中医药参与肺结节临床管理的探讨

李要远 花宝金 郑红刚

中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京 100053

肺结节是指影像学上直径≤3 cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1-3]。根据密度可将其分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和混杂性结节；依据结节大小将直径＜5 mm 者定义为微小结节，直径为5～10 mm 者称为小结节。随着人们对体检的重视，以及低剂量薄层螺旋CT 在临床筛查及健康体检中的普遍应用，国内外数据显示肺结节的检出率得到大幅度的提高。例如，一项针对35 岁以上上海居民的多中心前瞻性大样本量肺癌筛查研究中，肺结节患者的检出率高达29.89%（4336/14 506），后经手术或活检病理证实肺癌患者的发生率约为1.23%（178/14 506）[4]。近三成的检出率促使肺结节成为临床上最常见的疾病之一。伴随着肺结节不断增高的检出率，对其进行合理管理成为一项具有重大临床实用价值的课题。目前，国内外多个专业协会针对肺结节的临床管理给予相关建议，其主要指导思想是定期随访，根据影像学、非手术病理、血液学检查等结果决定是否手术治疗。虽然相关指南或专家共识能够使医师有据可依，但在具体临床实践中还存在很多问题[5]。中医学将辨病与辨证相结合，针对肺结节的治疗方法和干预节点相对灵活，可以全周期、全链条地应用于肺结节治疗的各个阶段，以补充目前诊疗共识的不足之处，提高肺结节临床管理效率。一部分中医学者对中医药参与肺结节的临床管理进行了一定的理论和实践探索，证明了中医药治疗肺结节具有独特的优势[6-9]。本文针对中医药参与肺结节临床管理的特色和优势，结合个人临床体会，进一步论述之。

1 中医药截断逆转肺结节发展态势

依据《肺结节诊治中国专家共识2018 年版》[2]的管理策略，直径＞8 mm 的实性或混杂性结节，以及直径＞10 mm 的纯磨玻璃结节主要干预措施是评估手术风险及患癌概率，或结合活检结果决定手术与否；对于直径≤8 mm 的结节（纯磨玻璃结节界定为直径≤10 mm）主要是评估患癌危险因素，定期CT 随访监测结节的大小、密度变化等，一般不予积极治疗。从中可以看出肺结节的诊疗基本只有活检和手术两条“相对积极主动”的干预手段。但既往研究显示影像和临床判断高度怀疑恶性的结节中，术后仍存在30%～40%的良性病灶[10]，提示肺结节手术存在“过度”治疗的问题。而对于直径≤10 mm 的微小和小结节的主要措施是观察性治疗，这对患者来说又略显“消极”。在“过度治疗”和“消极等待”的犹豫中，肺结节患者往往承受着很大的心理压力。过于紧张的心理状态反而会促进结节的发展，甚至诱发癌变[11]，迫使患者主动寻医求药。因此，没有行活检或手术明确病理诊断的肺结节，主要包括首次发现以及术后未完全切除的肺小结节和微小结节，在随访间期可以及时进行中医药干预，以期消除或控制结节的生长，减少癌变的发生，对其发展态势进行截断逆转，并对患者心理情绪进行调治。

1.1 扶正祛邪辨治肺结节

中医学将辨病与辨证相结合，扶正、解郁、化痰、消瘀、解毒等法综合应用，行个体化治疗，可以较好地消除或控制肺结节，甚至降低进一步发展为肺癌的风险，避免手术及其他肿瘤治疗的身体创伤和费用负担。诸医家根据自己的临床实践经验，着眼于扶正祛邪这一基本治法，阐述了针对肺结节的中医干预策略。如姜良铎教授认为，形成肺小结节的病因病机外有六淫霾毒侵袭，内有肺气亏虚、气滞湿阻痰瘀凝滞，治疗以益气化痰、理气祛湿、化瘀散结通络为总原则[12]；潘永福教授则认为肺小结节的病机特点为肺经郁热、脾虚湿蕴、肝郁气滞、痰毒内结，临证重视调理脾胃及疏肝理气[8]；花宝金教授理解肺结节的病性是“痰瘀窠囊”[13]，并在不断的临床实践中进一步升华了其理论内涵，认为正气亏虚是肺结节形成及可能发生癌变的根本原因，而肺气宣发肃降失调是导致气滞、痰凝、血瘀等病理因素的始动因素，促进了各病理因素之间的相互纠葛，瘀积成块是肺结节病因病机的重要组成部分，由此提出“扶正调气”法是肺结节治疗的基本法则。扶正可以提高机体免疫功能，有利于清除发生突变的异型增生细胞，降低肺结节生长速度和肺癌发生率；调气维持肺脏生理功能的正常运转，调理结节局部微环境，促进气、痰、瘀的消散，有效避免癌毒的附着，同时保证了补益的“正气”能够正常敷布。临床实践证明运用“扶正调气”法可以很好地消除肺结节或控制其生长速度，达到戒断逆转病程的目的。同时“调气”有利于稳定患者情绪，缓解其紧张状态，对于肺结节的控制也是大有裨益。

1.2 诸法并用治疗无症状肺结节

由于肺结节患者多数是体检偶然发现，并没有明显临床症状，在中医辨证论治中可能面临着“无症可依”“无证可辨”的状况。这就需要充分利用实验室检查结果，尤其是CT 显示的结节特征，将其作为“体征”概念的一种延伸应用到临床辨证中[14-15]。肺结节的形成是气滞、痰凝、血瘀等病理因素共同作用的结果，然由于气、痰、血比重之不同而密度各异，影像学可表现为纯磨玻璃性、混杂性或实性结节。肺为上焦，《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉。”若肺脏宣发水谷精气功能受限，易在气道末端形成云雾状结块，则多表现为周围型纯磨玻璃样结节；气能行津，气能行血，肺气失宣可导致津血内停，津液不得输布凝结成痰，则进一步发展为痰瘀互结状态，一系列病理变化促使结节的密度不断增高，影像学表现逐渐过渡为混杂性和实性结节。因此，根据CT 表现的差异，肺结节的祛邪在理气、化痰、活血时需要有所侧重。纯磨玻璃结节侧重于行气；混杂性结节在理气的基础上适度给予化痰、活血之品；实性结节则偏重于化痰散结、破血消癥，兼以调气。

同时，还需要强调辨病论治、辨体质论治在无症状肺结节治疗中的重要性，临床实践中要将辨证与辨病、辨体质充分结合起来。如上所述，正气亏虚、肺气宣降失调是肺结节发病的基本病因病机，因此“扶正调气”法可以作为辨病论治肺结节的基础大法。另外，既往研究表明肺结节患者有着明显的体质差异，以平和质、气郁质、气虚质、阳虚质多见[16-18]。治疗也可以此为基础之法，如气郁质加强疏肝解郁，气虚质则补益肺脾之气，阳虚质强调温阳化气，平和质则以辨病为主等。辨病、辨体质作为基础治法，结合CT 表现侧重加减，三者合理应用，相互补充，为无症状肺结节的截断逆转提供了中医特色治疗方案。例如，同是纯磨玻璃结节，都要调理肺气，但气郁质以疏肝为基础，常用柴胡剂系列加减；气虚质患者以补益肺气为根本，常用生脉饮、补肺汤、六君子合黄芪加减；阳虚质患者则以温阳化气为基础，常用阳和汤、苓甘五味姜辛汤等加减；平和质患者当以扶正、调肺气协同应用，两者没有明显主次之分。

1.3 肺结节相关研究要具体化

虽然中医药治疗肺结节在临床中取得了不俗的疗效，但目前还缺乏大样本量的随机对照或队列循证研究，以明确中医药对肺结节的消除率、控制率、防止转化为肺癌的比率，以及中医药治疗肺结节的优势类型（实性、纯磨玻璃性，还是亚实性）和优势人群（不同证型、不同体质类型等），这将是未来中医药防治肺结节科研的重点方向。科研要具体化，具有临床可转化性，可以借助现行肺结节研究的常用技术手段，如人工智能，深度学习技术评价中医药干预后肺结节影像组学和患癌概率的变化程度等。尽可能地确定中药治疗肺结节的基本大法，并根据具体证型或体质类型研发相应的中成药，便于试验与临床的良好衔接，以助力中医药在肺结节治疗中的推广。

2 中医药积极参与肺结节术后管理

如前所述，肺结节手术中约有三成到四成为良性病变，而在肺结节确诊为肺癌的患者中，Ⅰ期肺癌占比约为80%[19]。按照现行指南，Ⅰ期肺癌后续不再进行肿瘤相关治疗，定期复查即可[20-21]。然而多数肺结节患者术前没有明显临床症状，反而术后出现了一系列的症状，如气短、乏力、干咳、咽痒、术区疼痛等症状。身体素质不同，这些症状持续的时间差异较大，少则月余，甚则持续数年，对患者的生活质量造成了不同程度的影响，并加重了患者对病情的疑惑；另外，一部分患者为多发肺结节，手术并没有全部切除，剩余的结节依然像“非定时炸弹”困扰着患者；还有多数患者担心肺结节/肺癌复发转移等。综合这些因素，肺结节/早期肺癌术后当是中医药介入的另一个关口。

肺脏“藏精气而不泻”，通过宣发肃降功能将由鼻吸入之清气与脾转输而来的水谷精微有序地外散于肌肤，内“朝百脉”以达五脏。手术导致密封的精气大量外泄，宣发太过，宣降失调，必然促使肺脏正常运行的生理机制发生破坏，出现气短、乏力、干咳等肺气亏虚、肃降不及的症状。肺失宣降，精微物质不能宣达濡润于咽喉，局部经脉失养而动风，加之手术期间麻醉管道对咽喉的刺激，故咽干、咽痒为肺结节术后患者的常见症状。术后气血耗伤，不荣则痛；局部创伤，瘀血阻滞经脉，不通则痛，所以术区疼痛也是常见症状。针对术后的一系列症状，治疗当以益气养阴、敛肺止咳、息风止痒，兼以活血化瘀为基本准则。控制肺结节/早期肺癌术后症状体现了中医的治疗优势，普遍取得了显著的临床疗效。术后防止复发、消除或控制剩余肺结节与治疗孤立性肺结节类似，当以“扶正调气”为基本治法，根据体质因素或影像学特征酌情加减。正气充足是肺脏发挥宣发肃降生理功能的根本，肺气升降有序是肺脏生理功能的基本形式，气机条畅则痰、瘀、毒无所生，无所附，有效防止复发转移并控制剩余结节。

肺结节/早期肺癌患者的术后管理需要综合考虑控制症状和消瘤、防复发的协调平衡。两者本身并不矛盾，都需要扶助正气，但需进一步细化近期和远期疗效的平衡，如术后近期当以扶正敛肺为主，兼以调气，远期以扶正调气为法，佐以化痰散结、活血化瘀等。

3 中医药降低肺结节/肺癌发病率

《素问·四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”中医药可以发挥“治未病”的优势，针对肺结节/肺癌危险因素进行提前干预，达到“未病先防，既病防变”的目的。

依据《低剂量螺旋CT 肺癌筛查专家共识》[22]和《肺结节诊治中国专家共识（2018 年版）》[2]，我国将肺癌危险因素定义为：年龄＞40 岁；吸烟；有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。其中抽烟和慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化等慢性肺疾病是明确可干预的危险因素，中医药治疗对其显示出了一定的优势。王建华[23]对中医戒烟进行了系统评价和meta分析，结果显示中医组采用针刺、耳穴贴压等治疗方法，短期及长期戒断率均显示出了显著优势。李宁[24]和黄瀚等[25]分别对中医特色疗法（针刺、灸法、穴位注射、穴位贴敷等）及中药治疗慢性阻塞性肺疾病的效果进行了meta 分析，显示两者可以改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能及预后指数等。刘晓等[26]指出中医药治疗肺纤维化具有广阔的前景，实验研究和临床实践均表明中医药治疗和预防肺纤维化无论是单方及其提取物、验方还是中成药，都可以缓解肺纤维化的慢性免疫炎症反应，延长患者的生存期。中医针对这些危险因素的积极干预对防止肺结节/肺癌的发生可以起到事半功倍的效果，值得进一步研究，以推动肺结节防治工作的长足发展。

4 小结

面对逐渐增高的肺结节检出率，中医药可以更加积极地全周期、全链条地参与其临床管理。中医药对孤立性和术后未完全切除的肺结节可以起到截断扭转其发展态势的作用，消除或减缓肺结节的生长，降低肺癌发生率；中医药可以减轻肺结节患者术后的临床症状，并兼顾防止复发转移，较好地平衡近期与远期疗效；中医综合疗法提前干预相关危险因素，可降低肺结节/肺癌的发生率。因此可以说，中医药参与肺结节的治疗是系统的、全面的，是目前诊疗规范的有效补充，两者结合应用将推动肺结节临床管理的进一步完善。