左房顶部局灶性房性心动过速冷冻球囊消融一例

杨志平 林亚洲 陈林 张建成 陈建泉 吴梅琼 连亮华 彭一鸣 廖学文

患者男性,65岁,因“反复心悸、胸闷10年”入院。反复心悸病史10年,病史中曾服用“倍他乐克、普罗帕酮、稳心颗粒”等药物治疗,症状无明显缓解。既往有“高血压病”8年,规律口服洛丁新控制血压。否认冠心病、2型糖尿病等结构性心脏病病史。心动过速心电图提示频发房性早搏(简称房早),阵发性房性心动过速(简称房速)(图1),阵发性心房颤动(简称房颤)。24 h 动态心电图监测提示:心率63～142次/分,平均82次/分,房早27 366个,78阵房速,短阵房颤。超声心动图:室间隔及左室侧壁、后壁增厚,左室舒张功能减退;左房、左室内径正常,左室射血分数0.6。冠状动脉CT成像:未见明显粥样硬化斑块及狭窄性病变。肌钙蛋白I(c TNI)、肌 酸 激 酶 同 工 酶(CK-MB)、N 末 端B 型 尿 钠 肽(NT-Pro-BNP)、甲状腺激素水平均正常。

图1 患者房速体表12导联心电图

该病例房早、房速、短阵房颤,体表心电图定位提示左房高位起源触发灶,可能与左侧肺静脉前庭相关,且临床伴有短阵房颤发作,冷冻球囊是较佳选择。

书面知情同意后,1%利多卡因局麻下,常规穿刺双侧股静脉置管,放置冠状静脉窦电极,四极标测电极于上腔静脉备用起搏检测膈神经损伤。单次穿刺房间隔并行选择性肺静脉造影显示肺静脉结构及内径,沿导引钢丝送入冷冻消融球囊输送系统及冷冻消融球囊(Arctic Front Advance 28mm;AFA,Medtronic,Inc.,Minneapolis,MN,USA),Achieve环状标测导管(Achieve环状标测导管,Medtronic,USA),球囊及导管系统定位于左上肺静脉开口、前庭区,将球囊充气、推进后使其四周完全贴靠,选择性肺静脉造影证实完全贴靠,无造影剂侧漏,后充盈液氮行冷冻消融;最低冷冻温度－46℃,有效冷冻180 s,形成左上肺静脉电隔离,环肺静脉电极起搏无传出,提示肺静脉隔离;相同程序分别隔离左下肺、右上肺静脉、右下肺静脉达到双向电隔离,右侧肺静脉冷冻消融过程中持续起搏上腔静脉带动膈神经以防止膈神经损伤。双侧肺静脉冷冻消融达到电隔离后,房速仍反复发作,后在Ensite Nav X 电生理解剖标测系统(Abbott,USA)导引下,以achieve导管进行左房高密度标测提示左房顶部局灶性房早、房速(图2,3)。后操控冷冻球囊,将achieve导管锚定于右上肺静脉远端分支,达到固定支撑作用,充气并稍回撤球囊,打弯并旋转输送鞘管,向前推送将球囊前半球充分接触左房顶部房速最早激动点区域,行冷冻消融15 s后房早、房速消失(图4),并持续冷冻达到120 s,冷冻温度为－35℃(图5);后将achieve放置于左上肺静脉操控球囊行房顶部巩固消融1次,120 s,－34℃。冷冻后行异丙肾上腺素激发下心房程序刺激及burst刺激至200 ms不诱发房速。

图2 术中心动过速发作下左房高密度标测心内电图

图3 冷冻消融过程中房速终止

图4 术中三维电生理解剖标测,并与CTA 左房进行融合

图5 房速成功消融冷冻球囊影像学位置

术后空白期内常规利伐沙班15 mg抗凝治疗3个月,未使用β受体阻滞剂及抗心律失常药物。术后常规3、6和12个月24 h动态心电图监测以及基于临床事件的随机随访,至今2年随访期内未发现临床房速复发事件。

讨论本研究病例反复心悸病史,多次心电图及24 h动态心电图提示:频发房早、短阵房速,短阵房颤。合并高血压病3级(极高危),高血压性心脏病等基础心脏疾病。症状性房速、房颤,药物治疗无效,属于目前国内外指南行导管消融术I类适应证。冷冻球囊消融技术属于新型导管消融能量,针对肺静脉前庭触发性房颤具有安全、快速、消融线稳固等优势,对于症状性阵发性房颤2018年国内指南列为I类推荐[1]。

局灶性房速好发部位为右房界嵴,左房肺静脉前庭以及腔静脉系统例如上腔静脉、冠状窦口肌袖,少见部位如二尖瓣、三尖瓣环、左右房间隔(卵圆窝、主动脉无冠窦),左右心耳,乃至左右房任何部位[2]。左房顶部局灶性房速临床罕见,多数表现为无休止发作,甚至导致心动过速心肌病表现。其解剖及电生理机制不完全明确,可能机制为自律性增加、触发活动、微折返。体表心电图表现为P波在V1导联为正向或正负双向,Ⅱ、Ⅲ、a VF 正向,I、aVL 为低幅、正负双向[3],与左肺静脉起源无休止房速类似。多数药物治疗无效,可合并心房扑动、房颤等心律失常。导管射频消融可标测到局部最早激动点,其消融成功率与其他部位房速类似。

冷冻球囊消融术专为肺静脉电隔离而设计,后者为目前各类型房颤基础术式,既往研究证实其有效性和安全性与传统导管射频消融术类似。针对非肺静脉起源触发灶冷冻球囊消融术是该项技术扩展,包括上腔静脉、左房顶部、左房后壁、左右心耳,甚至三尖瓣、二尖瓣等部位。该技术充分利用冷冻球囊接触面积大、损伤均匀、导管贴靠稳定等优势,亦存在解剖结构限制、邻近重要结构损伤等缺点,需要消融后电压基质标测验证消融损伤范围,持续监测毗邻结构功能等,是该技术演进的要点。

该病例首次尝试电生理标测指导下冷冻球囊消融方法成功根除左房顶部局灶性房速,取得满意临床疗效。冷冻球囊技术消融肺静脉以外局灶性房性心律失常,属于常规肺静脉电隔离的拓展应用,需要更多病例及临床研究系统评价。