冠心病的“营卫-玄府-气液”病机及临床应用

孙 莹刘 强

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

冠心病是临床常见以动脉粥样硬化为病理实质，以胸骨后或心前区憋闷疼痛为主症的心血管疾病，属中医学“胸痹”范畴。《金匮要略》首载“阳微阴弦”四字概括胸痹心痛的病性特点。本病病在血脉，与营卫气血津液关系密切。“玄府”为气液通行之门户，玄府气液失宣是诸多疾病发生的根本。笔者以“营卫-玄府-气液”理论来阐释胸痹病机并指导临床，实践证实胸痹患者采用通利玄府、复其开阖治法的重要性。

1 从“阳微阴弦”到“营卫-玄府-气液”病机衍生

“阳微阴弦”由医圣张仲景首次提出。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”后世医家对此各有见地，主要有两种：一者从脉位论阴阳，“阳微”言寸脉微，“阴弦”言尺脉弦；再者从病因病机解，“阳微”即本虚，“阴弦”乃标实[1]。“阳微”责之上焦脏腑气血阴阳亏虚，进而导致营卫气血津液转输障碍，演化为痰瘀毒浊有形实邪上乘心脉而为“阴弦”。笔者认为在冠心病慢性演变过程中，营卫气血津液以不同形式参与其中。“有形之体”和“无形之气”呈现状态间更替的本质是《素问·阴阳应象大论》篇所谓“阳化气，阴成形”的过程[2]，以转输通路畅达为必要条件。刘完素将这种转输通路称为“玄府”，将营卫气血津液在玄府中正常运行称为“气液宣通”。由此衍生出“营卫-玄府-气液”病机。

2 “营卫-玄府-气液”病机溯源及阐发

营卫理论最早见于《内经》。《素问·痹论》：“营者……循脉上下贯五脏，络六腑也。卫者……不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹……逆其气则并，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”营卫循行范围外达皮肉腠理，内达脏腑组织。营卫不和是痹证形成的内在条件。胸痹属广义“痹证”范畴。心主血脉，壅遏营气。营卫推动和调控血液在脉道中运行的动力源泉在心。若心气推动无力，营卫不行，血脉壅塞，不通则痛[3]。

“玄府”源于《内经》。刘完素集《内经》“汗孔”“腠理”“气门”“鬼门”的结构功能于一体[4]，将“玄府”内涵从单一的汗孔深化为形态玄冥幽微、无处不在的“玄微府”[5]。《素问玄机原病式》谓玄府“乃气出入升降之道路门户”“气液出行之腠道纹理”。玄府为遍布机体脏腑组织的极微小结构，是气机变化、津液输布、血气灌注和神机运转[6]的基本通路。刘氏重视气液宣通，将百病所生悉归于玄府闭密，“气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也，各随郁结微甚，而察病之轻重”。气液郁结，或为气滞，或为水饮，或为痰浊，或为瘀血，随其程度之不同决定发病之轻重缓急，与冠心病病机符合度较高[7]。

3 冠心病“营卫-玄府-气液”病机的现代认识

现有研究从营卫着手探讨血管舒缩[8]，从“玄府-脉络”微观角度探索冠心病病机[9,10]，认为从血管内皮功能障碍，到血管内皮结构病理性损伤，脂质浸润、血小板聚集堆积，进而导致动脉粥样硬化形成的动态演变过程可从“营卫-玄府-气液”病机解读。脏腑失调、营卫不和是冠脉硬化的始动因素[11]；玄府气液郁结，痰瘀久积成窠囊是病变根本[12]。

4 从“营卫-玄府-气液”立法治以“辛开宣痹”

从“营卫-玄府-气液”立法，尤其重视玄府通利。仲景《金匮》立方俱用辛滑温通以通阳宣痹，首开“辛开宣痹”先河。刘完素开玄府以辛苦寒药，认为“辛热能发散开通郁结，苦能燥湿，寒能盛热，使气宣平”。叶天士提出“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”[13]，每以“辛润苦滑通胸中之阳，开涤浊涎积聚”，药用瓜蒌皮、姜半夏、石菖蒲、桂枝、薤白等发辛开宣痹大旨。《本草汇言》：“盖味辛善散，故能开气。”借其辛香走窜、无处不到之性，引领诸药直达玄府，气行则血行、津行，使得痰、湿、瘀得以运化，顺应玄府“复其开合，贵于通利”的特性。

实践中将辛开宣痹法寓于通补结合中，分期论治。发作期侧重标实，根据气液郁结微甚，每以辛润滑通之品理气、化痰、逐瘀、祛湿，以通为补。郁结微者以自拟消窠散开发郁结，通利玄府，疗效肯定[14,15]。合桂枝汤兼顾营卫，以桂枝之辛温和芍药之柔润，宣补结合，畅通气液。桂枝辛散善行，能宣导诸药同时温心阳、通经脉，善治胸阳不振，心脉瘀阻，常与枳实、薤白等同用，如枳实薤白桂枝汤（《金匮要略》）。郁结甚者多佐用虫类药，正所谓“飞者升，走者降，灵动迅速”，功专“追拔沉混气血之邪”“搜剔络中混处之邪”，辅以地龙、全蝎、蜈蚣等虫类药咸寒软坚散结，通利玄府。缓解期侧重本虚，重在调补脏腑，兼以通利。借鉴叶天士通补之法，每以桂枝汤“辛甘温补，佐以流行脉络”[16]，将调和营卫贯穿始终。

5 验案分析

吴某某，男，49岁。因“胸闷胸痛反复发作1年”于2020年11月8日初诊。冠脉造影示左主干近段动脉硬化，未见狭窄，左前降支弥漫性病变，近中段狭窄50%～60%，右冠粗大，弥漫性动脉粥样硬化，狭窄30%，后降支近段狭窄60%，当时未植入支架。既往有高血压病史，血压控制一般。刻诊：胸闷痛时发，大便常，胃纳一般，夜寐欠安，舌红、苔白腻燥，脉弦滑。辨证为痰瘀郁结，治拟化痰逐瘀，清心解郁。处方：黄连3g，陈皮、佩兰、延胡索、郁金各12g，竹沥半夏、地龙各9g，枳实、制远志各10g，茯神、淡竹茹、丹参、瓜蒌仁、豨莶草、钩藤（后下）各15g，牡蛎（先煎）30g。7剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。后定期门诊随诊，诉胸闷少发，夜寐改善。

2021年6 月16日复诊：诉胸闷未发，但手指稍有麻木，汗出遍身不温。舌红胖、苔白糙，脉弦缓。辨证为营卫不和，治拟调和营卫。处方：桂枝6g，赤芍、郁金、地龙各12g，黄芪、茯苓各20g，红景天、玄参、丹参、枳壳、连翘、豨莶草各15g，鸡血藤30g，竹沥半夏9g。14剂，煎服法同前。服药后复诊诉诸症缓解，继予14剂巩固疗效，规律门诊调方。

按：本案为典型本虚标实之胸痹心痛病。《素问·阴阳应象大论》：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”患者年岁渐长，脏腑渐亏，为发病之本。营卫失调，血脉不和，影响血压；日久致玄府郁结，气液失宣，“阳化气”不足，“阴成形”有余，演化为痰瘀毒浊，渐成动脉粥样硬化，发为本病。发作期以辛开玄府为主，治以黄连温胆汤加丹参、郁金、地龙、牡蛎等，辛苦寒配伍，开玄行滞，共奏化痰逐瘀、清心通脉之效。随汤药同服麝香保心丸或麝香通心滴丸取其轻辛微苦之性芳香开泄，益气通脉。随诊调方半年余，症情平稳。因痰瘀胶结难化，气液流通仍不及未病之时，故缓解期营卫不和之证显现，治疗侧重补虚，继服消窠散的基础上，常用桂枝之辛温加芍药之柔润合取桂枝汤意，调和营卫，同时佐黄芪、红景天、玄参等益气阴之品，体现分期辨证论治的重要性。