序贯针刺法治疗周围性面瘫探析*

方丽君 王晨瑶

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

周围性面瘫(PFP)为特发性面神经麻痹的主要临床表现，症状主要为受累侧蹙眉、闭目、露齿、鼓腮无力，口角向对侧歪斜，或伴有病变同侧耳后疼痛或乳突压痛等。针灸治疗本病有明显优势。王晨瑶主任中医师为浙江省中青年临床名中医项目培养对象、硕士生导师，在多年临床实践中形成了诊治本病的独特诊疗思路及方法。笔者在跟师期间有所归纳，记录如下。

1 病因病机

本病可归属于中医学中“口僻”范畴。《黄帝内经》早有提到面瘫为“阴急阳缓”的经筋病变，在《诸病源候论》中亦云：“风邪入足阳明、手太阴之经，遇寒则筋急引颊，故使口僻。”此外，也反映出因受到风邪为主的外邪侵袭，导致面部经络闭阻、筋脉失养。古代医家们认为太阳为目上纲，阳明为目下纲。其中目上纲为上眼睑以上部位的经筋，肌肉组成为眼轮匝肌和额枕肌。目下纲为下眼睑以下部位的经筋，此处主要由鼻肌、口轮匝肌、颧肌、颊肌、提上唇肌、降下唇肌、提口角肌、降口角肌等组成。目上纲经筋的病变会有额纹变浅甚至消失的症状，目下纲经筋受损会有鼻唇沟变浅甚至消失、口角歪斜的症状[1]。人们平时压力过甚、贪凉熬夜导致机体亏乏，易受病毒侵袭，循行面部的经络阻滞不通，肌肉弛缓不收而发面瘫。

2 发病机制

本病发病机制有血流动力学改变、面神经损伤等。杨松柏等[2]认为面瘫的病因主要为以下两种：一是面神经缺血，多由一些内在的疾病如糖尿病引起或因寒冷刺激等外界的原因引发血管痉挛引起；另一原因则可能为I型单纯疱疹病毒侵犯面神经管，引发面部的非特异性炎症，最终导致感觉和运动功能障碍[3]。

3 诊治原则

3.1 立足整体，注重扶正：在治疗本病时，王师认为切不可单纯见“瘫”治“瘫”，若只关注周围性面瘫的病变局部，则病情易迁延，疗效欠佳。在针刺治疗之前，需观舌、脉了解病人的整体状态，以及舌、脉、症之间相符情况，通过针刺补泻、灸法、督脉拔罐等方法注重扶正，调整机体，可有效缩短疗程，并且后遗症发生率也会降低。另外患者对面部的保暖措施是否做好也对疾病疗效及预后有重要的作用，特别嘱咐患者围巾要从脑后沿着双耳到鼻尖全方位保护。

3.2 辨经和辨证相结合：周围性面瘫的发生与手足阳明经、手足少阳经等经络病变相关，《灵枢·经筋》中有记载：“足阳明之筋……上挟口，合于頄，下结于鼻……阳明为目下冈；其支者，从颊结于耳前。”“手阳明之筋……其支者，上颊，结于頄。”“足少阳之筋……循耳后，上额角，交巅上，下走颔，上结于頄。支者，结于目眦为外维。”“手少阳之筋……其支者，上曲牙，循耳前，属目外眦，上乘颔，结于角。”循行于面部的经络及其分支的异常会影响到面部的功能状态。王师认为治疗面瘫时，要注意辨经，准确判断病变所在经络，取循行经络的穴位，如病变在足阳明经，可取足三里、四白、巨髎、地仓、颊车、下关、天枢等，若病变在手阳明大肠经，可取合谷、迎香等。此外，辨经结合辨证有利于疾病的诊治。临床面瘫的分型大致有以下几类：风寒型、风热型、气血不足型、气滞血瘀型、风痰阻络型。风寒型多结合足少阳经的风池和手太阴肺经的列缺，有祛风解表的作用；风热型多配伍手阳明大肠经的曲池和手少阳三焦经的外关，两者共奏疏风散热、解表通络之效；风痰阻络型多加用足阳明胃经的丰隆，可沉降面部浊气、祛痰通络；气血不足型多针刺关元、气海等补益要穴，使气血充沛，可驱邪外出、顾护机体；气滞血瘀型加用足太阴脾经的血海和手阳明大肠经的曲池以活血化瘀、通经活络。

4 序贯针刺法

“序贯针刺法”治疗周围性面瘫基于多年临床经验，即根据此病不同时期的特点，对于及时就诊的患者采取分段式针对性治疗；对于未及时就诊的患者，在序贯针刺法的基础上，重用电针，措施综合，加强刺激。

4.1 及时就诊患者：分述如下。

4.1.1 第一阶段（发病1周内）：此阶段邪气在表，尚未入里，面部取穴宜少，手法宜轻，否则恐会加重水肿，引邪深入。正如《灵枢·九针十二原》中提及：“夫气之在脉也,邪气在上……针太深则邪气反沉、病益。”远道取穴为主，有足三里、三阴交、天枢、合谷、外关等，辨证为虚证患者足三里、合谷可行灸法，“经脉所过，主治所及”，作用在于通过刺激远端的穴位，激发经气，改善血液循环，避免加重面神经水肿。王师指出此阶段病患耳后压痛者，可适当使用激素类、抗病毒、营养神经类药物，重点在于使患者面神经水肿迅速减轻或消失，但要注意的是神经的损伤依然存在，治疗后患者往往诉患侧面部肌肉有跳动或放松的感觉。

4.1.2 第二阶段（发病1～2周）：1周后，一般耳后已无压痛，面部取穴有地仓、迎香、瞳子髎、四白、阳白、颊车、下关、巨髎、翳风、印堂、攒竹、牵正、颧髎、丝竹空等，根据辨证行补泻手法，刺激量递增，虚证继续远道取穴用灸；发病9天时，面部可使用电针，电针接取攒竹（患侧）、印堂和丝竹空（患侧）、瞳子髎（患侧），巨髎（患侧）和翳风（患侧），连续波（疏波2Hz）持续轻刺激，见面部肌肉微微抖动即可；发病12天时，继续面部电针治疗，刺激逐渐加重；发病第14天时，面部的电针强度为患者能接受的最大耐受度。此阶段的特点在于面神经损伤逐步改善，面部专科检查好转，浅感觉有所恢复，患者对针刺疼痛感明显。

4.1.3 第三阶段（发病2～3周）：发病2～3周时，部分患者面瘫症状好转，趋向痊愈，宜加强面部电针治疗，同时注意“倒错”现象的发生。若脉象较沉紧，邪气留滞，还可结合背部督脉走罐，督脉为“阳脉之海”，此举可驱邪外出，温通阳气。此阶段特点在于表邪渐去，面部肌肉活动趋正常，但闭眼、露齿等动作的速度仍较正常慢。

4.1.4 第四阶段（发病3周后）：疾病进展到后期，加强患侧的面部功能锻炼，并加用温针灸、红外线灯照射等疗法。发病3周后，一般情况下，患者面部功能大多已恢复，但仍遗留小肌肉群的功能障碍，多为气血亏虚，此时应防止部分患者出现倒错现象，可在健侧加用迎香、巨髎穴等，左病取右，右病取左，为巨刺法，针刺至经，以期平衡。迎香为手足阳明经的交会穴，巨髎为胃经和阳跷脉的交会穴，多气多血，调和气血，且此二穴均位于面部中央，可协同调节面部的小肌肉群。此外，王师在治疗时强调温针灸足三里、三阴交以调和阴阳，补益正气；面部红外线灯照射，加快血液循环，促进肌肉功能的恢复。若上唇、上鼻梁以及眼眶下缘有微小的肌肉群未痊愈，此时电针选择可采用断续波。断续波时断时续，机体不易产生适应，并且能对人体产生强烈的震颤感，兴奋肌肉作用较其他波形更强[4]，尤其对横纹肌作用明显，多用于治疗痿证、瘫痪，并嘱患者加强面部功能的锻炼。此阶段特点在于疾病趋愈，应加强温通，补益气血，濡养筋脉，巩固疗效。

4.2 未及时就诊患者：未及时就诊的患者，或发病后失治、误治的患者，此类患者面瘫偏向顽固，取穴宜多，手法宜强，电针贯穿治疗全程，采用疏波2Hz进行强刺激，兴奋面神经。此外，应配合多种疗法，如面部行走罐疗法、七星针疗法，走罐疗法可先施行于患侧面部及耳后翳风穴周围，带动面部功能未恢复的肌肉，刺激穴位和经络，激发经气，畅通气血，后对健侧面部间断性施用，调和阴阳。七星针叩刺局部面瘫皮肤，弱刺激，面部微潮红充血为度，可调理身体内在机能，增强患者免疫力，促进面瘫的康复。另外，督脉在周围性面瘫的治疗过程中起着极为重要的作用，因此临床常结合督脉的走罐治疗，并善用督脉药物灸，温通全身之阳，扶正固本，促进疾病的治愈。

5 其他特点

5.1 多种配穴法：在周围性面瘫的针灸取穴方面，体现了多种配穴方法，如按部取穴法和按经取穴法。其中上下配穴法、左右配穴法和前后配穴法属于按部取穴法。“经脉所过，主治所及”，选取面部穴位如地仓、颊车、丝竹空、瞳子髎等穴配合取下部的足三里、三阴交等穴体现了上下配穴法。治疗右侧面瘫时选用同侧的颊车、下关、地仓等穴和左侧的合谷穴治疗体现了左右配穴法。表里经配穴法、本经配穴法和同名经配穴法属于按经取穴法。四白、巨髎、地仓、颊车、下关、足三里、天枢和合谷、迎香同为治疗面瘫所选的阳明经的穴位，同气相求，为同名经配穴法。脾经的三阴交与上述足阳明胃经的腧穴也体现了表里经配穴法。各条经络穴位之间协同治疗，可调理一身的气机，调一身之阴阳，利于面瘫的康复。

5.2 以温为要，重视祛风：周围性面瘫的发生与感受风寒等外邪密切相关，一般面瘫局部代谢减低，血液循环不畅，肤温较低。特别是患者素体亏虚，如夜寐欠安、夜尿频、舌边有明显的齿印、尺脉沉，面瘫程度会较重，病情多迁延。“若针而不灸，非良医也”，灸法可弥补针刺的不足，温热感从肌表传入，功在升阳举陷、祛风除湿、扶正固本等。在治疗期间，结合温针灸和红外线灯面部患侧照射，加强温通，舒达经络，以平为期。

6 验案举隅

患者谭某某，男，28岁，设计师。2021年7月14日初诊。以“右侧口眼歪斜20天”就诊。20天前患者工作劳累后出现右侧额纹消失，右侧闭目不全，口角向左侧歪斜，右侧鼻唇沟消失，右侧蹙眉力量弱，耳后压痛不明显，后耳内出现疼痛，于外院抗感染、抗病毒等治疗后耳内疼痛感缓解。现患者右侧面部仍有歪斜，食物残留口腔。舌黯红、苔白，脉细涩。查体：右侧额纹消失，右侧鼻唇沟消失，右侧蹙眉力量明显比健侧弱，闭眼眼裂0.5mm，鼓腮漏气，口角向左侧歪斜。中医诊断：口僻（气虚血瘀型）。西医诊断：特发性面神经麻痹。初诊：主穴为地仓、迎香、四白、阳白、颊车、下关、巨髎、牵正、翳风、颧髎、丝竹空、攒竹、瞳子髎、合谷、承浆、水沟、印堂，配穴为足三里、三阴交、外关、神庭、百会，行序贯针刺法，局部穴位施以泻法，远道穴位以补法为主。其中印堂、攒竹（患侧）和丝竹空（患侧）、瞳子髎（患侧），巨髎（患侧）和翳风（患侧）使用连续波（疏波2Hz），以患者最大承受度为准，双侧合谷和足三里加灸，红外线灯照射患侧面部，连续刺激30min。并嘱咐患者平时面部颈部保暖，注意休息。1周治疗3次，7次为1疗程。1个疗程结束后：患者右侧鼻唇沟已恢复些许，变浅，右侧蹙眉力量较前增强，但仍稍弱，右侧额纹也较前部分恢复，现可做吹口哨动作，但吃饭仍偶尔卡食，治疗同前。2个疗程后患者额纹恢复，但蹙眉力量仍稍弱，治疗上继续加强电针穴位刺激，提升肌肉收缩。后患者病愈。

按：此患者病程较久，邪气入里，营阴受损，行序贯针刺法，按未及时就诊患者治疗，取穴宜多，手法宜强，电针宜贯穿治疗全程，取穴以阳明经、太阳经、少阳经为主，局部与远道腧穴配用，整体为虚，局部面部有瘀滞，手法补泻结合，《针灸大成》中提及“百病之生，皆有虚实，而补泻行焉”。①方中眼周腧穴中四白所属足阳明胃经之经别“还系目系”，且阳明为目下纲，四白位于目下，主治眼疾，《针灸甲乙经》言“目痛口僻，戾目不明，四白主之”；丝竹空，为手足少阳脉气所发之处，此穴气血空虚，可除寒湿之气、补益气血；攒竹可散风养血通络，与丝竹空相配治疗面瘫效果显著；瞳子髎具肾水特征的寒湿水气于此处汇聚沉降，与丝竹空合用通少阳之经气。针刺以上腧穴共奏驱寒除湿、调理气血、加强眼周代谢之功效。②鼻旁腧穴迎香为大肠经和胃经的交会穴，位于经筋结聚之处，通阳明经气，经脉所过，主治所及，利于面瘫向愈；巨髎为足阳明胃经和阳跷脉的交会穴，可沉降胃浊；《针灸甲乙经》中有载“口不能水浆，▌僻，水沟主之”，水沟，系督脉、手足阳明交会穴。此三穴合用共调阳明之经气。③口周腧穴地仓又称胃维，该穴的气血维系着人体的正常运行，且地仓为阳跷手足阳明之会，阳明气血物质合跷脉阴阳相济之性，利于调和气血及阴阳，气血和，阴阳调，则疾病速愈；承浆为任脉和足阳明胃经的交会穴，与地仓可共通阳明脉的气血经气。④耳周腧穴下关为足阳明、少阳之会，胃经气血分清降浊之所，《针灸甲乙经》云“口僻，颧髎及龈交、下关主之”；牵正为经外奇穴，属于面瘫效穴；翳风属于手少阳三焦经，且为手足少阳之会，各种风邪所致之病可取此穴，《针灸大成》曾对此穴有记载“主耳鸣耳聋、口眼▌斜，脱颔颊肿，口噤不开，不能言”，刺牵正及翳风可直接刺激面神经，均发挥了腧穴的近治作用。

另外，在针灸治疗的过程中，治神的重要性也毋庸置疑，百会、神庭、印堂均属督脉，督脉入络于脑，且脑为元神之府，故针刺上述三穴可醒神、治神。远道取穴中足三里为胃经之合穴，气血充沛，可补中益气、扶正祛邪，三阴交为脾经腧穴，且肝、脾、肾三经在此交汇，两穴合用可调一身之阴阳。部分腧穴结合电针（频率2Hz）持续刺激，其频率2Hz有兴奋神经的作用，从而激发面部神经功能。气血遇温则行，灸法和红外线照射的温热效应可弥补其他疗法的不足，温通气血，温煦经筋，祛风除湿。并且，王师每次嘱患者注意患部保暖，注意休息，从根本出发避免病情加重或复发。