赤芍在银屑病各型血证中的临床应用及现代药理研究*

周玉媛，周 萌，王起成，邓涵杰，汤 玉，毛文倩，梁 婷

1 广西中医药大学瑞康临床医学院，广西 南宁 530000；2 广西中医药大学附属瑞康医院；3 广西壮族自治区皮肤病防治研究所

赤芍是我国传统中药材，为毛莨科植物芍药（Paeonia lactiflomPall.）或川赤芍（Paeonia veitchiiLynch.）的干燥根，性味苦、微寒，归肝经［1］，具有清热凉血，散瘀止痛的功效，是临床治疗银屑病的常用中药材。秦万章教授提出银屑病“新血证论”，认为“血证”包括：血热、血燥、血虚、血瘀、血寒和血毒［2］。赤芍因其特殊的治疗功效，在银屑病各型血证中均可应用，是治疗银屑病最常用的一味中药，血热证和血瘀证中应用最多。笔者就赤芍在银屑病各型血证中的临床应用现状及药理作用机制进行分析，现报道如下：

1 赤芍在银屑病各型血证中的临床应用

1.1 血热证赤芍善清血分实热，故常应用于银屑病血热证。因“血受热则煎熬成块”，血热证患者常兼有血瘀症状，赤芍不仅可清热凉血，还能活血化瘀，故在治疗血热证的同时还能兼治血瘀证。血热证常用方剂有很多，其中含有赤芍的方剂有犀角地黄汤、凉血解毒汤、加味芩珠凉血方、清热凉血方、凉血活血汤、消银胶囊、消银解毒颗粒等。治疗银屑病血热证的代表方剂是犀角地黄汤和凉血解毒汤［3］。其中凉血解毒汤又是在犀角地黄汤的基础上加减而来的，之后各家自拟和常用的方剂也大多是在此方的基础上加减变化而来。犀角地黄汤（犀角30 g，地黄24 g，芍药12 g，牡丹皮9 g）中赤芍和牡丹皮配伍，共同发挥清热凉血，活血散瘀之功，寓有“凉血散血”之意，治疗热入血分证，可清热宁血而无耗血动血之虑；赤芍与生地黄配伍，在凉血活血的同时还能兼顾滋阴，可清热化瘀而不伤阴；赤芍与犀角（现多用水牛角代替）配伍，可使清热凉血之力更强，还能凉血消斑，适用于血热之证，如徐蓉等［4］用加味芩珠凉血方（赤芍、牡丹皮、水牛角、生地黄、黄芩、紫草、珍珠母、生牡蛎、生甘草等，具体剂量不详）治疗银屑病血热证105例，总有效率为77.8%。凉血解毒汤中赤芍又常与丹参配伍，既能清热凉血，又能活血祛瘀，在清血热的同时兼顾活血祛瘀，使瘀去热清，邪热自散。如朱小会［5］用凉血解毒汤（赤芍、黄芩、生槐花、水牛角、丹参、生地黄等，具体剂量不详）治疗60例银屑病血热证患者，总有效率为96.67%。

1.2 血瘀证赤芍具有散瘀止痛的功效，故常运用于治疗银屑病血瘀证。在血瘀证中，赤芍常配伍当归、川芎、桃仁、红花等活血化瘀的药，不仅可增强活血祛瘀能力，还能凉血以清瘀热。治疗银屑病血瘀证的常用方剂有很多，其中含有赤芍的方剂有桃红四物汤、血府逐瘀汤、化瘀通络方、理血消银汤、桃红二芍汤等。

桃红四物汤是治疗银屑病血瘀证的基础方也是常用方，很多常用方剂都是在此基础上加减变化而来的。方中赤芍和桃仁、红花、川芎配伍，可发挥活血祛瘀功效，赤芍与生地黄配伍可清热凉血，使瘀去热清，赤芍合当归可养血，祛瘀而不伤正。郭建辉等［6］以化瘀通络方（川芎、赤芍各9 g，桃仁、熟地黄、红花、当归各12 g等）治疗寻常型银病血瘀证患者，发现化瘀通络方疗效好，能明显改善患者血液流变性，降低其血浆内皮素水平。张雪冰等［7］采用桃红二芍汤（赤芍15 g，丹参15 g，白芍15 g，桃仁15 g，红花20 g，川芎20 g等）治疗血瘀型寻常型银屑病患者，可明显减轻患者临床症状，且有改善白细胞介素17（interleukin 17，IL-17）、白细 胞 介素23（interleukin 23，IL-23）等细胞因子及免疫细胞功能的作用。

1.3 其他各型血证银屑病证型多变，常多个证型同时出现，且“血瘀贯穿其疾病的始终”［2］，故在治疗中均可运用赤芍。

在血燥证中，赤芍常配伍生地黄、白芍、玄参等滋阴凉血的药，常用方剂有凉血润燥方、清营饮、消银颗粒等。因燥亦生火，故血燥证常有热象，治疗时用赤芍与滋阴药配伍，使凉血而不伤阴，润燥去火而不伤正。马丽娜［8］用消银颗粒（赤芍、生地黄、玄参、牡丹皮，具体剂量不详）治疗79例银屑病患者，总有效率94.59%。

在血虚证中，赤芍可配伍当归、熟地黄、白芍、阿胶等养血补血药，如养血润肤四物汤、当归补血汤、桃红二芍汤等。因血虚而运行不畅或有离经之血，均可导致瘀血阻滞，故治疗时用赤芍配伍养血补血药，不仅可生血以补其不足，还能活血以祛瘀，并助血运行。范延华等［9］用滋阴养血汤（当归15 g，赤芍15 g，生地黄15 g，天冬15 g，麦冬15 g，鸡血藤20 g等）加减联合紫外光治疗60例银屑病血虚证患者，总有效率85%。

在血寒证中，赤芍可配伍桂枝、细辛、麻黄、附子等温阳散寒的药，如麻黄紫梅汤、温血散寒方、温阳活血化瘀汤等。因“寒凝血瘀”“寒极生热”，银屑病血寒证发展过程中可有血瘀、血热的症状，故在治疗时用赤芍配伍散寒的药物，不仅可活血祛瘀，还能制约温阳药物，以免一味温补而成热证。黎珍娟［10］以麻黄紫梅汤（赤芍12 g，麻黄10 g，桂枝12 g）治疗寻常型银屑病，总有效率93.3%。

在血毒证中，赤芍可配伍黄芩、连翘、土茯苓、板蓝根等清热解毒的药，如解毒散瘀汤、凉血解毒退银汤、凉血解毒消风汤等。因血毒证可由血热证郁久而成，血毒凝结又可致瘀血内阻，故治疗时可用赤芍配伍清热解毒药，不仅增强其清热凉血之功，还能活血化瘀以散血毒。欧阳飞［11］用凉血解毒消风药（赤芍、生地黄、牡丹皮、紫草、水牛角、土茯苓、大青叶、黄芩、金银花，具体剂量不详）治疗120例银屑病患者，治疗后银屑病皮损面积和严重性指数总分显著低于治疗前。

2 赤芍的现代药理研究

现代药理研究显示，赤芍含有丰富的苷类化合物，主要有芍药苷、芍药内酯苷、芍药新苷、芍药新甙、芍药醇、没食子酸乙酯、氧化芍药苷、芍药吉酮、芍药内酯A等成分。这些单萜苷被认为是赤芍的主要活性成分，故赤芍具有抗凝、抗血栓、消炎、抗肿瘤等功效［12］。

2.1 抗炎作用银屑病是一种系统性慢性炎症性疾病，临床上多见有炎性皮疹和指征，血象中可见炎症细胞的活跃。罗明波等［13］通过实验研究发现，银屑病患者血中白细胞（white blood cell，WBC）、中性粒细胞（neutrophilicgranulocyte，NE）、单核细胞（monocyte，MO）、血小板计数（platelet count，PLT）、淋巴细胞绝对值比值（absolute lymphocyte count，NLC）、血小板计数与淋巴细胞绝对值比值（ratio of platlet count to lymphocyte absolute value，PLR）、病情严重度指数（severity of illness index，SII）、衍生粒淋比（derive neutrophil-to-lymphocyte ratio，dNLR）较正常对照组显著升高。炎性细胞因子损害如白细胞介素、趋化因子、抗菌蛋白等均呈现异常的炎性反应［14］。异常升高的中性粒细胞可分泌各种促炎细胞因子如IL-17、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumour necrosis fac-tor-α，TNF-α）等，参与银屑病的发生和进展，而IL-17及TNF-α作为重要的炎症因子又能分泌炎症介质，促进中性粒细胞聚集、活化，进一步加重炎症反应［15］。赤芍作为治疗银屑病的常用药物，具有抗炎、镇痛、抗肿瘤、免疫调节等作用［16］。目前对赤芍抗炎作用的研究主要集中在芍药苷。芍药苷作为赤芍的主要活性成分，其具有下调炎性细胞因子、上调抑制性细胞因子、调节Th17/Treg平衡、减少特异性淋巴细胞增殖等多种作用。现代研究发现，芍药苷能明显抑制TNFα诱导的人真皮微血管内皮细胞HMEC-1趋化因子信使核糖核酸（messenger ribonucleic acid，mRNA）的表达，表明芍药苷具有抑制TNF-α诱导的趋化因子产生和抗白细胞迁移的能力，说明芍药苷具有体外抗炎作用，可作为治疗炎症性皮肤病的候选药物［17］。故赤芍在治疗银屑病时具有改善炎症反应的作用，对于银屑病血热证的治疗具有关键作用。

2.2 抗凝和抗血栓作用根据“新血证论”：“血瘀贯穿疾病的全过程”［2］，银屑病在发生发展的整个过程中均可有血瘀证的病理表现。研究显示，银屑病存在血瘀的客观指标，患者皮肤微血管形态学改变是银屑病可检测到的最早的组织学变化［18］。VAYA等［19］发现银屑病患者的血浆黏度、纤维蛋白原水平及红细胞聚集能力较健康人群升高。国内也有学者发现，银屑病存在如血浆内皮素增高、血液流变学改变、微循环障碍等病理改变［20］。药理研究显示，赤芍能够改善血液因流变性改变出现的浓、黏、凝集状态，降低血小板聚集和红细胞聚集，降低全血黏度，减少血栓形成［21］。乐娜等［22］通过实验发现，高剂量赤芍可通过降低红细胞最大聚集指数（maximum erythrocyte aggregation index，MAXD）、升高红细胞最大变形指数（maximum erythrocyte deformation index，MAXDI）来降低血液的黏滞度和凝固性，改善血液流变学异常，故用赤芍治疗银屑病可有效改善患者的症状。

2.3 抗肿瘤作用银屑病是一种免疫介导的多基因遗传性皮肤病，其病程较长，治疗往往是长期的，银屑病及其相关治疗会增加淋巴瘤和非黑素瘤皮肤癌的患病风险［23］。早期研究证明，芍药苷通过多通路、多靶点可诱导癌细胞的凋亡，有阻滞癌细胞侵袭及转移的作用，且具有抑制人黑素瘤细胞株A375增殖的作用［24］。许惠玉等［25］通过实验研究发现，赤芍总苷（total paeony glycoside，TPG）可通过提高细胞内钙离子浓度、下调线粒体膜电位的方式，诱导肿瘤细胞死亡。故可认为，赤芍对于银屑病的治疗是通过其抗肿瘤作用而达到的。

3 小结

银屑病是一种慢性复发性系统性皮肤病，其确切发病机制尚不明确，目前认为与遗传因素、环境因素及免疫因素相关［26］。该病病程较长，需要长期治疗。目前针对银屑病的系统治疗仍以阿维A、免疫抑制剂及生物制剂为主，但其不同程度的副反应及高额的经济成本限制了临床的广泛应用，中医药治疗银屑病历史悠久，而且在临床上也取得了较好的效果［27］。

从中医角度来说，赤芍具有清热凉血，散瘀止痛的功效。因银屑病以“血热为先，血瘀贯穿其疾病的始终”［2］，在该病的发展过程中多见血热证和血瘀证［28］，故治疗时常用到赤芍。另外，赤芍可与不同的药物配伍，在血燥、血虚、血寒、血毒各证型中发挥不同作用。

此外，现代药理研究表明，赤芍具有抗凝、抗血栓、抗炎、抗肿瘤等作用，可通过改善血液流变学指标，减轻微循环障碍、炎症反应等，达到治疗和改善银屑病症状的目的。