浅探叶天士与张景岳学术思想之异同*

罗桢敏 盛苏红 孟闯闯 刘 潇

绍兴市中医院 浙江 绍兴 312000

明代张景岳医术精湛，医理渊博，其学说在当时流行很广，影响甚大。清代温病大家叶天士虽以温病名世，但其在内外妇儿各科均有独到的学术思想。张叶两家学术思想有很多相交之处，试从以下几点论述之。

1 卫气营血学说的继承与发展

叶天士为温病四大家之首，目前被认为是卫气营血辨证体系创立者。而“绍派伤寒”一直尊张景岳为开山鼻祖[1]，主张“寒温一统”治疗温病，肯定张景岳在温病学的贡献与地位。黄政德[2]认为张景岳对卫气营血辨证学说阐述深刻，理法完备，为卫气营血辨证学说的形成作出了重要贡献。笔者也发文论述张景岳对温病学的贡献及对叶天士的影响[3，4]。叶天士指出温病的治疗大法是“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。这一治则及用药特点在《景岳全书》中早已具备。

张景岳认为“邪在肌表，当逐于外，拒之不早，病必日深”，又说：“凡伤寒瘟疫表证初感，速宜取汗，不可迟也。”还明确指出“热多者，忌温燥之属”，宜用“柴胡、干葛、薄荷凉散之”，并进一步指出：“时热火盛，而表不解者，宜以辛甘凉剂散之；时气皆平，而表不解者，宜以辛甘平剂散之。”“宜平散者，以其但有外证，内无寒热，而且元气无亏也。”在此他明确提出温病初起的辛凉解表与辛平解表法则。在方药上他自制柴胡饮，以柴胡配黄芩、生地、芍药，凉散外邪，成辛凉解表之方，并云“内热甚者，加连翘”“热在阳明而兼渴者，加天花粉或葛根”“热甚者，加知母、石膏亦可”。他还创制正柴胡饮，以柴胡配防风、芍药等成辛平散剂。所创二方即体现了景岳治温病初起“在卫汗之”凉散表邪的治疗观点。表邪不解，必传于里。景岳说：“表证已具而饮食如故，胸腹无碍者，病不及里也。若见呕恶口苦，或胸心满闷不食，乃表邪传至胸中，渐入于里也。”因此他提出了寒凉清气的法则。景岳说：“里热者，宜于清降”“大热之气，必寒以除之，宜抽薪饮、白虎汤、太清饮、黄连解毒汤、玉泉散、三补丸之类主之。”然而，如果邪“在表未散，外虽炽热，内无热症，正以火不在里，最忌寒凉”，早用寒凉，则邪热冰伏不解。此即是叶天士“到气才可清气”之意。气分邪热入营，遂致斑疹隐隐，景岳采用透邪煎治疗，使营分邪热向外透发而解，体现出“透热转气”的治疗法则。如果气分邪热累及血分，出现“血气燔灼，大热之候……为烦渴，为狂躁，为斑疹”，景岳认为治须气血两清，“宜玉女煎”。吴鞠通也说：“气血两燔，不可专治一边。故用张景岳气血两治之玉女煎。”若出现“吐血斑黄，及血热血燥，不能作汗，而邪不解者”，景岳认为这是“热入血室”，他说：“血室，亦血分也。”治疗“热者宜凉，瘀者宜行”“宜局方犀角地黄汤。若热邪闭结血分，大便不通，而邪不能解者，宜拔萃犀角地黄汤”。景岳对血分病变，在病机上从“血热血燥”“热邪闭结血分”着眼，治疗法则是宜凉宜行，方剂则采用犀角地黄类方，充分体现“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗大旨。

从上可见，张景岳已用卫气营血理论来阐明外感热病由卫分至气分、营分、血分，由轻到重、由浅入深的传变特点，并提出各阶段的治法方药，为叶天士系统提出卫气营血辨证体系的形成提供了重要理论基础。

2 注重精血，补养有道

宋知行[5]论述了张、叶二氏精血论的学术渊源。张景岳指出命门为“精血之海”“即真阴之府”，精血作为真阴的具体物质，滋养五脏之阴，即“五藏之阴气，非此不能滋”“凡精血之生，皆为阳气，得阳则生，失阳则死”。张景岳认为精血是元气、真阳的直接物质基础，故为生命的基本物质。叶氏亦认为精血与生长壮老密切相关，如云“中年以后，精血内虚”，他发挥了精血生于真阴、藏于肝肾，并与奇经功能直接相关等论点。他指出“真阴不旺……肾精肝血不主内守”“精血内夺，肝肾阴不自立”，叶天士把精血作为真阴的具体物质来看待。叶张两家都极为重视滋补精血。张氏之益真阴、添精血，选用专入命门之品，他认为滋培精血，“其最切用者，不过数味之间”。张氏擅用之熟地、山茱萸、山药、枸杞子，均专入命门而滋真阴益精血。叶氏强调“议柔剂温通补下”，盖“甘辛润补肝肾，不与燥药，以肾恶燥，肝忌刚也”“治下而兼治八脉，又须知填补精血、精气之分，益火、滋阴之异”。叶氏进一步强调“以草木无情之物为补益，声气必不相应”，须“血肉有情，栽培身内之精血”。因此在临床中往往选用动物诸胶、骨、髓、乳等品。

3 “阳化内风”与“非风”学说一脉相承

关于中风病，张景岳明确提出“中风非风”之论和“非风”病名。“非风一证，即时人所谓中风证也。”“凡病此者，盖其阴亏于前，而阳伤于后，阴陷于下，而阳乏于上，以致阴阳相失，精气不交。”治疗“必须大剂参附峻补元气，以先救其急，随用地黄、当归、甘杞之类，填补真阴”。叶氏认为中风眩晕、耳鸣、心悸、不寐等证都与内风有关。《临证指南医案》第一篇即为“中风”，首案即言“内风袭络，脉左缓大”，治以“首乌、当归、枸杞、石斛、胡麻”等补益精血之品。第二案即“肝血肾精内枯，阳绕风旋乘窃。大忌风药寒凉”，第四案云：脉细而数。细为脏阴之亏，数为营液之耗……庸俗泄气降痰，发散攻风，再劫真阴，渐渐神愦如寐，尚加昏厥，将何治疗。用复脉汤去姜桂。唐六六案中论：凡中风症，有肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚，当用人参为首，而附子黄芪之类佐之。总览中风全篇，叶天士多用熟地、首乌、当归、阿胶、枸杞、人参、天冬、麦冬、石斛等品，与张景岳之大补元气、滋阴填精治“非风”一脉相承。

4 天士用药，多用温补，习“惯”景岳

张景岳是温补学派的代表人物之一[6]。朱鹏[7]研究了叶天士的温补学特点，发现《临证指南医案》中常用到附子，涉及胸痹、带下、淋浊、痔疮便血、痰饮、口苦、虚劳、经漏、鼻鼽、耳鸣、痹证、不寐证、感冒、中风后遗症等，均以含附子方药治疗，取得比较满意的效果。叶天士治“痢、便血、泄泻、痿、痹、痉，癜、胃痛、诸痛”多用人参、熟地、桂枝、补骨脂、肉苁蓉、鹿角胶等温补之品。徐灵胎批驳叶天士云：“夏季之痢……一遇老年及久痢，即混入阴经治法，并参附、乌梅、五味等。”又如“便血”篇，徐灵胎评：“以上诸案，肠红、痔血俱不能分别，人参、姜桂一概乱投，此老与此症竟茫然无知，误人不少。”又如“泄泻”篇，徐灵胎评：“凡泄泻，无不有痰有湿有寒有风，故肠内不和而生此病，案中一味蛮涩，人参、五味方居其半，无邪而纯虚者，或能有效，如正虽虚尚有留邪者，则永无愈期矣。”徐灵胎认为叶天士用温补药是“习气使然”，或“此老名重，凡延诊者，想必病重而久，故案中补涩之味甚多”。但笔者以为这是叶天士深受张景岳影响之故。张景岳喜用熟地，人称“张熟地”。幺士焕[8]论述了叶天士喜用熟地的用药特色，指出《未刻本叶氏医案》有方千余首，用熟地者就有近200首。张景岳好用柴胡，笔者曾发文论述其运用柴胡的特色[4]。张景岳之后，吴越之地滥用柴胡之流弊十分严重，叶天士提出“柴胡劫肝阴”之说，以致徐灵胎批叶天士矫枉过正，《临证指南医案》竟无一方用柴胡（实际是有用柴胡的，据统计叶氏《临证指南医案》治疟案142例中，用柴胡仅占0.7%），这反映出叶天士深受张景岳学术思想的影响。

5 《景岳全书发挥》为张景岳影响叶天士之佐证

《景岳全书发挥》是叶天士后人根据家中所藏有叶天士批注《景岳全书》，“节录《景岳全书》而全录先生（叶天士）批论”而成，可见这本书不是真正的学术论著。叶天士的批语应该是手写的，叶天士后人应该能鉴定他的笔迹，其后人故意伪造的可能性小。叶天士年轻时非常好学，多次改名换姓去其他名医处“拜师”，如此有专研精神的医家对当时流行的《景岳全书》认真批阅是大概率事件，根据年岁推测该书批语可能是叶天士年轻时所为，当时他自身学术思想尚未成熟，而老年的叶天士拿一本《景岳全书》全面批驳前贤的可能性小，但《景岳全书发挥》可作为叶天士研读张景岳，并深受张景岳思想影响的一条重要佐证。