院作为我国医疗服务体系的主体，已进入高质量发展以满足人民群众不同需求的新阶段。民众就诊需求导向在新进程中的作用越来越强，公立医院未来要更加正视民众需求和医院自身特色定位，通过数字化、标准化、精细化建设，以信息技术与医疗服务深度融合为着力点，以创新思维与人力支撑为驱动力，促进医疗技术能力、医疗质量安全和智慧服务水平持续提升。用高质量的医疗健康供给和服务，满足民众多层次、多样化医疗健康需求。