曹志群基于“脾主卫”思想运用黄芪建中汤论治消化性溃疡临床经验*

薛宇爽，王伟，卢贞，曹志群△，王耀彩，周晓凤

1 山东中医药大学，山东 济南 250109；2 山东中医药大学附属医院；3 山东省康复医院药剂科；4 临沂市中医院

消化性溃疡（peptic ulcer，PU）是指消化道黏膜中的损伤因子与防御因子失衡，导致黏膜被胃酸和胃蛋白酶腐蚀而引起的胃和十二指肠局限性 溃 疡［1］。大多 数PU与 幽 门 螺杆 菌 感染（helicobacter pylori，Hp）相关［2］。PU患者临床多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者起病较隐匿，严重者甚至以出血和穿孔作为主诉。出血和穿孔为PU常见的并发症，且作为消化系统急症之一，也是造成高死亡率的重要原因［3］。近年来，内镜检查凭借直观、简便、确诊率较高的临床特点，逐渐替代上消化道造影，成为目前诊断PU的主要依据。西医临床治疗消化性溃疡常选用抑酸药、保护胃黏膜药及抗菌药等，仅仅是抑制发病机制，长期用药会出现耐药现象并影响疗效，患者的生活质量因此显著下降［4］。中医药可凭借“治病求本”“标本兼顾”及个体化用药的优势弥补单纯西医治疗PU的不足［5］。

曹志群教授是山东省名中医，从事临床、教学、科研工作三十余年。他临证独具特色，注重理论创新，受《灵枢·师传》篇中“脾者，主为卫”的启发［6］，运用黄芪建中汤加减治疗PU，并将临床表现与内窥镜下黏膜相结合进行综合辨证，临床疗效甚佳。现阐述如下：

1 “脾主卫”思想诠释

1.1 “脾主卫”思想理论基础“脾主卫”首见于《黄帝内经·灵枢·师传》，云：“脾者主为卫，使之迎粮，视唇舌好恶，以知吉凶。”［7］后在《五癃津液别》中又提到“五脏六腑，心为之主……脾为之卫。”［8］其具体内涵，《黄帝内经》中未作具体阐述，后世医家多强调脾的保卫防御功能。但曹志群教授认为，“脾主卫气”在强调脾有保卫防御功能的基础上，还注重脾主运化的生理机能，明确表达出中医脾与卫气两者的临床意义，是对“脾主卫”的高度概括［9］。

1.2 脾主卫气的来源脾为气血生化之源，脾气转运水谷，濡养周身。脾精浓厚者化营化血，轻清者化卫化气。《饮食劳倦论》云：“盖人受水谷之气以生，所谓清气、荣气、卫气、春生之气，皆胃气之别称也。”［10］可见，卫气为“水谷之悍气也”，来源于水谷精微，而水谷精微的生成离不开脾的运化。正如《难经·四十三难》注曰：“水去则营散，谷消则卫亡。”［11］

1.3 脾主卫外的功能李东垣《脾胃论》中言：“脾胃之气既伤而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”《金匮要略》中“四季脾旺不受邪”的论述，说明脾气充盛有抵御外邪、保卫机体的作用［12］。同时脾气化生的卫气，布散于全身，外而皮肤腠理，内而胸腹脏腑，护卫于周身，使外邪不可犯。清代喻嘉言在《医门法律》中云：“论胃中水谷之精气，与水谷之悍气，皆正气也。”［13］《素问遗篇·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”［14］

1.4 脾与卫气互相影响脾之运化为卫气生成提供必要的物质基础。脾气健运则卫气充盛，脾失健运则卫气虚弱。反之，卫气有温养脏腑肌表的功能，卫气亏虚则温养力弱，阴邪侵袭，易生寒变。若卫气阻滞，郁积化热则生热病。如《灵枢》曰：“卫气之留于腹中，稸积不行，苑蕴不得常所，使人支胁，胃中满。”［15］故《读医随笔·气血精神论》曰：“卫气者，热气也……虚则病寒，实则病热。”［16］

2 中医学对消化性溃疡的认识

历代医家根据PU常见的临床表现，如胃脘疼痛、反复发作、反酸、嗳气等，将其归属于“胃痛”“嘈杂”范畴［17］，后因对PU病理性质的进一步认识，又将其称为“胃疡”。该病病位在胃，涉及肝、脾二脏，与三者功能失调密切相关［18］。

2.1 病因清代叶天士在《临证指南医案》中云：“阳明为十二经脉之长，其作痛之因甚多。盖胃者，汇也，乃冲繁之要道，为恙最易，虚邪贼邪之乘机窍发。”［19］因而PU的病因往往虚实夹杂。《证治准绳·心腹痛》中明确提出：“外吸凉风，内食冷物，寒气客于肠胃之间则卒然而痛……服寒药多致脾胃虚弱，胃脘痛。”［20］可见PU的发病责之于脾胃虚弱，与感受外邪、饮食失调、情志不畅等密切相关［17］。

2.2 病机PU总的病机为“不通则痛”和“不荣则痛”。“不通则痛”体现在：1）肝气郁滞，升降失和；2）寒凝血脉，郁遏脾阳；3）饮食积滞，纳运失司；4）湿热内阻，困遏脾气；5）血瘀内滞，脉络痹阻。“不荣则痛”体现在：1）脾胃气虚，运化无力；2）胃阴亏虚，濡润乏源。“不通”则脾胃气机阻滞，“不荣”则脉络失养，以致脾失健运，胃失和降，最终结果为血脉凝涩，胃络受损。病机特点可以归纳为脾胃病以虚寒为本，以瘀血阻络为标［21］。临床流行病学调查显示［22］，气滞、虚寒为PU常见致病因素。

2.3 演变规律PU初起多因实邪致病，如寒凝、食积等，故临床多表现为胃脘拘急、疼痛拒按、嗳腐吞酸、厌食呕逆等实证。病情缠绵、病邪留滞，则脾胃内伤，祛邪乏力，常常转为虚实夹杂证。

3 “脾主卫”治疗PU的思路

因PU初起多表现为邪气较盛的症状，如腹胀痛而拒按、舌黄苔腻、脉实有力等。历代医者多采取清热化湿之法，从痈从热论治［23］，但清热之药多为苦寒之品，极易损伤脾阳，加之PU皆以脾胃虚损为本，正气未复，邪气已盛，又伤正气，病难瘥矣。曹教授认为［24］：消化道黏膜相对于筋骨、脏腑而言，属于“表”的范畴，同时消化道黏膜、皮肤与外界所接触，初起即被外邪侵入，均应归于卫气所保卫、温养的肌表。《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴阳者，天地之道也……治病必求于本。”［25］从“脾主卫”的角度来看，PU的发病主要责之于脾胃虚弱，脾气无力运化，脾阳失于温煦，卫气无所充，进而抵抗外邪能力下降。“无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热”，最终结果为气机阻滞，脉络失养，胃络受损。因而在治疗PU时，一要治病求本，健脾为首；二要使正气内存，邪不可干。固本之法在于健脾益气，以理气活血为要，以清解郁热为变通。

4 黄芪建中汤在治疗PU方面的特色

黄芪建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖、黄芪组成，在桂枝汤滋阴和阳，通阳温脾的基础上，倍芍药加饴糖可增强温中缓急之功，单加一味黄芪可健脾益气，为《金匮要略》主治中焦虚寒之虚劳里急证方［26］。因与PU病因病机相契合，曹教授常以黄芪建中汤为基础方进行加减，主要方药有黄芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，饴糖20 g，生姜3片，大枣5枚。方中黄芪益气健脾，排脓生肌；饴糖甘温补脾，和胃缓急；一补一温，标本同治，补虚缓急；桂枝温通经脉，助阳散寒；生姜味辛，温胃散寒走表；合桂枝、黄芪益卫固表，御邪有道；芍药养血敛阴，柔肝止痛；大枣味甘，补脾益气养血，二药合用扶土抑木，气血双调；炙甘草合芍药酸甘化阴，滋脾柔筋止痛，合桂辛甘化阳，温中益气生肌，调和诸药。诸药合用，可使中阳得振，卫气得充，血脉得畅，病症得瘥。现代临床研究［27-29］表明：桂枝、甘草能有效抑制Hp细胞免疫渗透，对胃炎的发展和控制Hp感染起到了重要作用。生姜、白芍通过抑制白细胞介素达到抗炎镇痛的作用。红枣多糖能增加全血血红蛋白含量，黄芪多糖能双向调节免疫，改善溃疡部及周边血液循环，进而对消化道黏膜自我修复产生积极影响［30］。

PU由多病因致病，虚实夹杂，需随症加减化裁。如：气滞者加木香、砂仁、白蔻；寒凝重者加吴茱萸、丁香；食积者加焦三仙；湿热者加厚朴、砂仁、半夏；瘀阻重者加延胡索、莪术、三七；阴虚者加生地黄、麦冬；溃疡初起加煅瓦楞子、白及；幽门螺旋杆菌感染者加黄连。

5 典型病例

案夏某，男，47岁，2019年8月21日初诊。主诉：反复胃脘痛1年余，加重3天。1年前患者饮食不节后出现节律性胃脘部隐痛，伴恶心反酸，自服雷贝拉唑胶囊后，症状好转。3天前因进食生冷后上述症状复发，胃脘部胀满疼痛，呈节律性隐痛，喜温喜按，时有胸闷、乏力，纳差，眠可。二便调，舌淡苔薄白，脉缓。辅助检查：电子胃镜示胃窦近幽门处见一溃疡形成，大小约0.5 cm×1.0 cm，中央凹陷，表覆白苔，黏膜色泽较淡，周边黏膜充血、水肿不明显。诊断：胃溃疡（A1期）。13碳呼气试验：阳性（山东省中医院）。中医诊断：胃脘痛（脾胃虚寒证），西医诊断：1）胃溃疡（A1期）2）幽门螺旋杆菌感染。方药：黄芪建中汤化裁，药物组成：黄芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，饴糖20 g，黄连9 g，川芎15 g，金银花30 g，牡丹皮10 g，陈皮12 g，炙鸡内金12 g，醋延胡索18 g，炒枳壳15，生姜3片，大枣5枚，每日1剂，水煎服，早晚饭后温服。

2019年8月28日患者复诊，效可。现症：胃脘部隐痛伴胀满不适，胸口有阻塞感，偶有反酸、烧心，大便日二行，成形质可，纳可，眠浅易醒，小便调。舌淡，苔薄白，脉弦缓。上方去金银花、牡丹皮，加广木香9 g、炒桃仁9 g、白蔻9 g，每日1剂，水煎服，早晚饭后温服。

2019年9月4日患者复诊，自诉胃脘无不适，食欲正常，嘱其上方再服2周后复查胃镜。服药结束后复查胃镜，报告示：胃窦近幽门处见一溃疡瘢痕形成。

按患者1年前因饮食不节而内损脾胃，导致胃脘部隐痛。3天前因过食寒凉而复发，寒为阴邪，易伤脾阳，运化失司，卫气化生不足，且寒性凝滞，气机阻遏，血运不利成瘀，消化道黏膜既失卫气温煦，又失血液濡养，致使溃疡形成。脾胃为中焦气机之枢，寒凝气塞，不通则痛，故见胃脘部胀满疼痛、时有胸闷。素有旧疾，病势缠绵，脾气渐虚，四肢百骸不得水谷精微滋养，故见乏力。喜温按，苔薄白，脉缓均为阳虚之象［31］。内镜下胃黏膜色泽较淡，溃疡周边黏膜充血、水肿较其他证型不明显，应归属于脾胃虚寒证的范畴［32］。初诊以黄芪建中汤为基础，温脾散寒，调和营卫，祛瘀止痛。方中川芎辛温升浮，助脾阳得升，佐陈皮、炒枳壳调中快膈，炙鸡内金、醋延胡索缓急止痛，兼顾标本，黄连可有效抑制感染［28］，诸药合用使全方“虚者助之使通，寒者温之使通”，通则不痛。复诊时患者寒气渐消，正气渐复，疼痛症状减轻，因脾胃虚弱日久，土虚木乘，肝气犯胃之象初见，故去金银花、牡丹皮凉血解毒之品，祛邪而不伤正。《临证指南医案·胃脘痛》云：“胃痛久而屡发，必有痰凝血瘀。”故加用广木香、白豆蔻、炒桃仁，调气和血，醒脾宽中，补而不滞［33］。

6 小结

PU的发生是多因素共同作用的结果，探索PU的有效治疗方法仍是临床面临的一项重要难题。根据中医《黄帝内经》中“脾主卫”的核心理念，基于“治病求本”的治疗思想逐渐成为临床防治PU的核心理念。黄芪建中汤是基于“脾主卫”思想为基础的经验方，全方具有健脾益气、理气活血之功效，临床疗效显著。曹志群教授从临床经验出发，结合药理学认识，在通阳温脾的基础上兼以黄芪健脾益气，从而达到温煦脾阳，卫气得充之目的。近年来临床研究［34］表明，黄芪建中汤治疗PU可以弥补西药的不足，提高溃疡自我修复能力，降低复发率。“脾主卫”思想为应用黄芪建中汤治疗PU开拓了新的治疗思路，在健脾实本的同时顾护正气，以防病邪留恋，在防止病情迁延不愈、增强患者治愈信心等方面，具有一定的临床价值。