张昱教授运用补益脾肾法治疗痛风性肾病的长时医案分析

常美莹 赵明明 余 怡 王如梦 马思佳 张 昱

中国中医科学院西苑医院肾病科，北京 100091

痛风性肾病作为痛风常见的并发症之一，通常被认为是由单钠尿酸盐结晶在肾脏出现沉积引起的炎症反应及间质纤维化等损害[1]。临床并见高尿酸血症、蛋白尿、夜尿以及渗尿，中期可发生血肌酐升高和氮质血症，急性期可伴有关节疼痛肿胀、腰酸、血尿等症状。因其前期起病隐匿，易被误诊，持续发展将导致肾脏纤维化甚至导致肾功能衰竭[2]。对于痛风性肾病的治疗目前仍缺乏特效药，主要原则为对症治疗、兼顾并发症。针对高尿酸血症，西医治疗主要应用别嘌呤醇、非布司他、丙磺舒、苯溴马隆等药物，但由于一些药物不良反应的出现，使得患者服用降尿酸药物的依从性下降，西药降低尿酸带来副作用的同时，中医药在降低血尿酸水平、保护肾脏方面具有毒副作用小、疗效稳定、易被大众接受的优点，具有一定的优势[3-6]。

张昱教授出身于医学世家，早年师从我国著名中医药学家、首届国医大师王绵之教授攻读博士学位，精研遣药组方规律，深得薪传，现为博士生导师，博士后流动站合作导师，中国中医科学院首届中青年名中医。张昱教授从事肾脏病的中医药防治研究近30 年，具有深厚的中医理论功底和丰富的临床实践经验。本人有幸师从张昱教授门下，侍诊左右，获益良多，现将张昱教授运用补益脾肾法治疗痛风性肾病的长时医案进行总结介绍，以飨同道。

1 病因病机

痛风性肾病在中医古籍中无对应病名，但可根据其不同阶段的临床症状及表现，归属于“痹症”“癃闭”“水肿”“虚劳”“关格”“肾衰”等范畴。多数医家认为在本病的辨证论治过程中，应分急性发作期与慢性恢复期。急性发作期以邪实为主，治疗重在清热利湿，慢性恢复期则以脾肾亏虚为主，治疗应以补虚扶正为要[7-8]。陈岱主任认为本病以肾虚为本，涉及脾，水湿、痰瘀为标，虚实夹杂是本病的病机特点[9]。刘旭生教授认为本病为正虚邪实、虚实夹杂之证。急性发作期以湿热、寒湿、瘀血为主，亦有病久脾肾亏虚、正虚复感于邪而发病者[10]。张昱教授认为痛风性肾病的发病根本在于先后天之本的不足即脾肾之气亏虚，而病久病势缠绵，久病入络，正邪交争日久，正气本虚，虚则无力推动血液运行成瘀，故治疗以补益脾肾为法，兼以活血化瘀，临床选方大补元煎加减。

2 方药分析

2.1 君以补益脾肾之气

张昱教授认为本病的发病根本在于先后天之本的不足，即脾肾之气亏虚，故治疗当补益脾肾，但张昱教授在选方配伍中，所选补虚类药物作用温和，使得全方平补而不滋腻。张昱教授常用党参、黄芪、山药、红景天、熟地黄、杜仲、枸杞子等药，均以入脾、肾两经为主。脾肾之气充足，即人体的先天与后天之气得以恢复，患者的运化和气化功能恢复正常。

2.2 臣以活血化瘀以助补气

气为血之帅，血为气之母。气血同源理论是指导临床实践的另一原则，而在本案中，活血化瘀以助补气则为又一大特点。本病病势缠绵，久病入络，正邪交争日久，正气本虚，虚则无力推动血液运行成瘀，此时的“瘀”若强攻则可能损伤脏腑气血，故应“以通为补，通补结合”。临床多选用当归、川芎、桃仁、红花等，当归味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，为血中之气药，亦血中之圣药也；川芎亦血中之气药也，二者合用可使补气药的功效发挥到最佳。桃仁、红花是常用于活血化瘀的药对，二者相须为用，一升一降，一散一收，活血祛瘀之力倍增，并有活血生新之效。

2.3 佐以梳理气机之品

稍佐梳理气机之品是张昱教授在治疗本病时的点睛之笔，本病病机以脾肾气虚为本，故在治疗过程中会施以较大量的补虚药，尽管所选已是温和之品，但补益之品终归易使人体气机壅滞，故稍佐陈皮、枳壳之类，其意在于行气化滞、补脾助运，以至补而不滞。同时气行则血行，血行可使瘀血消散，瘀血散而人体气机恢复正常。但张昱教授指出梳理气机之药大多辛香温燥，长期服用易耗伤正气、灼伤津液，故应中病即止，防止疏导过剂，犯耗元气。

2.4 平衡阴阳与寒热

人体是一个阴阳动态平衡的有机体，寒热平调方可维持稳定。阴阳平衡则人健康、有神，阴阳失衡则人患病、早衰，甚至死亡。“孤阴不生，独阳不长”，张昱教授在应用补气药之余，常搭配少量的补阳药（杜仲）与补阴药（枸杞子），二者用量基本一致，这体现了全方配伍的阴阳平衡。此外补虚药如黄芪、杜仲、续断等多以温性为主，但也搭配有清热凉血之功效的生地黄、赤芍，可平衡寒热，使全方温而不过、凉而不寒。全方配伍使阳虚得复而不过于温燥，阴得阳升而源泉不竭，从而达到阴平阳秘之动态平衡。阴阳平衡、寒热平调，故机体功能可复正常。

3 长时医案举隅

患者，男，47 岁，2017 年8 月初次就诊于中国中医科学院西苑医院（以下简称“我院”）。主诉：痛风反复发作20 余年，血肌酐升高10 年。现病史：患者1996 年无明显诱因突发右侧大脚趾红肿疼痛，未予重视，后关节疼痛反复发作，于外院诊断痛风性关节炎，患者未规律复查诊治，间断发作关节疼痛，累及双膝关节，发作时自行口服秋水仙碱片，患者诉2008 年曾查血肌酐117 μmol/L，诊断痛风性肾病，患者因工作繁忙，仍未规律复查诊治。患者近5 年时有关节隐痛，发作频率1～2 次/月，自服国外某药物（具体不详）症状缓解，半年前曾查血尿酸538 μmol/L，服用非布司他1 个月后降至395 μmol/L 后自行停药。1 个月前左足第一跖趾关节不适，久行后足掌疼痛，就诊于外院门诊，查血尿酸395 μmol/L，血肌酐157.5 μmol/L，予非布司他、碳酸氢钠片及中草药治疗，1 个月后复查血尿酸294 μmol/L，血肌酐184 μmol/L。因血肌酐升高，遂患者就诊于我院门诊。刻下症见：时有关节疼痛，痛风发作频率为1～3 次/月，乏力，腰部酸痛，纳眠可，大便干，夜尿3～4 次/d，舌暗苔白腻，脉沉细。既往高血压病史4 年，最高血压150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服苯磺酸氨氯地平片5 mg qd 控制血压，血压可控制在120～130/80～90 mmHg。尿常规：尿蛋白（-）、尿潜血（-）；肾功：血肌酐184 μmol/L，尿 酸500 μmol/L。西医诊断：痛风性肾病，高血压2 级。中医诊断：脾肾气虚型肾衰病。治疗予控制尿酸和血压、保护肾脏等，嘱患者低盐、低脂、低嘌呤，优质低蛋白饮食，同时口服非布司他片40 mg qd 降尿酸，碳酸氢钠片碱化尿液，复方α 酮酸片以补充低蛋白饮食造成的氨基酸缺乏，继续口服苯磺酸氨氯地平片控制血压。中药治以补益脾肾，兼以活血化瘀，处方：党参30 g、生地10 g、熟地10 g、山茱萸10 g、山药10 g、盐杜仲10 g、枸杞子10 g、黄芪20 g、当归10 g、赤芍10 g、川芎10 g、紫苏叶10 g、萆薢20 g、陈皮10 g、牡蛎30 g、火麻仁30 g、枳壳10 g、红景天20 g。煎药方法：药物加水煮沸后文火煎煮30 min，过滤取药液，再加水至高出药面煎煮15～20 min，过滤取药液，两煎混合。1 剂/d，分温2 次，200 ml/次。2017 年10 月9 日二诊：患者诉无明显关节疼痛，体力有好转，大便通畅，夜尿1～2 次/d，舌暗苔白，脉沉细。尿常规：尿蛋白（-）、尿潜血（-）；肾功：血肌酐143 μmol/L，尿酸496 μmol/L。西药治疗不变，中药上方基础上加刺五加20 g、续断20 g 以加强补脾肾之气的功效。2017 年12 月4 日三诊：患者诉眠差，余无不适，舌暗苔白，脉沉细。尿常规：尿蛋白（-）、尿潜血（-）；肾功：血肌酐127 μmol/L，尿酸430 μmol/L。中药加夜交藤30 g、合欢皮20 g 以安神助睡眠。2018 年1 月22 日四诊：患者诉睡眠好转，自觉乏力，腰酸，舌暗苔白，脉沉细。肾功：血肌酐126 μmol/L，尿酸365 μmol/L。将非布司他减至隔日1 次，1 片/次，中药将黄芪加至30 g，以增大补气健脾之效。2018 年2 月12 日五诊：患者诉小便黄赤，余未诉不适，舌暗苔黄腻，脉沉细。尿常规：尿蛋白（-）、尿潜血（-）；肾功：血肌酐129 μmol/L；尿酸339 μmol/L。中药将萆薢加至30 g，加淡竹叶10 g，增加利湿化浊之功，以清利小便。2018 年3 月26 日六诊：患者未诉明显不适，舌暗苔白腻，脉沉涩。尿常规：尿蛋白（-）、潜血（-），肾功：血肌酐128 μmol/L，尿酸478 μmol/L。中药去枸杞子，加桃仁、红花各10 g，增强活血化瘀功效。此次汤药改为隔日1 剂，以后每2～3 个月复查。其后5 次复查（2018 年5 月、8 月、9 月、12 月，2019 年3 月），血肌酐分别为132、130、136、139、137 μmol/L，尿酸分别为375、354、307、373、320 μmol/L，停汤 药，将非布司他减量至隔日1 次，半片/次降血尿酸，复方α 酮酸片以补充低蛋白饮食造成的氨基酸缺乏。每半年复查，其后4 次复查（2019 年9 月，2020 年1 月、7 月、12 月），血肌酐分别121、131、118、115 μmol/L，尿酸分别为254、438、302、333 μmol/L。

按语：患者中年男性，病程缠绵，日久伤及人体正气，肾乃先天之本，气之根，主生长发育、主生殖、司二便，肾虚故患者腰膝酸软无力，夜尿次数多等症状。脾乃后天之本，主运化，为气血生化之源，脾虚故患者乏力，苔腻等。气为血之帅，气虚则血行无力，血不利则为瘀血，可见关节疼痛、舌暗脉沉等。初诊以补益脾肾、活血化瘀为法，选方大补元煎加减，方中党参、黄芪、红景天、山药、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸健脾补气，益肾填精；黄芪益气扶正；当归、赤芍、川芎活血养血，三药寓意“以通为补，通补结合”；陈皮、枳壳梳理气机，使补而不滞；紫苏叶在方中以风药行气开郁，调畅气机；生牡蛎作为贝壳类中药材，其表面有空隙，可以吸附尿素氮等代谢产物，此处是“取类比象”的应用；荜薢、火麻仁以通利二便，分清泻浊。全方配伍严谨，使脾肾之气得以恢复，患者正复而邪渐去。二诊患者体力有好转，加刺五加、续断增加补脾益肾的功效；三诊患者眠差，加夜交藤、合欢皮安神助眠；四诊患者仍乏力、腰酸，将黄芪加量至30 g 以增强补气健脾之功效；五诊患者小便黄赤，加大萆薢用量同时加淡竹叶，增加利湿化浊之功以清利小便；六诊患者未诉明显不适，但考虑患者舌暗脉涩，加桃仁、红花增强活血化瘀的功效。

4 小结

痛风性肾病目前无特异性治疗，主要原则为对症治疗、兼顾并发症。而针对痛风的慢性期降尿酸治疗，依然存在许多问题尚未解决。国内外不同的指南对于降尿酸药物选择的优先性也存在一定的差异，例如2016 年EULAR 指南[11]推荐别嘌醇为降尿酸治疗的一线用药，而2012 年ACR 指南[12]则推荐别嘌醇和非布司他为一线用药。另外，非布司他因心血管不良反应在美国退市的事件也引发了对降尿酸药物安全性的广泛关注。俞阳等[13]进行的一项关于痛风慢性期降尿酸治疗的系统评价再评价，总体方法学质量不高，需要在未来开展更多科学而严谨的研究，产生更多高质量证据，从而为痛风慢性治疗和管理提供指导。在此背景下，寻求西医基础治疗联合中药的治疗策略具有重要的科学价值和社会意义。文献显示[3,14-17]，中药在治疗痛风性肾病方面已取得一些进展。此外，有研究显示，肥胖是高尿酸血症患者的危险因素[18-20]，患者初诊时身高173 cm，体重80 kg，计算得体重指数为26.7 kg/m2，根据我国的体重指数标准[21]，属于偏胖，要求患者适当控制饮食，运动减肥，患者最后一次复诊时体重降至70 kg，体重指数为23.4 kg/m2，属于正常。药物方面，张昱教授在非布司他治疗的基础上，加用大补元煎加减治疗近20 个月。患者病情得到有效的控制，肾功能恢复至正常并保持稳定，期间痛风未发作。

大补元煎出自明·张景岳《景岳全书》，方由人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞、炙甘草八味药组成，具有益气养血、肝肾双补之功。原治疗气血两亏、精神萎顿、腰酸耳鸣、汗出肢冷、心悸气短、脉微细者。本例患者表现为：时有关节疼痛，痛风发作频率1～2 次/月，乏力，腰部酸痛，纳眠可，大便干，夜尿3～4 次/d。纵观整个病例，结合患者舌暗苔白腻，脉沉细，此例痛风性肾病患者症状与中医脾肾气虚证相符，同时又有血瘀证表现，故脾肾气虚为本病的主要病机，兼有血瘀之邪。故选方大补元煎加减以补益脾肾之虚，同时加当归、赤芍、川芎等兼以活血化瘀。全方配伍阴阳平衡、寒热平调，故机体机能可复。同时，现代药理研究显示，一些中药单体如人参、甘草、当归等具有治疗高尿酸血症的确切疗效[4]。党参、山药、熟地黄、杜仲、当归则具有调节机体免疫功能的作用[22-26]，可以使机体“正气存内，邪不可干”。

治疗周期长、诊断明确、有相应的诊疗措施的医案被称为长时医案。其特点为：图文结合，精细分析，使复杂病情清晰，可视客观，有利于更好地传承名中医经验[27]。其主要特征体现在两个方面：一是在诊疗起始重视个体间的差异性，表现在不同个体内部生理、病理和外部自然、社会共同形成对疾病的空间因素作用；二是在诊疗过程中重视时间状态变化，纵向采集不同个体多个时间点的数据信息，动态比较分析中医个体化疗效和发展特征[28]。本例痛风性肾病患者治疗效果较好，生活质量得以提高，同时延缓了疾病进展，减少了西药及对患者的不良反应，使患者更好地回归家庭和社会，得益于张昱教授临证丰富的经验，中医辨证论治的作用不可低估，这充分突显了中医药优势，为痛风性肾病的治疗方向提供了新的思路和启示。