眼底黄斑水肿之三阴辨治思考

宋海姣 金 明

1.首都医科大学附属北京中医医院治未病科，北京 100010；2.中日友好医院眼科，北京 100029

眼底黄斑水肿作为多种眼科疾病的并发症而为临床常见，在组织学上是指眼底黄斑区视网膜内细胞外液异常积聚，可造成患者中心视力减退、视物变形等，严重影响患者视觉效果[1]。糖尿病性视网膜病变和视网膜静脉阻塞是临床最常见且可引起眼底黄斑水肿的眼科疾病[2]。黄斑水肿是导致这些原发病患者视力损害的主要原因[3-5]。目前西医对该病的治疗以抗血管内皮生长因子为一线用药、糖皮质激素为二线治疗选择，此外还有视网膜激光光凝、手术等疗法[6]。但由于治疗条件、长期效果、并发症及费用等问题，仍有相当部分患者视力难以恢复。近年来中医药在治疗眼底黄斑水肿方面发挥了独特的优势，临床多有报道中药联合抗血管内皮生长因子药物或激光治疗可显著改善视功能，有效减轻黄斑水肿[7-8]。在具体辨证用药方面，多数医家根据《内经》“诸湿肿满皆属于脾”的理论从健脾利水入手，然《素问·阴阳别论》有“三阴结谓之水”[9]之论。本文试从三阴辨治角度来探讨眼底黄斑水肿的病机和治法，以期抛砖引玉，为眼底黄斑水肿的中医药治疗启示新的思路。

1 源流及释义

水液有形，其性寒润。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见，机体水液代谢与手太阴肺、足太阴脾、足少阴肾的气化功能密切相关[10]。“三阴结谓之水”中“三阴”即指手太阴肺、足太阴脾、足少阴肾三条阴经。“三阴三阳”之称源于阴阳理论，是一阴一阳的进一步深化，一阴化生太阴、少阴、厥阴三阴，一阳化生太阳、阳明、少阳三阳[11]。《素问·天元纪大论》云：“何谓气有多少，形有盛衰？阴阳之气，各有多少，故曰三阴三阳。”[9]可见以三阴三阳来命名十二经脉，与人体经脉循行部位、络属脏腑功用的阴阳盛衰有关。

“结”即“壅结、涩滞”[12]。“三阴结谓之水”即肺、脾、肾三阴之经的气血壅滞可导致水饮停聚之患。盖水为至阴，其本在肾；水化于气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾。若肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反侮，肾虚则水无所主而妄行[13]。总之，结合眼科临床所见，笔者认为眼底黄斑水肿多由肺、脾、肾三脏火气之衰微、阳气之不化、三阴之经气血寒滞而使水湿停聚于黄斑所致，辨治时应兼顾标本虚实，有的放矢。

2 眼底黄斑水肿病机辨析

2.1 眼底黄斑水肿从手太阴肺之辨析

肺为华盖，主一身之气，主宣发肃降，能通调水道，为水之上源[14]。气无形而善动，水有形而主静。故人体水液之输布运行必须依赖气为之推动。即所谓气行则水行，气滞则水停。张介宾指出：“水因气生，气为水母，凡肺气所及，则水精布焉。”手太阴肺主气，为水液气化代谢之推动力。如太阴肺气亏虚，宣发不及，则推动无力，气虚水停；如太阴肺气壅滞，则宗气不布，气滞水停，水液皆能积聚于眼底，发为黄斑水肿。

2.2 眼底黄斑水肿从足太阴脾之辨析

《内经》云“诸湿肿满，皆属于脾”，脾位于中焦，为水液运化输布之枢纽。因与湿气相感，太阴脾经对外接纳外界湿气的影响，对内主持体内水湿的代谢。如太阴脾气虚弱，健运失司，水谷精微无以运化传输，清气不升，浊阴不降，水湿停聚，上犯于目而成眼底黄斑水肿。《丹溪心法》指出：“水肿，因脾虚不能制水而妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自能健运升降，运动其枢机则水自行……。”[15]临床上内科常见的全身性水肿患者中医辨证多属脾虚失运。研究表明，在眼底黄斑疾病患者中，辨证属脾虚者也占多数，其眼底症状以黄斑水肿为主[16]。

2.3 眼底黄斑水肿从足少阴肾之辨析

肾为少阴属水，位居于下，内寄水火，为阴阳之根、水之下源[17]。张介宾云：“此虽至阴之地，而实元阳之宅。”因其为真阳所系，故肾能主水，凡水之所生、水之所行，莫不取决于阳气，故肾又为气化之源。肾和膀胱相表里，膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。肾阳的蒸腾气化为水液代谢之原动力。故肾在整个水液代谢过程中起着举足轻重的作用，如少阴肾阴阳失衡、功能障碍必会引起人体水液代谢紊乱，因此眼底黄斑水肿常与少阴肾阳气化不利密切相关。

人为有机整体，五脏六腑之间生克制化有常，一脏生病时多由子母同病、或相乘相侮等情况而影响他脏[18]，如土不生金、水反侮土之类。具体来说，如太阴脾虚不能制水，气血生化无源，久则太阴肺气不足，少阴肾气亦衰，太阴肺失治节不能通调水道，少阴肾阳不足无以蒸腾气化，则肺脾肾三阴之脏俱虚而使水湿泛滥。由此笔者认为临床眼底黄斑水肿多为肺脾肾三阴相干之证，三阴之脏阳虚气弱，温煦失司，气化不利为本；三阴之经气血壅滞、运行不利，水湿不化，上犯于目为标，本虚标实、虚实夹杂。

3 眼底黄斑水肿之论治

3.1 详辨三阴，益气温阳以固本

任何导致太阴肺、脾、少阴肾三条阴经气血运行不利的因素均可导致水饮停聚，上犯于目而为眼底黄斑水肿，其中又以肺、脾、肾三脏火气衰微，阳不化阴为多见，治疗首当以益气温阳以扶正固本。如见四肢乏力、气短懒言、眩晕心悸、食欲不振、便溏，舌淡有齿痕，脉细弱等，可辨证为太阴脾虚，常予参术之类以健脾助运；如老年患者腰膝酸软、乏力疲惫、怕冷、夜尿频，舌淡、脉沉细等，可辨证为少阴虚寒，常予金匮肾气、真武之类以补肾温阳；如见眼科手术后继发眼底黄斑水肿或久病咳喘、气短声微、自汗、易感冒，舌淡、脉细弱者，可辨证为太阴肺气不足，常用黄芪、人参之类以补肺益气等。临证宜详辨三阴，分经而治。然脏腑之间关系密切，故临床常见两经合并之证，或合并他经之证，亦应引起注意。当全面分析，抓住关键病机，治病求本。

3.2 宣畅通利三阴，祛邪以治标

《素问·阴阳应象大论》曰：“故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之……其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。”[9]分别阐明了病邪在上、中、下因势利导的祛邪之法。再有《素问·汤液缪醴论篇》：“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”[9]这段经文给出了水肿的治疗原则，后世医家也多遵从此法。即发汗和渗利小便，因势利导以使水邪有去路，则能事半功倍。结合临床实践应用，笔者认为，辛开宣肺、芳燥化湿、淡渗利尿以及化瘀利水，使三阴经气血通利，水湿之邪顺势而出，均为祛除水肿之邪的常用方法，且常兼以运用。

3.2.1 辛开以助太阴肺宣 常用于眼科，辛散宣肺以达利水功效的中药有麻黄、桂枝、杏仁、桔梗等。麻黄，辛、苦、微温，归肺、膀胱经，功能发汗解表、宣肺利水消肿，可“散目赤肿痛、水肿风水”[19]。桂枝，味辛、甘，性温，归心、肺、膀胱经，有温通血脉、温阳利水之功。《神农本草经》言桂枝“主上气咳逆……吐吸”[20]。《本草求真》谓“桂枝专入肌表，兼入心、肝，能入肺而利气，入膀胱化气而利水”[21]。杏仁，苦、微温，归肺、大肠经，可开气分之郁，以助肺气宣肃之职。《本草备要》载“杏仁，能解肺郁”[21]。桔梗，苦、辛，归肺经，功能宣肺理气，也是目病常用之引经药。《本草经解》云“桔梗辛以益肺，肺通调水道”[22]。有临床研究对眼底黄斑水肿者，以麻黄剂宣通上焦为主，也取得了一定的临床疗效[23]，更启示宣通太阴肺经对于眼底黄斑水肿的治疗作用。

3.2.2 芳燥以助太阴脾运 常用的芳香化湿、燥湿导滞以助脾健运的药物有藿香、苍术、厚朴、陈皮、半夏、砂仁等[24]。藿香，性辛微温，归脾、胃、肺经，能芳香化湿，祛暑解表，常用于夏月暑湿为患而发病者。苍术，味辛、苦，性温，归脾、胃、肝经，长于运脾燥湿，走而不守；常与白术伍用，白术长于补脾化湿，守而不走。陈皮芳香醒脾，擅行脾胃之滞气；半夏辛温而燥，长于燥湿化痰，两者相伍为二陈汤，为化痰除湿利气之经典方。

3.2.3 甘淡以助少阴通利 常用的淡渗利尿以助少阴通利的药物有猪苓、茯苓、泽泻、车前子等[24]。猪苓，性味甘淡而平，归肾、膀胱经，功能渗湿、利水消仲；茯苓，性平而能补能利，既善渗泄水湿，又能健脾宁心，其药性和缓，补而不峻，利而不猛，二苓常相须为用。泽泻，性味甘寒，归肾、膀胱经，功能利水消肿，渗湿泄热。清代林礼丰谓“泽泻气味甘寒，生于水中，得水阴之气而能制水，一茎直上，能从下而上，同气相求，领水饮之气以下走”。车前子，性味甘，微寒，归肝、肾、肺、小肠经，功能利水通淋，渗湿止泻，明目而祛痰，在眼科应用较多。

3.2.4 化瘀以祛三阴之结 津血同源，瘀可致肿，肿可致瘀。导致眼底黄斑水肿的原发疾病，如视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变等，无不有“血瘀”的病理因素[25]。血液运行不畅、停滞不通则为瘀，瘀积血脉，气机被遏，津液输布失调，蕴蓄成水湿；而水湿的积聚反过来又阻遏气机，使血液运行受阻，进一步加重瘀血。瘀血、水湿互为因果，交互罹患。正如唐容川在《血证论》中提到“故病血者，未尝不病水；病水者，亦未尝不病血也”[26]。因此在治疗眼底黄斑水肿时，亦常配伍活血祛瘀药物，以助渗湿利水，血水同治。常用的活血祛瘀药物有桃仁、红花、三七、丹参、当归、川芎、赤芍、牛膝等，以及益母草、泽兰等活血又兼利水之品。

此外，在眼底黄斑水肿的治疗时机上，还应体现“未病先防”之思想，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。以视网膜静脉阻塞继发眼底黄斑水肿为例，根据十二经脉气血流注顺序以及母病及子的规律，可知少阴心经有瘀血阻滞时[27]，必致太阴脾经之气血壅滞，经行不利。故临床对于视网膜静脉阻塞患者，可在治疗中期应用活血化瘀方药时，即加入培本健脾利水之白术、茯苓之类以防后期出现黄斑水聚为患，切莫等到水肿已成再施治。

4 病案举隅

患者，男，59 岁，2019 年6 月23 日初诊。主诉：双眼视力逐渐下降3 年余，加重伴视物变形2 周。患者患2 型糖尿病10 余年，3 年前无明显诱因出现双眼视物模糊，就诊于中日友好医院，诊断为“双眼糖尿病视网膜病变”，予双眼视网膜激光光凝及益气养阴、活血化瘀中药治疗。2 周前自觉双眼视力较前下降，伴视物变形，遂来中日友好医院就诊。刻下症见：视物模糊，伴视物变形，全身见乏力、手足凉麻，无口干、口渴，夜寐尚可，大便干，夜尿频，量多清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。查：双眼视力0.1，矫正不提高；双眼前节无明显异常，眼底可见少量点片状出血、微动脉瘤，黄斑水肿，周边网膜见密集激光斑。光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）：双眼黄斑弥漫性水肿伴神经上皮脱离。黄斑中心凹厚度：右眼621 μm，左眼534 μm。西医诊断：双眼糖尿病视网膜病变（眼底激光术后）、双眼糖尿病性黄斑水肿。中医诊断：视直如曲（脾肾阳虚、血瘀水泛）。治则：温阳利水、活血通络。处方：黄芪20 g、生白术10 g、苍术10 g、茯苓10 g、淫羊藿10 g、桂枝6 g、猪苓15 g、车前子10 g、杏仁10 g、丹参10 g、三七粉3 g、瞿麦30 g、生地10 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。

二诊（2019 年7 月7 日）：患者诉视物较前清晰，右眼0.15，左眼0.12，近日口苦，余症同前。处方予原方加熊胆粉0.5 g 以清肝火、佩兰10 g 以增强活血利水之功。

三诊（2019 年7 月21 日）：双眼视物较前清晰，双眼视力0.15，患者诉近日因家庭琐事情绪较差，口腔溃疡，口苦。舌质红，苔黄腻，脉弦。处方予龙胆泻肝汤（小剂量）加薏仁15 g、玄参10 g，以清利肝胆湿热。

四诊（2019 年8 月12 日）：患者诉视物变形较前好转，口苦及口腔溃疡已愈，夜寐差，舌质红，舌苔黄，脉弦。原方加生龙牡各30 g 以镇静安神。

五诊（2019 年9 月4 日）：患者诉双眼视力较前提高，视物变形明显好转，无明显不适症状。舌淡红，苔薄白，脉沉细。视力右眼0.4，左眼0.25。复查OCT：右眼黄斑中心凹厚度341 μm，左眼436 μm。予代茶饮：枸杞6 g、白菊6 g、生山楂6 g、麦冬6 g、熊胆粉0.25 g。

其后服用代茶饮2 个月，2019 年10 月27 日复查，患者视物变形基本消失，视力：右眼0.4，矫正0.7；左眼0.25，矫正0.8；OCT：右眼黄斑中心凹厚度290 μm，左眼331 μm。

按语：患者为老年男性，患消渴目病日久，阴损及阳，温煦失职，气化失司，饮不得化，停聚黄斑，聚为水肿，故视物模糊、视物变形。结合全身乏力、手足凉麻、夜尿频清长及舌脉征象，辨为脾肾阳虚、血瘀水泛。治宜在温补脾肾之阳基础上辅以通肺、运脾、渗利、活血。黄芪、白术、淫羊藿温补脾肾以扶正固本，协以桂枝温阳利水；猪茯苓、车前子利水渗湿；苍术燥湿运脾，与白术相须为用；丹参、三七、瞿麦、生地活血化瘀，血水同治，杏仁既润肠通便，又通肺以利水。经服1 个月后患者眼部症状较前好转，因情志不舒，素体阴虚，而致肝郁火旺，故用减量的龙胆泻肝汤辅以清热利湿之品，患者眼部及全身症状明显改善。其后以少量代茶饮调理，视力维持较佳。

5 小结

综之，眼底黄斑水肿病因病机多为肺脾肾三阴寒结，阳虚温煦失职，气化不利，水湿停聚，上犯于目。治疗当温补三阴之脏阳虚气弱以治本，并用宣肺、运脾、渗利、化瘀之法祛其标实，使三阴之经气血通利。标本兼治，使少阴之枢水火相济、枢转平衡，太阴之经行气调气、利水化湿，三阴经行通利，水精四布，润泽周身，停聚于黄斑之水湿可除矣。